BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM PHÚC KHÁNH

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RÒ
HẬU MÔN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2

HÀ NỘI - 2019

1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM PHÚC KHÁNH

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RÒ
HẬU MÔN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: NGOẠI

Rò hậu môn

HMTT

Hậu môn trực tràng

CHT

Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging).

PT

Phẫu thuật

RHM

Rò hậu môn

SANS

Siêu âm nội soi

CCIS

Cleveland Clinic Incontinence score

ASCRS

the American Society of Colon and Rectal Surgeons


1.4.2. Phân loai rò hậu môn (dưa theo liên quan đường rò với cơ thăt: phân loai
Parks): chia làm 4 loai chính.................................................................................................... 17
1.4.3. Phân loai theo CHT........................................................................................................................ 17
1.4.4. Phân loai theo tính phưc tap cua đường rò:......................................................................18
1.5. Bệnh lý phôi hơp tai hậu môn.......................................................................................................... 19
1.6. Điêu trị rò hậu môn............................................................................................................................... 19
1.6.1. Nguyên tăc điêu trị bằng phâu thuật................................................................................... 19

CHƯƠNG 2.................................................................................................................... 28
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................28
2.1. Đôi tương nghiên cưu........................................................................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuân lưa chon bệnh nhân............................................................................................. 28
2.1.2. Tiêu chuân loai trư....................................................................................................................... 28
2.2. Thiêt kê và quy trình nghiên cưu.................................................................................................... 28
2.3. Mâu và cách chon mâu........................................................................................................................ 28


2.4. Biên sô và chỉ sô nghiên cưu............................................................................................................. 28
2.4.1. Đặc điêm chung.............................................................................................................................. 28
2.4.2. Tiên sư............................................................................................................................................... 29
2.4.3. Lâm sàng............................................................................................................................................ 29
2.4.4. Cận lâm sàng.................................................................................................................................... 29
2.4.5. Phân loai rò hậu môn................................................................................................................... 30
2.4.6. Phương pháp phâu thuật điêu trị áp xe/ rò hậu môn...................................................30
2.4.7. Điêu trị và chăm sóc sau mô..................................................................................................... 32
2.4.8. Biên chưng phâu thuật và cách xư trí biên chưng..........................................................33
2.4.9. Kêt qua phâu thuật:..................................................................................................................... 33
2.5. Kỹ thuật và công cụ nghiên cưu:...................................................................................................... 35
2.6. Kê hoach quan lý và phân tích sô liệu, cách không chê sai sô và nhiễu........................35
2.7. Vấn đê đao đưc trong nghiên cưu................................................................................................... 35

3.6.5. Tái phát sau mô............................................................................................................................... 37
3.6.6. Mất tư chu hậu môn..................................................................................................................... 37
3.7. Phân loai kêt qua phâu thuật........................................................................................................... 37

CHƯƠNG 4.................................................................................................................... 38
BÀN LUẬN..................................................................................................................... 38
KẾT LUẬN..................................................................................................................... 38
KIẾN NGHỊ.................................................................................................................... 38
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................................39


DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH


ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò hậu môn tái phát là các đường rò xuất hiện lại tại vị trí mổ cũ (sẹo mổ cũ)
hoặc không hết rò sau khi bệnh nhân được phẫu thuật điều trị rò hậu môn từ 6 đến
12 tuần.
Tỷ lệ xuất hiện tái phát sau mổ rò hậu môn thường giao động khác nhau tuỳ
vào thể rò là đơn giản hay phức tạp và phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật
được sử dụng. Theo nghiên cứu của Garcia Aguillar trên 365 trường hợp thì tỷ lệ
tái phát của thể rò gian cơ thắt là 4%, rò xuyên cơ thắt là 7% và rò trên cơ thắt và
rò ngoài cơ thắt là 33%(1). Tỷ lệ tái phát đối với phẫu thuật mở ngỏ đường rò là 3 11%, phương pháp thắt đường rò gian cơ thắt là 23.6%(2). Đối với phương pháp
mở ngỏ đường rò và khâu lại cơ thắt thì tỷ lệ tái phát giao động từ 16.7% -4.2%(3).
Theo hội phẫu thuật đại trực tràng Mỹ thì rò hậu môn tái phát được phân loại
là loại rò hậu môn phức tạp. Rò hậu môn tái phát có nhiều thể rò khác nhau dẫn
đến việc điều trị gặp nhiều khó khăn do vừa phải đảm bảo giữ được chức năng tự
chủ và đại tiện của hậu môn vừa phải đảm bảo hiệu quả điều trị cao nhất.

bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/1/2015 đến 31/12/2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tái phát tại bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức từ 1/1/2015 đến 31/12/2019.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Các hốc hậu môn (6)
Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa chân các
cột Morgagni, có từ 10 - 12 hốc, vòng quanh HM, bờ tự do của các hốc này nối
tiếp nhau tạo thành một đường răng lược. Các hốc HM là nơi các ống tuyến HM đổ
vào, thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm
khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn(7, 8).
1.1.2. Tuyến Hermann và Desfosses
Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn, có từ 8 –
12 tuyến xung quanh ống HM .

Hình 1.1. Tuyến hậu môn (tuyến Hermann - Desfosses).
1.1.3. Các khoang quanh hậu môn trực tràng
- Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM và cơ
thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược.
- Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM. Ở phía ngoài liên tục
với lớp mỡ dưới da của mông.
- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và
ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng.
- Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng sinh
môn. Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn sau là
xương cùng và bờ dưới cơ mông to. Vì vậy mủ của áp xe khoang hố ngồi-trực
tràng có thể lan tới vùng mông.

HM. Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này.
* Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với các sợi
của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Chạy từ trên
xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình thành các sợi
xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một số sợi tiếp tục đi
xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu
mô. Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có hình nan quạt xuyên qua bó
dưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục
đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi TT.

Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng
1.1.5. Mạch máu và thần kinh
* Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi:
- Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới, cấp máu cho bóng trực tràng.
- Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu
cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho các
nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và da quanh HM.
- Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, cấp
máu cho phần thấp của trực tràng.


* Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về ba
tĩnh mạch:
- Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ về
hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh, tuyến
tiền liệt, âm đạo... đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
- Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh mạch

và ngoài tạo ra. Vùng có áp suất cao nhất là cách mép HM 2cm.
1.2.5. Yếu tố giải phẫu
- Góc hậu môn trực tràng: do hoạt động trương lực liên tục của cơ mu-trực
tràng, là cơ chế quan trọng nhất giúp tự chủ. Góc này tạo bởi trục của trực tràng và
trục của ống HM, lúc nào cũng có trừ khi hông gập hơn 90 độ hay khi đại tiện. Bất
cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc HMTT đều làm
mất khả năng tự chủ của HM.
- Van ép hai bên: sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được là
do áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM. Vị trí này nằm ở hai bên
của ống HM tại chỗ nối hậu môn trực tràng.
- Van ép một bên: khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách của niêm mạc
trực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống tại góc HMTT, nằm
đè lên đầu trên của ống HM.
- Các lực quanh ống HM: các lực ép chung quanh phần đầu ống HM mạnh
nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước. Sóng nhu động tạo sức
căng ở dải mu - trực tràng, bằng cách này gây ra sự co thắt để ngăn luồng nhu động
di chuyển, như khi ta nín trung tiện. Khi cố nín đại tiện, sẽ có cảm giác đau bụng
cho đến khi đại tiện.
- Cơ thắt ngoài: có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện. Cơ


này có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có áp suất cao
sẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt. Stephens và
Smith cho rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngoài đều không đóng góp liên tục và kéo
dài khả năng tự chủ của HM mà đây là chức năng của cơ cấu ống và dãy.
- Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài
trong hoạt động tự chủ của HM lúc đại tiện đã được Shafik A. A.(9) mô tả bằng
khái niệm “hệ thống ba vòng”:
+ Vòng trên gồm có cơ mu - trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngoài.
+ Vòng giữa là bó nông của cơ thắt ngoài.


