B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG MINH KHOA

THựC TRạNG KIểM SOáT GLUCOSE MáU
Và MộT Số YếU Tố NGUY CƠ ở BệNH NHÂN
CAO TUổI
ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2 ĐIềU TRị NGOạI TRú
TạI BệNH VIệN XANH PÔN

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II


HÀ NỘI - 2017


B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG MINH KHOA

THựC TRạNG KIểM SOáT GLUCOSE MáU
Và MộT Số YếU Tố NGUY CƠ ở BệNH NHÂN
CAO TUổI
ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2 ĐIềU TRị NGOạI TRú
TạI BệNH VIệN XANH PÔN
Chuyờn ngnh: Lóo khoa
Mó s: CK. 62 72 20 30
LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:

: International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo đường thế giới)
IDL
: Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate density lipoprotein)
LDL-C
: Low density lipoprotein cholesterol
(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp)
MLCT
: Mức lọc cầu thận
NCEP/ATPIII : National Cholesterol Education Program-Adult Treatenzymt Panel
(Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol tại Mỹ phiên
bản III, điều trị cho người trưởng thành)
RLLP
: Rối loạn chuyển hóa lipid máu
TG
: Triglycerid
THA
: Tăng huyết áp
UCMC
: Ức chế men chuyển dạng Angiotensinogen
UKPDS
: United Kingdom Prospective Diabetes Study
(Nghiên cứu tiền cứu về ĐTĐ Anh Quốc)
VLDL-C
: Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)
WHO
: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
XN
: Xét nghiệm



1.4.4. Thời gian mắc bệnh 29
1.4.5. Các bệnh lý kèm theo 29
1.4.6. Chế độ ăn và tập luyện 29
1.4.7. Điều trị thuốc thường xuyên 30
1.4.8. Theo dõi glucose máu mao mạch tại nhà 30
1.6. Tình hình nghiên cứu về kiểm soát GM và các yếu tố nguy cơ 30
1.6.1. Trên thế giới 30
1.6.2. Tại Việt Nam 31

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34
2.1.1. Nguồn bệnh nhân 34
2.1.2. Thời gian nghiên cứu 34
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn 34
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 35
2.2.2. Cỡ mẫu 35
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 35
2.2.4. Các bước tiến hành 36
2.2.5. Chỉ số, biến số nghiên cứu 36
2.2.6. Mô tả cách thức nghiên cứu 37
2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 41
2.4. Đạo đức nghiên cứu 41


CHƯƠNG 4 83
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 83
4.1. Tuổi và giới của nhóm nghiên cứu 83



DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1. CÁC LOẠI INSULIN 19
BẢNG 1.2. MỤC TIÊU KIỂM SOÁT CÁC CHỈ SỐ CỦA BN
ĐTĐ TYP 2 23
CỦA HỘI NỘI TIẾT - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VIỆT NAM 2013
[32] 23
BẢNG 1.3. MỤC TIÊU KIỂM SOÁT LIPID MÁU Ở BN ĐTĐ
TYP 2 THEO ADA 2014 [17]. 26
NĂM 2010, PHẠM THỊ HỒNG HOA NGHIÊN CỨU KẾT
QUẢ KIỂM SOÁT MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG, BIẾN CHỨNG Ở BN ĐTĐ TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ SAU 3 NĂM ĐIỀU TRỊ CHO THẤY: KIỂM SOÁT
GLUCOSE MÁU ĐẠT MỨC TỐT TĂNG TỪ 13,1% LÊN
34,3%, MỨC CHẤP NHẬN TĂNG TỪ 9,4% LÊN 20,7%,
MỨC KÉM GIẢM TỪ 77,6% XUỐNG 45,7%, NỒNG ĐỘ
HBA1C ĐẠT MỨC TỐT TĂNG TỪ 28,6% LÊN 56,5%, MỨC
CHẤP NHẬN TĂNG TỪ 23,3% LÊN 24,6%, MỨC KÉM
GIẢM TỪ 48,2% XUỐNG 18,8% [43]. 32
NĂM 2010, NGUYỄN THỊ THÚY HẰNG NGHIÊN CỨU
RLLP VÀ TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT GM LÚC ĐÓI Ở BN
ĐTĐ TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN XANH
PÔN. KIỂM SOÁT GM LÚC ĐÓI ĐẠT MỨC TỐT 18,5%,
MỨC CHẤP NHẬN 17,0% VÀ MỨC KÉM LÀ 64,5%, HBA1C


