BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

ĐÀO THỊ MAI ANH

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG 2018

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY
Khóa Học 2013-2019
Giáo viên hướng dẫn: 1. PGS.TS Bùi Văn Chức
2. THs.BS Nguyễn Thị Ngọc Yến

Hải Phòng, tháng 5 năm 2019


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của riêng tôi. Những số liệu trong
nghiên cứu là trung thực, thu thập từ khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trẻ Em Hải
Phòng một cách khoa học và chính xác.
Kết quả thu thập trong nghiên cứu chưa từng được công bố trên bất kì
một tạp chí hay công trình nghiên cứu nào. Các tài liệu trích dẫn đều là các tài
liệu đã được công nhận



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa cao theo tuổi
Bảng 1.2. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa thấp theo tuổi.
Bảng 1.3 Phân loại CMTHC do loét dạ dày tá tràng qua nội soi của Forrest
(1991)
Bảng 1.4 Phân loại kích thước Tĩnh mạch thực quản qua nội soi.
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân XHTH theo tuổi, giới và địa dư
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử mắc bệnh và địa dư
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ mất máu và lí do vào viện
Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.5: Triệu trứng thực thể.
Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng theo triệu chứng của bệnh
và thời gian vào viện.
Bảng 3.7: Các chỉ số đông máu cơ bản lúc vào viện
Bảng 3.8: Kết quả nội soi
Bảng 3.9: Tỷ lệ Sắt huyết thanh giảm
Bảng 3.10: Các phương pháp điều trị
Bảng 3.11. Kết quả điều trị


3

DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo mức độ mất máu và tuổi
Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân theo mức độ mất máu và giới
Hình 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ mất máu và địa dư .
Hình 3.4: Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori qua clotest.
Hình 3.5: Tỷ lệ chẩn đoán xác định xuất huyết tiêu hóa
Hình 3.6: Số ngày điều trị


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH): là một cấp cứu thường gặp trong thực hành
lâm sàng, có tỷ lệ mắc cao và gây biến chứng cho mọi lứa tuổi. Trong thực


3

hành nhi khoa, xuất huyết tiêu hóa cũng là một cấp cứu thường gặp với biểu
hiện như nôn ra máu, đại tiện phân máu [1], [2].
Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu chảy từ lòng mạch vào ống tiêu
hóa (từ thực quản đến ống hậu môn) [19]. Xuất huyết tiêu hóa có thể xảy ra
tại bất kỳ vị trí nào của ống tiêu hóa và việc xác định vị trí chảy máu chính
xác không phải lúc nào cũng dễ dàng với bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là xuất
huyết tiêu hóa thấp. Trẻ nhỏ có thể đến khám với các biểu hiện nhẹ, ít ảnh
hưởng đến toàn thân, khoảng 80% có khả năng tự giới hạn chảy máu tiêu hóa,
tuy vậy có những trẻ đến với các triệu chứng nặng nề yêu cầu hồi sức tích cực
ngay lập tức. Theo Đỗ Văn Niệm, tỷ lệ tử vong do XHTH cao vào khoa cấp
cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 là 5,7%, trong đó nguyên nhân hàng đầu là bệnh
lý dạ dày tá tràng [10]. Trong những năm gần đây, các tiến bộ kỹ thuật trong
chẩn đoán XHTH được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng, đặc biệt là nội soi.
Nội soi đường tiêu hóa giúp cho việc chẩn đoán xác định nguyên nhân, vị trí,
điều trị đặc hiệu cho từng bệnh cảnh, không ngừng được cải thiện, góp phần
to lớn vào việc nâng cao chất lượng điều trị và giảm các biến chứng. Ở Việt
Nam hiện nay, việc chẩn đoán XHTH chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng
và hình ảnh nội soi. Tuy vậy, đối với các trường hợp bệnh nặng hoặc nhỏ tuổi,
việc chẩn đoán không dễ dàng. Tỷ lệ trẻ XHTH ngày càng tăng qua các năm.
Theo Nguyễn Thị Việt Hà, từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015 (6