Hình 1.6. Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp đường rò bằng thuốc cản quang
- Có thể cho biết được hướng đi, đường rò có thông vào ống hậu môn không,
rò đơn độc hay phức tạp. Tuy nhiên những đường rò mãn tính viêm nhiễm lâu ngày
gây chít hẹp thì rất khó phát hiện. Đồng thời phương pháp này cũng không đánh
giá được phức hợp cơ thắt cũng như lien quan của nó với đường rò. Vì vậy, hiện
nay rất ít được sử dụng do có những xét nghiệm khác thay thế (11, 12).
1.3.2.2. Siêu âm nội soi ống hậu môn, trực tràng (Endorectal Ultrasound)
Dựa trên các cấu trúc giải phẫu học của ống HMTT, cũng như sự tương quan
về mặt không gian của các đường phản âm của đường rò, bác sỹ siêu âm sẽ cung
cấp thông tin chi tiết đường rò (giống như bản đồ) như: vị trí, số lượng lỗ trong,
hướng đi của từng đường rò và các ngóc nghách, vị trí đường rò xuyên qua cơ thắt,
các ổ áp xe, đánh giá được toàn bộ hệ thống cơ vòng. Tuy nhiên, do trường khảo


sát hẹp, khó đánh giá được đầy đủ các tổn thương lan ra khỏi phức hợp cơ thắt,
ngoài và trên cơ thắt. Ngoài ra, yếu tố chủ quan của bác sỹ siêu âm cũng ảnh
hưởng đến kết quả chẩn đoán(13-15).

Hình 1.7. Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ [33]
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ.
Hiện nay, CHT được xem là kỹ thuật có giá trị cao trong chẩn đoán, nhờ cho
ra hình ảnh có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng, giúp phân loại đường rò
chính cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộng với độ chính xác
cao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn. Từ đó giúp phẫu thuật
viên lên kế hoạch điều trị triệt để đường rò cũng như các phân nhánh hoặc ổ viêm
lan rộng xung quanh, giảm tỉ lệ tái phát sau mổ đến 75% trường hợp RHM phức
tạp(16-18).

Theo tác giả Micheal R. Torkzad(17) và Morris J.(16) của bệnh viện Đại học
tổng hợp St James's, phân loại rò hậu môn thành 5 độ:
- Độ 1: rò gian cơ thắt đơn giản.
- Độ 2: rò gian cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ.
- Độ 3: rò xuyên cơ thắt đơn giản.
- Độ 4: rò xuyên cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ lan lên khoang ngồi
trực tràng.
- Độ 5: rò trên và xuyên qua cơ nâng hậu môn.


Hình 1.12. Phân loại rò hậu môn của bệnh viện Đại học tổng hợp St James's
[34], [35]
(A): độ 1, (B): độ 2 với ổ áp xe gian cơ thắt lan sang 2 bên hình móng ngựa,
(C): độ 2 với ổ áp xe gian cơ thắt 1 bên, (D):độ 3, (E): độ 4, (F): độ 5
1.4.4. Phân loại theo tính phức tạp của đường rò:
Dựa theo tiêu chuẩn của hội phẫu thuật đại trực tràng Mỹ (the American
Society of Colon and Rectal Surgeons: ASCRS - 2011):
- Rò hậu môn đơn giản: có 1 lỗ trong nằm ở hốc hậu môn, 1 lỗ ngoài, đường
rò xuyên cơ thắt phần thấp (xuyên qua  30% bề dày cơ thắt ngoài).
- Rò hậu môn phức tạp: đường rò xuyên qua > 30% bề dày cơ thắt ngoài, rò
trên cơ thắt, rò ngoài cơ thắt; phụ nữ có đường rò ở phía trước; đường rò có nhiều
nhánh, nhiều lỗ ngoài, nhiều lỗ trong; rò hậu môn tái phát; rò hậu môn liên quan
đến bệnh Crohn, lao, HIV; rò hậu môn thứ phát sau điều trị tia xạ tại chỗ; rò hậu
môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu môn và rò trực tràng, âm đạo;…
1.5. Bệnh lý phối hợp tại hậu môn
Bệnh lý phối hợp hay gặp nhất ở vùng HM là trĩ, polyp và nứt kẽt HM.
1.6. Điều trị rò hậu môn
1.6.1. Nguyên tắc điều trị bằng phẫu thuật
- Phải tìm được lỗ rò tiên phát (lỗ trong) là nguyên nhân gây bệnh.
- Lấy hết tổ chức xơ, phá hết các đường rò phụ, các ngóc ngách.

