B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

PHM TH THU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐáNH GIá
KếT QUả PHẫU THUậT U NANG Hố LƯỡI THANH
THIệT
BằNG DAO ĐIệN ĐƠN CựC

LUN VN THC S Y HC

H NI 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH THU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐáNH GIá
KếT QUả PHẫU THUậT U NANG Hố LƯỡI THANH
THIệT
BằNG DAO ĐIệN ĐƠN CựC
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s

giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể thực hiện đề tài này.
Và cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn sự chăm sóc, động viên của cha mẹ và
những người thân yêu của tôi, sự quan tâm giúp đỡ và những tình cảm quý
báu của người thân và bạn bè đã dành cho tôi.
Pham Thị Thu


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thị Thu học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Quang Trung, PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2016
Tác giả

Phạm Thị Thu


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Bn

: Bệnh nhân

HLTT

2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................................................17
2.1.1. Mẫu nghiên cứu..............................................................................................................17
2.1.2. Thời gian nghiên cứu.......................................................................................................17
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................................................17
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................................................17
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................................................17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................................17
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.................................................................................................17
2.2.3. Các bước tiến hành.........................................................................................................18
2.2.4. Thông số nghiên cứu.......................................................................................................24
2.2.5. Xử lý số liệu......................................................................................................................25


2.3. Đạo đức nghiên cứu................................................................................................................25

CHƯƠNG 3....................................................................................................25
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................25
3.1. Đặc điểm chung.......................................................................................................................25
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ..............................................................................................................25
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................................................26
3.2. Đặc điểm lâm sàng...................................................................................................................26
3.2.1. Lý do vào viện..................................................................................................................27
3.2.2. Triệu chứng cơ năng........................................................................................................27
3.2.3. Đặc điểm của u nang HLTT trên nội soi..........................................................................28
3.2.4. Dịch trong lòng u nang....................................................................................................30
3.2.5. Mô bệnh học vỏ u nang HLTT..........................................................................................31
3.2.6. Mối liên quan giữa mô bệnh học vỏ u nang với dịch trong nang..................................31
3.2.7. Mối liên quan giữa mô bệnh học vỏ u nang với màu sắc nang.....................................32
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật...................................................................................................34


KẾT LUẬN....................................................................................................58

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới..........................................25
Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ.........................................................................26
Bảng 3.3. Số lượng u nang trên nội soi........................................................28
Bảng 3.4. Tỷ lệ kích thước u nang HLTT trên nội soi................................29
Bảng 3.5. Màu sắc của khối U nang.............................................................30
Bảng 3.6. Dịch trong lòng u nang.................................................................30
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa mô bệnh học với dịch trong nang...............31


Bảng 3.8. Mối liên quan giữa mô bệnh học vỏ u nang với màu sắc nang.32
Bảng 3.9. Tỷ lệ lượng máu mất trong phẫu thuật......................................35
Bảng 3.10. Mức độ đau ngày thứ 1 sau mổ.................................................35
Bảng 3.11. Mức độ đau ngày thứ 2 sau mổ.................................................35
Bảng 3.12. Mức độ đau ngày thứ 7 sau mổ.................................................36
Bảng 3.13. Mức độ bong giả mạc sau phẫu thuật 7 ngày...........................37
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa kích thước nang và mức độ bong.............39
giả mạc sau mổ 7 ngày.................................................................................39
Bảng 3.15. Liên quan và thời gian phẫu thuật và mức độ bong................40
giả mạc sau mổ 7 ngày..................................................................................40
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa vị trí u nang và mức độ bong....................41
giả mạc sau mổ 7 ngày..................................................................................41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ lý do vào viện (N = 45)....................................................27
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng (N=45)....................................................27
Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ vị trí u nang HLTT trên nội soi (N =45)..........28

Chẩn đoán bệnh dựa vào soi thanh quản gián tiếp qua gương hoặc nội soi
Tai Mũi Họng. Tuy nhiên các trường hợp u nang kích thước lớn, vỏ dày, lẩn
sâu trong đáy lưỡi cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh như u nang giáp
móng thể lưỡi, tuyến giáp lạc chỗ...
Điều trị bệnh chủ yếu là phẫu thuật và phẫu thuật có nhiều cách thức
như: chọc hút dịch nang, phẫu thuật mở thông nang, phẫu thuật cắt bỏ hoàn
toàn nang.
Tại Việt Nam phẫu thuật u nang HLTT kinh điển dùng pince và kéo
nhược điểm của phương pháp này là chảy máu, khó làm, thời gian phẫu thuật
dài… Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng đó chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật u nang
hố lưỡi thanh thiệt bằng dao điện đơn cực” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của u nang hố lưỡi thanh thiệt.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u nang hố lưỡi thanh thiệt bằng dao
điện đơn cực.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu về u nang HLTT
- Năm 1999 tác giả Jose´ P và cộng sự nghiên cứu u nang HLTT ở trẻ em
và trẻ sơ sinh [13].
- Năm 2000 tác giả Li-Chun và cộng sự nghiên cứu 14 trường hợp u
nang HLTT là nguyên nhân phổ biến gây ra thở rít ở trẻ sơ sinh [16].
- Năm 2002 tác giả Chow báo cáo 1 trường hợp bé trai 25 ngày tuổi nổi
bật nên là triệu chứng khó thở, thở rít và tím tái [10].
- Năm 2011 tác giả Eunice Y và cộng sự nghiên cứu về đặc điểm lâm
sàng và cách tiếp cận để cắt bỏ hoàn toàn u nang HLTT qua đường nội soi ở

Họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ. Đi từ mỏm nền tới đốt
sống cổ thứ IV, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên,
miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới. Giống như một
cái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp. Thành họng được cấu trúc bởi
lớp cân, cơ, niêm mạc.
Họng chia làm 3 phần: Họng mũi, họng miệng, hạ họng (họng thanh quản).
Hạ họng đi từ ngang tầm xương móng xuống đến miệng thực quản, có
hình như cái phễu, miệng to mở thông với họng miệng, đáy phễu là miệng
thực quản phần họng dưới. Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng.
Thành trước phía trên là đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của
thanh quản. Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới. Nếp phễuthanh thiệt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng - thanh
quản hay xoang lê.
Mạch máu
Mạch nuôi dưỡng thuộc ngành động mạch cảnh ngoài: động mạch hầu
lên, động mạch giáp trạng trên, động mạch khẩu cái lên.


4

Thần kinh
Thần kinh cảm giác thuộc dây IX, X. Dây IX chi phối nền lưỡi và 1/3
dưới amiđan. Dây X chi phối thành sau họng và màn hầu.
Thần kinh vận động chủ yếu do nhánh trong của dây IX và dây XI.
1.2.2. Thanh quản
Cấu tạo của thanh quản:
Thanh quản là một phần của đường hô hấp và là bộ phận chủ yếu của sự
phát âm.
Thanh quản nằm ở giữa và phía trước của vùng cổ, dưới xương móng,
trên khí quản. Ở người lớn, bờ dưới thanh quản tương ứng với bờ dưới đốt
sống cổ thứ 6. Các cấu trúc của thanh quản gồm có:

vận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giác
của tầng giữa, tầng dưới của thanh quản.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
- Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dây
thần kinh vận động cho tất cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp). Xuất
phát của dây thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:
+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên
trên chui vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến
trung thất trên.
+ Bên phải: Dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó
chui vào rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quan đến
trung thất. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đến khàn
tiếng, nếu tổn thương cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thở
thanh quản.


6

1.2.3. Cấu tạo hố lưỡi thanh thiệt
Hố lưỡi thanh thiệt là một khu vực ranh giới giữa hạ họng và thanh
quản. Nó được ngăn cách với các thành phần liên quan bằng các hệ thống
màng, dây chằng của sụn nắp thanh thiệt. Tuy nhiên ranh giới này không
thực sự chính xác. Hai thành phần chính tạo nên là sụn nắp thanh thiệt và
đáy lưỡi.
HốHố
lưỡi
thiệt
lưỡithanh
thanh thiệt

và thành bên họng để tạo thành nếp lưỡi thanh thiệt giữa và bên. Nếp lưỡi
thanh thiệt giữa chia khu vực giữa nền lưỡi và thanh thiệt thành hai thung lũng.
Chức năng của thanh thiệt là trong quá trình nuốt, thanh quản và thanh
thiệt đuợc đẩy lên trên, ra trước làm thanh thiệt bị ép giữa lưỡi và thanh quản
khiến bờ tự do sụn thanh thiệt đậy vào lỗ trên thanh quản, thức ăn sẽ trượt qua
mặt truớc của thanh thiệt xuống hạ họng và vào miệng thực quản.
1.2.3.2. Lưỡi
Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt và nói. Lưỡi nằm trong ổ
miệng, gồm có 2 mặt (trên, dưới), 2 bờ (phải, trái), 1 đầu nhọn (ở trước) và
một đáy (ở sau).
Mặt trên (lưng lưỡi).
Mặt trên gồm hai phần, 2/3 trước trong ổ miệng chính, 1/3 sau trong hầu
miệng, cách nhau bởi rãnh chữ V (rãnh tận hay “V lưỡi”), đỉnh rãnh ở sau có
lỗ tịt sau rãnh, dưới niêm mạc có hạnh nhân lưỡi.
Niêm mạc có nhiều nhú (gai) là cơ quan cảm nhận cảm giác về vị giác.
Có 8 - 14 gai to gọi là gai đài, xếp thành chữ V trước rãnh tận. Ngoài ra còn
có gai nấm, gai bèo.
Mặt dưới.
Mặt dưới có hãm lưỡi ở dọc đường giữa. Hai bên đầu dưới hãm lưỡi có 2
cục lưỡi, đỉnh cục lưỡi có lỗ ống tiết Whartorn đổ vào (lỗ ông tiết của tuyến
nước bọt dưới hàm). Niêm mạc mặt dưới lưỡi mỏng và trơn. Đáy lưỡi dính
vào mặt trên sụn nắp thanh thiệt. Liên quan 2 bên với vùng dưới hàm.Từ đáy