trung tâm hồi sức tích cực (ICU), số trẻ bị XHTH chiếm 6 - 20% tổng số bệnh
nhi tại đây và tỷ lệ mắc XHTH thấp không được ghi nhận đầy đủ. Một cuộc
điều tra dịch tễ học về XHTH ở trẻ nhập viện ở Hoa Kỳ cho biết có 23.383 trẻ
với chẩn đoán XHTH, chiếm 0,5% số trẻ em nhập viện. Trong đó, tỷ lệ nam
nhiều hơn ( 54,2%) so với nữ (45,8%) và nhiều hơn ở trẻ ≥11 tuổi, cao nhất là
11-15 tuổi (84,2/100.000) và trẻ dưới 1 tuổi có tỷ lệ thấp nhất (24,4/100.000).
Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất của XHTH được quy cho là có máu trong phân
(17,6/10.000) sau đó là nôn ra máu (11,2/10.000). Tỷ lệ tử vong cao nhất có
liên quan đến XHTH được ghi nhận trong trường hợp có thủng ruột (8,7%) và
thủng thực quản (8,4%). Một báo cáo gần đây đã sử dụng mã ICD-9-CM cho
XHTH để trích dẫn số liệu từ cơ sở dữ liệu lớn của Hoa kỳ, trong khoảng thời
gian 2006 - 2011, tổng số là 437.283 lượt truy cập ED đã được mã hóa cho
XHTH, lớn nhất ở bệnh nhân 15 - 19 tuổi (39,3%), thứ hai ở trẻ dưới 5 tuổi
(38,2%) [25].
Bằng cách sử dụng hệ thống cơ sở dữ liệu nội soi về nhi khoa kết hợp với
phương pháp nghiên cứu về các kết quả lâm sàng, Bancroft và cộng sự đã xác
định được nôn ra máu chỉ chiếm khoảng 5% (327 trong số 6.337) bệnh nhân
có các chỉ định cho nội soi dạ dày tá tràng (DDTT) ở trẻ em [22]. Ở trẻ em
nhập viện tại các khoa điều trị tích cực, xuất huyết tiêu hóa cao phổ biến hơn,
có tỷ lệ mắc bệnh từ 6 - 25% [4],[14]. Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân nặng
này, XHTHC đe dọa đến tính mạng xảy ra chỉ khoảng 0,4% ở trẻ em [4], [27].


3

Tỷ lệ XHTHC ở trẻ em không được thống kê đầy đủ, có thể chiếm tới
20% tất cả các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa ở trẻ em. Hầu hết, các
nghiên cứu được thực hiện trên trẻ bị bệnh nặng ở ICU. Trong một số nghiên
cứu đã được thực hiện, XHTHC được thấy ở 63/984 (6,4%) trẻ chăm sóc tích
cực tại ICU. Các yêú tố nguy cơ độc lập của XHTH bao gồm trẻ có thang

nguyên nhân hàng đầu được nhắc đến là do polyp đại tràng, sau đó là viêm
đại trực tràng.
1.2. Định nghĩa và phân loại xuất huyết tiêu hóa:
1.2.1. Định nghĩa:
Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu chảy từ lòng mạch vào
ống tiêu hóa, biểu hiện dưới 2 dạng là nôn máu và đi ngoài phân đen hoặc
máu đỏ tươi [19].
1.2.2. Phân loại:
Xuất huyết tiêu hóa được chia làm 2 nhóm là xuất huyết tiêu hóa trên và
xuất huyết tiêu hóa dưới. Nếu tổn thương ở phía trên góc Treitz được coi là
xuất huyết tiêu hóa trên, tổn tương phía dưới góc Tretiz là xuất huyết tiêu hóa
dưới [27].
1.3. Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh
1.3.1. Nguyên nhân phổ biến gây XHTHC ở trẻ:
Thay đổi theo tuổi và khu vực địa lý. Ở các nước phương Tây, nguyên
nhân phổ biến của XHTHC là viêm loét DDTT, viêm thực quản và giãn tĩnh
mạch thực quản. Ngược lại ở Ấn Độ và một số nơi khác thì giãn tĩnh mạch
thực quản lại là chủ yếu. Chính những sự khác biệt này đã dẫn đến việc chỉ
định nội soi ở các vùng là khác nhau và khuynh hướng chẩn đoán cũng khác
nhau. XHTHC kèm theo các bất thường về mạch máu (hội chứng Ehlers Danlos, xuất huyết do giãn các mao mạch có tính di truyền) và các bệnh lý về
đông máu bẩm sinh hay mắc phải có thể gây ra chảy máu bất cứ lúc nào.