ĐẠT MỨC TỐT 15,5%, MỨC CHẤP NHẬN LÀ 18,5% VÀ
MỨC KÉM LÀ 66,0% [44]. 32
BẢNG 2.1. ĐÁNH GIÁ BMI THEO TIÊU CHUẨN PHÂN

bàn chân biến chứng của bệnh ĐTĐ [6]. Ngân sách chi phí cho việc điều trị
bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng rõ rệt.
Theo UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) đã kết luận
kiểm soát GM chặt chẽ trên BN ĐTĐ typ 2 bằng kết hợp nhiều phương pháp


2
làm giảm tỷ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới 60-70% [7]. Nhiều nghiên cứu
đã chỉ ra rằng BN ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽ giảm đáng kể các biến chứng
và tỷ lệ tử vong [4],[6],[8], [9]. Một số nước trên thế giới đã quản lý BN ĐTĐ
theo mô hình Hội BN ĐTĐ, Câu lạc bộ BN ĐTĐ, Phòng giáo dục tư vấn,
giáo dục BN ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng. Các hình thức này đạt kết quả tốt,
phát hiện sớm bệnh ĐTĐ, giảm thiểu được các biến chứng, nâng cao chất lượng
cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị [10].
Đối với BN ĐTĐ cao tuổi, do những thay đổi đặc biệt về sinh lý và bệnh
lý của người cao tuổi, ngoài bệnh ĐTĐ còn có thể mắc thêm nhiều bệnh khác.
Thực tế, ở BN ĐTĐ cao tuổi tỷ lệ sa sút trí tuệ tăng cao hơn so với BN không
mắc ĐTĐ [11]. Các yếu tố đó ảnh hưởng đến kiểm soát GM và các yếu tố
nguy cơ, do vậy kiểm soát GM khó khăn hơn.
Vì vậy, vấn đề được đặt ra làm thế nào nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng
và tử vong ở BN ĐTĐ. Việc quản lý BN ĐTĐ là rất quan trọng, bao gồm:
kiểm soát chặt GM, HbA1c và một số yếu tố nguy cơ, đặc biệt là THA và
RLLP [9].
Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện cấp I của Thủ đô Hà Nội,
hiện đang quản lý hơn 3000 BN ĐTĐ typ 2, trong đó BN cao tuổi chiếm trên
70%. Để tăng cường hơn nữa hiệu quả trong công tác điều trị ĐTĐ và hạn chế
các biến chứng của bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2
mục tiêu:
1. Nhận xét tình hình kiểm soát glucose máu và một số yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại

thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết. Theo
Trần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường tỷ lệ ĐTĐ người > 15 tuổi tại Hà Nội
năm 2002 là 2,42% [12]. Điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ của Tạ Văn Bình
Bệnh viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà


4
Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30-64 tuổi, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4%,
rối loạn dung nạp glucose là 5,1%. Điều tra năm 2002-2003 cho thấy tỷ lệ
ĐTĐ chung cả nước là 2,7%. Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở vùng cao chiếm 2,1%, trung
du là 2,2%, vùng đồng bằng ven biển là 2,7%, khu đô thị và khu công nghiệp
là 4.4% [14]. Năm 2010 ở nhóm tuổi 20-79, có 1,646,600 người mắc ĐTĐ
trên toàn quốc, trong đó nhóm tuổi 60-79 có 707,000 người [13]

Theo kết quả điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ năm 2012 do Bệnh viện Nội
tiết Trung ương tiến hành, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng
thành là 5.42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng lên tới 63.6%.
Kết quả từ một nghiên cứu quan sát cắt ngang về sự kiểm soát bệnh ĐTĐ ở BN
được tiến hành năm 2010 tại TPHCM cũng cho thấy, cứ 10 BN bệnh nhân được
chẩn đoán mắc bệnh thì có 6 người đã có biến chứng ĐTĐ [14].
1.1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh ĐTĐ typ 2
Tình trạng kháng Insulin có thể được thấy ở hầu hết các BN ĐTĐ typ 2
và tăng GM xảy ra khi khả năng bài xuất Insulin của các tế bào beta của tụy


5
không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Tình trạng kháng Insulin được
cho là vẫn tương đối ổn định ở những người trưởng thành không có tình trạng
tăng cân [15].
Thiếu hụt Insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng Insulin