8

lưỡi tới cung răng lợi có một rãnh gọi là rãnh huyệt lưỡi, ở hai bên rãnh, dưới
niêm mạc có tuyến nước bọt dưới lưỡi.
Liên quan của lưỡi.
Một lát cắt đứng ngang đi qua trung điểm của chiều dài lưỡi, cho thấy

lớp Malpighi), trên cùng là lớp tế bào dẹt có nhân, lớp này sẽ bong dần. Ở
dưới lớp biểu mô có các tuyến tiết nhày, nang lympho, có mô liên kết thưa
lỏng nẻo và nhiều mạch máu.

Biểu mô dạng vẩy

Ống tuyến

Nang Lympho
Tuyến nhầy

Hình 1.2: Cấu trúc vi thể của niêm mạc hố lưỡi [12]
1.3. Bệnh học của u nang hố lưỡi thanh thiệt
1.3.1. Dịch tễ học
Trong số các nang thanh quản thì u nang HLTT chiếm 10,5 đến 20,1% [5].
U nang HLTT ở người lớn thì phổ biến hơn trẻ em [3], [11].
Tỷ lệ nam cao hơn nữ [31], [6].


10

1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
U nang HLTT được hình thành khi các ống dẫn của tuyến tiết nhày bị tắc,
gây phình, giãn to sẽ hình thành nang, do thoái hóa tế bào, hoặc bẩm sinh.
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng của u nang hố lưỡi thanh thiệt
1.3.3.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng của u nang HLTT thường nghèo nàn và không đặc
hiệu [35], [29]. Các triệu chứng thường gặp như:
- Nuốt vướng là cảm giác chủ quan của người bệnh, nuốt vướng là khi
nuốt thức ăn cảm giác thức ăn không đi qua được họng miệng và bị mắc lại,

trong trường hợp nghi ngờ tuyến giáp lạc chỗ [21].
1.3.3.4. Mô bệnh học của u nang
Về đại thể u nang HLTT là những khối tròn hoặc hình cầu, căng, mọng,
bề mặt trơn, nhẵn, có thể có màu xám trong, màu vàng hoặc màu hồng.
Về vi thể, nang được phủ bởi biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa.
Nang nhầy vỏ nang ngoài được phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng
hóa, xen kẽ biểu mô lát tầng có các ống tuyến tiết nhày, lòng nang có chứa
dịch nhày trong hoặc hồng cầu hoặc tế bào viêm thoái hóa.
Nang biểu bì do bẩm sinh, vỏ nang cũng được phủ bởi biểu mô vảy lát
tầng, trong lòng nang chứa keratin và cholesteron.
Nang lympho cũng có đặc điểm của biểu mô vảy lát tầng, nhưng cấu trúc
thành, vách của nang bản chất là những nang lympho bị thoái hóa tế bào.
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt
* Tuyến giáp lạc chỗ ở đáy lưỡi
Tuyến giáp lạc chỗ hay gặp ở đáy lưỡi, tỷ lệ tuyến giáp lạc chỗ ở lưỡi lớn
hơn tỷ lệ nang giáp lưỡi [1].
- Lâm sàng:
+ Cơ năng thường (tùy thuộc vào kích thước của khối u) có các triệu chứng
giống của u nang HLTT như: nuốt vướng, nuốt đau, khó thở, thay đổi giọng nói
hoặc không có triệu chứng gì.
+ Thực thể: khối màu hồng giàu mạch máu vùng đáy lưỡi (1/3 sau của
lưỡi) gần đường giữa, mật độ chắc, khám vùng cổ thường không thấy tuyến


12

giáp vị trí bình thường. Thường có biểu hiện của suy giáp.
+ Cận lâm sàng: siêu âm có thể thấy khối đó nằm trong đáy lưỡi, trường
hợp khó có thể cho chụp CTScaner, đặt biệt xạ hình tuyến giáp sẽ thấy khối
giàu mạch máu vùng gốc lưỡi, tăng bắt thuốc cản quang, không thấy tuyến