3

Bảng 1.1: Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa cao theo tuổi [16]
Sơ sinh

Trẻ em


+ Loét và viêm dạ dày nhiều khả năng xảy ra ở những trẻ bệnh nặng hoặc
những trẻ có sử dụng NSAIDs và thường có kèm theo nôn nhiều lần.
+ Viêm thực quản thường gặp ở trẻ có trào ngược dạ dày thực quản, nôn
nhiều lần hoặc uống phải hóa chất.
+ Xuất huyết do dãn tĩnh mạch có tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ALTMC) gặp ở
trẻ huyết khối tĩnh mạch cửa hay xơ gan.
+ Dị vật ở thực quản hay đường tiêu hóa nghĩ đến khi hỏi bệnh sử chú ý tới
có một sự tắc nghẽn nào đó, thậm chí tắc nghẽn đó là nhất thời hay vài ngày,
vài tuần trước khi có chảy máu.
+ Các nguyên nhân không thường gặp bao gồm u máu, Dieulafoy’s lestions
(tổn thương ở đoạn cuối tiểu động mạch), dò động mạch chủ - thực quản, xuất
huyết do dãn các mao mạch có tính di truyền (hội chứng Osler - Weber Rendu), hội chứng Kasabach - Merritt, nang ruột đôi, nhiễm kí sinh trùng,
viêm mạch máu, polyp dạ dày, bệnh tế bào mast hệ thống. Helicobacter


3

pylori (HP) cũng được xem như là nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa ở trẻ
mắc Hemophilia [26].
Tại Việt Nam, nguyên nhân hàng đầu gây XHTHC ở trẻ em là bệnh lý
DDTT và căn nguyên phải nói tới chính là vi khuẩn Helicobacter pylori [1],
[4], [12], [14]. Năm 1983 Marshall và Warren đã phân lập và xác định thành
công vi khuẩn Helicobacter pylori.
Hình thái: HP là vi khuẩn hình xoắn, Gram âm, có hai kháng nguyên
chính: Kháng nguyên lông và kháng nguyên thân. Với 2 loại độc tố là độc tố
gây loét tá tràng (60%), độc tố gây tăng tiết dịch vị (40%).
Miễn dịch - Miễn dịch tại chỗ: Bạch cầu trung tính và lympho giải
phóng ra các interleukin và các gốc tự do oxy hóa nhằm tấn công vi khuẩn,
song phản ứng viêm tại chỗ này không có khả năng thanh toán HP. Đáp ứng
miễn dịch dịch thể: Kháng thể IgG, IgA và IgM. Các kháng thể này giảm một

thương các tĩnh mạch ở vùng vách mũi giữa. Cần thiết phải nội soi để đánh
giá đầy đủ tổn thương vùng mũi họng, thanh quản, hay đường hô hấp [12],
[14], [20], [26].
1.3.2. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa thấp ở trẻ em
Tương tự như xuất huyết tiêu hóa cao, xuất huyết tiêu hóa thấp cũng có
những thay đổi khác nhau giữa các nhóm tuổi.
Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa thấp được thể hiện qua bảng sau:


3

Bảng 1.2: Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa thấp theo tuổi [16].
Sơ sinh
Viêm ruột nhiễm trùng

Trẻ em
Viêm ruột nhiễm trùng

Dị ứng sữa

Nứt hậu môn

Lồng ruột

Polype đại tràng

Nứt hậu môn

Lồng ruột


nước phát triển gồm Shigella (chiếm 60% đại tiện phân máu) ngoài ra còn có
Salmonella và E.coli.