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmo/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ
sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống.
- Có các triệu chứng của ĐTĐ (Lâm sàng); mức glucose huyết tương ở
thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmo/l (200mg/dl).
Những điểm cần lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào GM lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp
tăng GM bằng đường uống, thì phải làm 2 lần vào 2 ngày khác nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán ĐTĐ nhưng lại có GM lúc đói
bình thường. Trong những trường hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩn đoán
bằng phương pháp nào.
 Chẩn đoán sớm ĐTĐ type 2: Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc
bệnh ĐTĐ type 2: Tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau:
- BMI ≥ 23.
- Huyết áp > 130/85 mmHg
- Trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ ở thế hệ cận kề (Bố, mẹ, anh,
chị, em ruột, con ruột)
- Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền ĐTĐ (suy
giảm dung nạp GM lúc đói, rối loạn dung nạp glucose).
- Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to - nặng >
3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu).
 Chẩn đoán tiền ĐTĐ:
- Rối loạn dung nạp glucose (IFG), nếu mức GM lúc đói (Sau ăn 8 giờ)
từ 6,1 mmo/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmo/l (125 mg/dl) và lượng GM ở thời
điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng GM < 7,8 mmo/l (< 140 mg/dl).


7
1.1.5. Phân loại bệnh [18]
1.1.5.1. Đái tháo đường typ 1
Phá hủy tế bào β tụy, thiếu hoàn toàn insulin gặp trẻ em, 10% người lớn

hụt Insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, tăng
ly giải lipid tăng tổng hợp các thể ceton gây toan ceton. Hậu quả cuối cùng
dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước điện giải, toan
chuyển hóa.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: là do tình trạng GM tăng rất cao, mất
nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất
nước. Khi áp lực thẩm thấu > 320-340 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi các
Neron hệ thần kinh trung ương gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê.


8

 Hạ glucose máu
Hạ GM là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở BN
ĐTĐ, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời dẫn đến tử vong nhanh chóng.
Ở BN cao tuổi và có bệnh tim mạch từ trước, biến chứng này góp phần làm
tăng tỷ lệ tử vong. Các BN ĐTĐ thường có hạ GM nhiều lần do ngưỡng của
hạ GM cũng thấp hơn do cơ chế hormone điều hòa ngược [6].
BN ĐTĐ nhiều năm thì hệ thống hormone điều hòa GM và các triệu
chứng báo động của hệ thống thần kinh tự động giảm đi. Đây là nguyên nhân
để các triệu chứng thần kinh do thiếu glucose ở mô trở thành triệu chứng biểu
hiện lâm sàng đầu tiên. Một vài thuốc cũng có khả năng gây hạ GM hoặc làm
mờ đi các triệu chứng sớm của hạ GM.
Hạ GM khi GM < 70 mg/dl (3,9 mmol/l) [6].
Các yếu tố nguy cơ làm hạ glucose máu ở bệnh nhân cao tuổi đái tháo
đường typ 2 .
- Dùng thuốc quá liều
- Kiểm soát GM quá chặt chẽ
- Bệnh lý thần kinh tự động
- Hạ GM không nhận biết được

+ Bệnh võng mạc tiền tăng sinh: giãn tĩnh mạch, xuất tiết bông, thiếu
máu võng mạc chu biên, biến đổi vi mạch vùng hậu cực, xuất huyết rộng
trong võng mạc.
+ Bệnh võng mạc tăng sinh: do tăng sinh các mao mạch, tổ chức xơ tại
võng mạc gây tắc các mạch máu nhỏ gây thiếu ôxy tại võng mạc, kích thích
phát triển các tân mạch trước võng mạc, các tân mạch trước điểm vàng, gây
xuất tiết trong dịch kính, bong võng mạc co kéo, hậu quả cuối cùng là mù.
- Điều trị laser từng vùng hoặc toàn bộ võng mạc càng sớm càng tốt đặc
biệt khi soi đáy mắt có tân mạch, vi phình mạch, xuất huyết, phù dát.
b. Đục thủy tinh thể:


10
- Cơ chế: tăng glucose dẫn đến tăng tạo sorbitol thay đổi tính thẩm thấu
thủy tinh thể, xơ hóa thủy tinh thể gây đục thủy tinh thể.
- Có 2 thể:
+ Thể dưới vỏ: tiến triển nhanh cả 2 mắt, tạo hình ảnh bông tuyết dưới
vỏ thủy tinh thể.
+ Thể lão hóa: thường gặp ở người lớn, ở nhân thủy tinh thể.
c. Glaucoma: xảy ra ở 6% bệnh nhân ĐTĐ, thường là glaucoma góc mở,
góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt.
Biến chứng thận do ĐTĐ:
- Bệnh cầu thận ĐTĐ:
+ Có 2 dạng: xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cả hai
+ Cơ chế dày màng đáy mao mạch cầu thận và lắng đọng glycoprotein ở
trung mạc
+ Tổn thương thận sẽ nặng lên khi có các bệnh phối hợp như NKTN tái
phát, viêm thận kẽ…
+ Tiến triển qua các giai đoạn: giai đoạn đầu im lặng, tăng MLCT
- Albumin niệu vi thế 30-300mg/ng

sorbitol tại các dây thần kinh, giảm myoinosytol là năng lượng chính của sợi
dây thần kinh, thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh
a.Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: hay gặp nhất
- Có tính chất đối xứng, thường bị ở chi dưới
- RL cảm giác: dị cảm, kiến bò, tê bì, tăng cảm giác và đau, đau thường
ở sâu, rất dữ dội và tăng về đêm nhưng thường chỉ kéo dài vài tháng tới vài
năm rồi tự khỏi. Giai đoạn sau mất cảm giác
- Giảm phân xạ gân xương chi dưới
- Teo cơ, rối loạn vận động.


12
- Thiểu dưỡng và loét da gây bàn chân charcot.
b. Bệnh lý đơn dây thần kinh:
- Viêm một dây thần kinh: liệt hoặc yếu xảy ra đột ngột tại vùng chi
phối bởi một dây thần kinh, liệt có hồi phục sau 6-8 tuần.
- Teo cơ do ĐTĐ: đau và yếu các cơ đùi 2 bên, tiếp theo là gầy sút và
teo cơ. Tiên lượng thường tốt phục hồi sau vài tháng trường hợp nặng gây suy
kiệt chỉ hồi phục một phần
c. Bệnh thần kinh tự chủ:
- Tim mạch: rối loạn nhịp tim, mạch nhanh liên tục, hạ HA tư thế,
NMCT không triệu chứng
- Tiêu hóa: ỉa lỏng, táo bón, buồn nôn, đầy bụng
- Tiết niệu - sinh dục: đờ bang quang, bất lực ở nam giới
- Da: rối loạn bài tiết mồ hôi gây khô da, teo da
- Mắt: rối loạn điều tiết đồng tử
 Biến chứng xương và khớp:
- Bàn tay người ĐTĐ trẻ tuổi:
+ Tay cứng dần do co kéo da ở phía trên khớp
+ Thường gặp ở ĐTĐ typ 1 sau khi bị bệnh khoảng 5-6 năm

gây rụng răng.
- Phổi: lao phổi hay gặp nhất, viêm phổi, áp xe phổi.
- Tiết niệu, sinh dục: nặng khi phối hợp biến chứng thần kinh thực vật bàng quang.
+ Viêm bang quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến


14
+ Viêm đài bể thận cấp -> mạn -> suy thận.
+ Đái buốt, đáu dắt, ngứa bộ phận sinh dục ngoài.
1.1.7. Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 [1],[3],[16],[19]
1.1.7.1. Mục đích điều trị
- Giảm các tri`ệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát GM.
- Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân đối với ĐTĐ typ 2 béo phì).
- Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính.
- Giúp BN có cuộc sống gần như người bình thường.
1.1.7.2. Nguyên tắc
- Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập
thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống [17].
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị
bệnh đái tháo đường.
- Phải phối hợp điều trị hạ GM, điều chỉnh các RLLP, duy trì số đo
huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu...
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính,
bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...).
1.1.7.3. Điều trị bằng chế độ ăn
Chế độ ăn là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ. Không thể điều trị
bệnh ĐTĐ typ 2 có hiệu quả nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cung
cấp đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm bảo cho cân nặng ổn
định, phù hợp. Chế độ ăn còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạch
như: THA, RLLP và béo phì. Khi áp dụng chế độ ăn cần phù hợp với từng BN

+ Thế hệ 1: Tolbutamid, Chlorpropamid… Thuốc có độc tính cao với
thận nên hiện nay không còn sử dụng trên lâm sàng.