- Với mục đích dẫn lưu dịch, mủ (drainage seton), thường áp dụng khi còn tồn
tại ổ áp xe. Đường rò sẽ được giải quyết ở thì sau.

Hình 1.15. Đặt steton dẫn lưu áp xe móng ngựa
- Với mục đích hạ thấp đường rò (mở đường rò 1 phần), chờ liền sẹo (xơ hoá)
sẽ mở nốt phần đường rò ở thì sau (fibrosing seton).

Hình 1.16. Hạ thấp đường rò bằng seton
- Cắt đường rò “dần dần” (cutting seton) để đường rò lành mà vẫn bảo tồn
được chức năng cơ thắt.


Hình 1.17. Đặt steton thắt dần đường rò
Đây là phương pháp hữu dụng trong trường hợp rò xuyên cơ thắt cao, rò trên
cơ thắt, rò ngoài thắt và những đường rò phức tạp khác mặc dù khả năng kiểm soát
việc liền vết thương kéo dài, gây phiền hà cho người bệnh.
* Chuyển vạt niêm mạc đóng lỗ trong:
Là phẫu thuật cắt bỏ một phần đường rò sau đó chuyển vạt để che lỗ trong.
Vật liệu vạt sử dụng có thể là: vạt toàn thể, vạt niêm mạc (mucosal advancement
flap), vạt trực tràng một phần hay toàn bộ (retal wall advancement flap), vạt biểu
mô ống hậu môn (anocutaneous advancement flap).

Hình 1.18. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U
Phẫu thuật này có ưu điểm nổi bật: giảm tối đa biến chứng mất tự chủ vì hầu
như không gây tổn thương cho hệ thống cơ thắt.Nhược điểm của phương pháp này
là đường rò, tổ chức xơ vẫn còn, tổ chức nhiễm khuẩn vẫn còn tiềm tàng. Cơ thắt
vẫn còn nguyên vẹn làm áp lực không thay đổi khi đi ngoài, nên vùng phẫu thuật
không được nghỉ vì vậy vết mổ liền chậm hoặc dễ rò lại.



Triệu chứng

Không tự chủ
với hơi(điểm)

Không tự chủ
với cả phân
lỏng(điểm)

Không tự chủ
với cả phân
chặt(điểm)

Phải mang bỉm

Thỉnh
thoảng

1

4

7

1

>1 lần/1
tuần

2


=> mất tự chủ nặng

CCIS: 21 điểm

=> hoàn toàn mất tự chủ.

Đánh giá độ mất tự chủ hậu môn chủ yếu dựa vào hỏi bệnh. Khả năng tự chủ
của HM tùy thuộc vào một chuỗi các quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với
nhau, liên quan đến sự toàn vẹn của vùng HMTT, cơ thắt hậu môn chỉ là một yếu
tố trong tổng thể của sự toàn vẹn ấy. Khi can thiệp phẫu thuật rò hậu môn sự toàn
vẹn này bị ảnh hưởng, hệ thống cơ thắt bị tổn thương điều này sẽ dẫn tới mất tự
chủ hậu môn ở nhiều mức độ, có thể hồi phục hoàn toàn, một phần, hoặc không.
1.6.2.4. Biến dạng, hẹp hậu môn
Mức độ hẹp hậu môn: theo Watts J. M.(23) :