đặt nội khí quản để kiểm soát đường thở, mà khối u nang che khuất hết thanh
môn gây chít hẹp đường thở. Cách thức dùng kim to chọc vào khối u lấy bớt
dịch hoặc toàn bộ dịch trong lòng u nang nhược điểm hay gây tái phát và
phương pháp này không khuyến khích làm thường quy [7],[18].
1.3.5.2. Phẫu thuật cắt bỏ u nang là điều trị lí tưởng.
Chỉ định: cho tất cả các trường hợp u nang HLTT.
Chống chỉ định: không có chống chỉ định tuyệt đối mà là chống chỉ định
tương đôi khi:
+ Có bệnh lý nội khoa như: suy tim mất bù, xơ gan, hen phế quản, rối
loạn đông máu.
+ Đang có lưu hành dịch nhiễm khuẩn tại địa phương.
+ Đang có kinh nguyệt.
Các phương pháp phẫu thuật u nang hố lưỡi thanh thiệt
* Phương pháp phẫu thuật bằng kéo, pince
- Là phẫu thuật kinh điển, nguyên tắc dùng kéo để cắt phần chóp hoặc
lấy toàn bộ khối u nang.
- Nhược điểm: khó làm, thao tác khó khăn trong ống soi treo thanh quản,
thời gian phẫu thuật kéo dài, khó cầm máu.
* Phẫu thuật u nang HLTT bằng thiết bị cắt hút-Microdebrider
Thiết bị cắt hút hoạt động theo nguyên lý quay - phẫu thuật - hút. Trong
Tai Mũi Họng, dụng cụ cắt hút đã được sử dụng rộng rãi trong cắt bỏ polyp
mũi xoang, phẫu thuật bệnh u nhú hô hấp, cắt Amidan, nạo VA với tốc độ
2000 vòng quay/phút. Một loại đầu cắt hút dài và cong 60 độ hay 90 độ rất
thích hợp với phẫu thuật ở sâu vùng hạ họng thanh quản đặc biệt vùng HLTT.
Cầm máu được xử lý bằng mũi đông điện có hút kèm theo. Ngoài ra khi dùng
thiết bị cắt hút này có thể thực hiện phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ. Nhưng cắt


14



* Phẫu thuật u nang HLTT bằng dao điện đơn cực
Phẫu thuật dùng dao điện (phẫu thuật điện) được bác sĩ phẫu thuật thần
kinh Harvey W. Cushing lần đầu tiên sử dụng dao mổ điện trong phòng mổ
vào ngày 1/10/1926 tại Bệnh viện Peter Bent, Brigham ở Boston Mỹ. Ngày
nay dao mổ điện được sử dụng trong hơn 80% các ca mổ.
Đặc biệt trong tai mũi họng ứng dụng rất nhiều phẫu thuật điện như cắt
Amidan bằng dao kim điện, nội soi cầm máu mũi [30], [22].
Phẫu thuật điện là quá trình sử dụng dòng điện tần số cao để cắt và làm
đông mô. Kỹ thuật phẫu thuật điện chia làm hai loại: kỹ thuật đơn cực và kỹ
thuật lưỡng cực.
Hệ thống phẫu thuật đơn cực:
Phẫu thuật điện đơn cực là dạng phẫu thuật điện phổ biến nhất. Trong
kiểu đơn cực, máy phát điện tạo dòng điện chạy từ cực hoạt động qua cơ thể
bệnh nhân về cực phân tán và trở về máy phát điện tạo vòng khép kín.
Thiết bị phẫu thuật điện hiện đại tạo ra sóng điện từ có tần số rất cao đạt
tới từ 350.000 vòng/giây đến 400.000 vòng/ giây. Các thiết bị phẫu thuật điện
hiện nay ngoài việc tạo ra các sóng thuần nhất cho việc cắt hoặc đông còn có
thể tạo ra các sóng hỗn hợp cho cả việc cắt hoặc đông giúp cầm máu tốt hơn.
Lưỡi dao điện đơn cực đang được dùng tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng
Trung Ương và Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội:
+ Chất liệu làm từ kim loại giống như lưỡi dao điện thông thường.
+ Đầu dao điện được cải tiến có kích thước khoảng 3 - 5 micromet, hơi
cong nhẹ. Ưu điểm do cấu tạo đầu dao nhọn, năng lượng điện được tập trung
tại 1 điểm gây nên sự phóng điện đốt cháy tổ chức trước khi tiếp xúc với tổ
chức 0,5mm. Do đó tổ chức bị đốt cháy rồi mới bị cắt đứt làm giảm khả năng
chảy máu. Ngoài ra đầu dao hơi cong nhẹ phẫu thuật viên có thể thao tác dễ
dàng, kiểm soát được đầu dao và đi ôm sát vào bao của khối u nang mà không
lấn sâu vào tổ chức lành.
+ Thân dao được bọc bằng vật liệu cách điện để tránh được tổn thương