3

+ Lồng ruột: thường xảy ra đối với các trẻ từ 6-9 tháng, hay gặp ở trẻ bụ
bẫm, trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, mắc bệnh cao hơn vào mùa xuân và mùa
thu.
+ Chảy máu túi thừa Meckel: 60% xuất huyết túi thừa Meckel gặp ở trẻ nhỏ
hơn 2 tuổi và hay gặp ở trẻ trai. Ngoài ra người ta còn thấy loét ở ruột non,
dạ dày, túi thừa Meckel có thể gây lồng ruột, xoắn ruột hoặc tắc ruột.
+ U máu, vết nứt hậu môn, nứt hậu môn cũng là nguyên nhân thường gặp
đối với xuất huyết tiêu hóa.
+ Trĩ nội: ngày nay việc tập luyện thể dục thể thao bị xem nhẹ cùng với vấn
đề táo bón làm tăng tỉ lệ trĩ ngay cả đối với trẻ nhỏ.
+ Viêm hồi tràng từng vùng hay hội chứng Crohn: hiếm gặp ở trẻ nhỏ, có
thể gặp đối với các trẻ từ 10 tuổi trở lên (do phát hiện muộn) bất kỳ vùng
nào cũng có thể bị viêm kể cả đại tràng và manh tràng. Tiến triển kéo dài có
thể dẫn đến bệnh cảnh áp-xe thành ruột, lỗ dò quanh hậu môn, bán tắc và
tắc ruột.
+ Polype ruột: Bệnh mang tính chất gia đình, thường gặp ở trẻ lớn, ít khi ở
trẻ nhỏ và trẻ còn bú. Rất nhiều polyp có cuống hoặc đang hình thành
(cuống là trực mạch máu nuôi dưỡng) rải rác khắp đại tràng và dầy đặc ở
bề mặt trực tràng. Biểu hiện chính là hay đau bụng, đại tiện ra máu đã phần
nào sẫm màu, thiếu máu; thăm trực tràng thấy rất nhiều polyp có cuống
trong lòng trực tràng, chụp cản quang khung đại tràng có đối quang hơi sẽ
thấy rõ các polyp trong khung đại tràng. Trẻ càng lớn, tiềm năng ung thư
hóa càng cao.
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

và hồi sức nếu cần. Ghi nhận các triệu chứng mệt mỏi, chóng mặt, xanh xao,
hồi hộp, chân tay lạnh....


3

Nôn máu, ỉa phân đen hay ỉa máu đỏ tươi, hỏi và ước lượng số lượng
máu mất, trong thời gian bao lâu, máu lẫn trong phân hay ngoài phân, tính
chất phân đi kèm.
Nôn nhiều trước nôn máu, nôn hay ỉa phân đen xuất hiện trước giúp định
hướng nguyên nhân.
Các triệu chứng thuộc đường tiêu hóa đi kèm như thường xuyên ợ hơi, ợ
chua, đau bụng, mót rặn, khó nuốt, tiêu chảy,... Ở trẻ nhũ nhi thường biểu hiện
bú kém, dễ kích thích.
Các triệu chứng đi kèm như sốt cao, gầy sút cân, nước tiểu...
Thăm khám lâm sàng: Xác định tình trạng huyết động, dấu hiệu thiếu
máu nặng: tri giác, mạch, huyết áp, màu sắc da và thời gian phục hồi mao
mạch.
Khám tai mũi họng loại trừ xuất huyết vùng mũi họng.
Da: xanh xao, vàng, xuất huyết dưới da và niêm mạc, bất thường mạch
máu, phát ban.
Khám bụng: khám phát hiện khối lồng ruột, xoắn ruột, khối u bất thường
vùng bụng, phản ứng thành bụng, các bệnh lý gan mật (gan to, lách to, tuần
hoàn bàng hệ, cổ chướng)
Vùng hậu môn: nứt kẽ hậu môn, trĩ ngoại, trĩ nội, hay các tổn thương
mạch máu.
Thăm hậu môn trực tràng: có máu đỏ tươi hay máu đen theo găng, polyp
hậu môn, bệnh nhân có thể đau nhiều khi thăm khám, tiếng kêu Douglas [25].
Cận lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu, chức năng đông máu, chức
năng gan, BUN (blood urea nitrogen) và creatinine. Với bệnh nhân có mất

những bệnh nhân huyết động không ổn định cần xử trí huyết động trước khi
nội soi. Nội soi thường điều trị thành công các trường hợp vẫn đang chảy
máu. Nội soi cầm máu cho XHTHC khi xuất huyết cấp và nặng, xuất huyết


3

nhẹ nhưng dài, hay tái phát mà không giải thích được. Đối với XHTHT, chỉ
định nội soi đặt ra trong các trường hợp đại tiện phân máu kéo dài, cầm máu
trong tổn thương đại tràng chảy máu, chống chỉ định trong tình trạng bệnh
nhân nặng không chịu được gây mê và cuộc soi: suy hô hấp, tình trạng nhiễm
trùng, đang có sốt, mới mổ đại tràng, viêm phúc mạc, viêm đại tràng nặng.
Phẫu thuật hoặc chụp mạch không thực hiện phổ biến trừ trường hợp
nội soi thất bại hoặc có bất thường về giải phẫu cần phẫu thuật hoặc bệnh
nhân không ổn định dù đã thực hiện các biện pháp hồi sức [17], [26].
Bảng 1.3 Phân loại CMTHC do loét dạ dày tá tràng qua nội soi của
Forrest (1991) [17]
Độ
A
I

II

Tình trạng chảy máu
Đang chảy máu

Tiêu chuẩn nội soi
Chảy máu ở mạch thành tia
Chảy máu rỉ rả không phun thành


Đáy ổ loét có cục máu đông nhưng

Đánh giá : IA: Nguy cơ chảy máu tái phát 80%.
IB ,IIA,IIB: Nguy cơ chảy máu tái phát 40%.
IIC,III: Nguy cơ chảy máu tái phát rất thấp.

Bảng 1.3 Phân loại kích thước Tĩnh mạch thực quản qua nội soi.[17]
Độ 1
Độ 2

Tĩnh mạch có kích thước nhỏ, mất khi bơm căng.
Tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm 1/3 lòng thực quản.

1.5. Mức độ mất máu
Dựa vào bảng sau [10], [12]:
Bảng 1.5: Phân loại mức độ mất máu
Nhẹ
M, HA, thở bình

Vừa
M tăng15 - 20%

thường


3T/L

HC 2 - 3T/L

HC 30%

Hb >110g/l

Hb 70 - 110g/l

Hb
- Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản:
+ Octreotide: Sandostatine tổng hợp có tác dụng làm giảm áp lực tĩnh mạch
cửa, co mạch nội tạng nên làm giảm xuất huyết liều 1-2 µg/kg tiêm tĩnh mạch
chậm sau đó 1µg/kg/ giờ, 0,25 µg/kg/giờ.
+ Vasopresine hiện nay do nhiều biến chứng so với Sandostatine nên ít được
khuyến cáo.
- Đặt sonde Sengstaken – Blackmore: hiện nay từ khi có phương tiện nội soi
thì ít dùng vì ít hiệu quả và nhiều biến chứng nguy hiểm.
- Vitamine K1: chỉ định trong các trường hợp bệnh lý gan, rối loạn đông máu,
liều 1 mg/kg tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch, liều tối đa 10 mg.
- Huyết tương đông lạnh trong trường hợp rối loạn đông máu: 10 mL/kg tiêm
tĩnh mạch.
- Hội chẩn:


3

+ Chuyên khoa tiêu hóa để nội soi tiêu hóa.
+ Thường sau 12-24 giờ khi ổn định huyết động học và tình trạng xuất huyết.
+ Nội soi cấp cứu để cầm máu khi thất bại điều trị nội khoa, tiếp tục xuất
huyết ồ ạt, huyết động học không ổn định.
+ Ngoại khoa: Phẫu thuật cầm máu khi thất bại với các phương pháp nội
khoa và nội soi cầm máu hoặc tổng lượng máu truyền > 85 ml/kg.
1.6.3. Bệnh nhân ổn định:
Không sốc, chảy máu ít, toàn trạng chung ổn:
- Tạm nhịn ăn trong khi xem xét chỉ định nội soi và phẫu thuật.
- Không rửa dạ dày.
- Tìm và điều trị nguyên nhân
+ Omeprazole tĩnh mạch hoặc uống kết hợp thuốc diệt HP nếu có bằng chứng
nhiễm (sinh thiết, test thở hoặc test phát hiện kháng nguyên trong phân).

truyền trên 85 ml/kg
1.6.6. Theo dõi
- Dấu hiệu sinh tồn mỗi 15 – 30 phút trong giai đoạn hồi sức, sau đó mỗi 1-6
giờ 1 lần.
- Tình trạng xuất huyết: lượng, tính chất nôn máu, ỉa máu.
- Dung tích hồng cầu.
- Lượng dịch xuất nhập.
- Diễn tiến:
+ Tiêu phân đen có thể vẫn còn ở ngày 3-5 sau khi ngừng xuất huyết tiêu hóa.
+ Tiên lượng: thường tự hết.
+ Tỉ lệ tái phát cao gần 40%.
+ Hiếm phẫu thuật (5%) [16].