BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG ĐÔNG

NhËn xÐt ®Æc ®iÓm l©m sµng,
cËn l©m sµng vµ xö trÝ chöa ngoµi tö cung
t¹i bÖnh viÖn e trong 2 n¨m 2017-2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG ĐÔNG

NhËn xÐt ®Æc ®iÓm l©m sµng,
cËn l©m sµng vµ xö trÝ chöa ngoµi tö cung
t¹i bÖnh viÖn e trong 2 n¨m 2017-2018
Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: 8720105

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


: Methotrexate

VTC

: Vòi tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. MỘT VÀI NGHIÊN CỨU VỀ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG...............3
1.1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung...................................................3
1.1.2. Một số nghiên cứu trong nước:...................................................3
1.2. GIẢI PHẪU VÒI TỬ CUNG VÀ QUÁ TRÌNH THỤ TINH.............4
1.2.1. Giải phẫu vòi tử cung..................................................................4
1.2.2. Quá trình thụ tinh........................................................................6
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ.......................7
1.3.1. Nguyên nhân...............................................................................7
1.3.2. Những yếu tố nguy cơ.................................................................8
1.4. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG..................11
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của CNTC..............................................11
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng.........................................................12
1.4.3. Phân loại chửa ngoài tử cung....................................................18
1.4.4. Tiến triển của chửa ngoài tử cung.............................................20
1.4.5. Điều trị chửa ngoài tử cung.......................................................21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........................................................26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang.........................26

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.2.

Tiền sử sản khoa- phụ khoa.........................................................32

Bảng 3.3.

Tình trạng toàn thân bệnh nhân trước phẫu thuật.......................33


Bảng 3.4.

Ba triệu chứng cơ năng kinh điển...............................................33

Bảng 3.5.

Triệu chứng tại phần phụ và cùng đồ sau....................................34

Bảng 3.6.

Kết quả xét nghiệm β-hCG trước điều trị...................................34

Bảng 3.7.

Kết quả định lượng β-hCG huyết thanh ban đầu........................35

Bảng 3.8.

Hình ảnh siêu âm.........................................................................35



Mô tả hình ảnh giải phẫu và tổ chức học vòi tử cung...................5

Hình 1.2.

Vị trí thường gặp của CNTC.......................................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn thụ tinh và làm tổ ở ngoài
buồng tử cung [1]. Đây là cấp cứu hay gặp trong sản khoa và mặc dù ngày
nay có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng chửa ngoài tử cung
vẫn là mối đe dọa ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, khả năng sinh sản và
hạnh phúc gia đình của phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
Tại Việt Nam tần suất chửa ngoài tử cung có xu hướng gia tăng rõ rệt.
Năm 1991 theo Dương Thị Cương tỉ lệ CNTC dao động từ 0,25% - 0,35%
[2]. Tại bệnh viện PSTW tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ năm 1999 đến 2000 là
2,26% (1/44 các TH mang thai) đến năm 2003 thì tỉ lệ này là 4,4,% (1/23 các
TH mang thai) [3], [4], năm 2009 theo Thân Ngọc Bích tỉ lệ này là 9,40% [5].
Như vậy số lượng CNTC ở BVPSTW từ năm 1999 đến năm 2009 tăng gấp
hơn 4 lần.
Trên thế giới: tại Mỹ, theo Heather Muray tỷ lệ CNTC năm 1970 là
0,45%, năm 1992 là 1,92%, năm 2005 là 2% [6]. Tại Anh tỷ lệ CNTC từ
1966 - 1996 cũng tăng từ 0,3% lên 1,6%. Tại các nước đang phát triển theo
Martin C. Sowter tỷ lệ CNTC (1980 - 2001) là 1- 2% [7].
Sự gia tăng tần suất bệnh liên quan đến nhiều yếu tố như: viêm nhiễm
tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, các phương pháp
hỗ trợ sinh sản, các thủ thuật phẫu thuật tác động vào vòi tử cung đều góp

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT VÀI NGHIÊN CỨU VỀ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
1.1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ngoài
buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác
nhau, tuy nhiên có tới 95% số trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử
cung. Ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng, chửa ở buồng trứng, chửa ở ống
cổ tử cung, gần đây có hình thái mới là chửa tại vết mổ tử cung [1].
1.1.2. Một số nghiên cứu trong nước:
Lê Thị Hòa (2000) nghiên cứu mối liên quan giữa CNTC với tiền sử nạo
hút thai cho thấy số lần nạo hút thai càng nhiều thì nguy cơ CNTC càng lớn
với OR = 2.59 (p 25 UI/l, β-hCG phân tán, thay đổi không theo quy luật chuẩn, độ
lệch chuẩn lớn hơn giá trị trung bình nên giá trị tuyệt đối không có ý nghĩa gì
trên lâm sàng [51].
Đoàn Thị Bích Ngọc (2003) nghiên cứu tại Hải Phòng 326 ca CNTC
được PTNS, có 254 ca được mổ cắt VTC (83,75%) , mổ bảo toàn VTC chiếm
16.25% [52].
Nguyễn Văn Hà (2004) nghiên cứu tại BVPSTW có 100 ca nghi CNTC
được SOB chẩn đoán, chỉ có 90 trường hợp chẩn đoán đúng CNTC trong đó
cắt VTC 73 trường hợp chiếm 81.1% và 19.9% trường hợp là bảo tồn [53].


4

5

VTC, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, đường kính 1mm.
- Đoạn bóng: Dài khoảng 5 - 6cm, chạy dọc bờ trước của buồng trứng
nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của
niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn gặp tinh trùng để thụ tinh.
- Đoạn loa là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2cm, tỏa ra hình phễu
có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây
chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra
khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung.

Hình 1.1. Mô tả hình ảnh giải phẫu và tổ chức học vòi tử cung.
Về mặt cấu tạo, thành vòi tử cung có 4 lớp [10]:
- Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc.
- Dưới lớp thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết và
thần kinh, lớp này trộn lẫn lớp cơ tử cung ở trong.
- Lớp cơ có hai lớp: ở ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc, lớp trong


6

các sợi cơ sắp xếp theo thớ tròn, độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung
ra đến loa vòi tử cung.
- Lớp niêm mạc ở trong cùng: cấu tạo của lớp niêm mạc có ba loại tế
bào là tế bào hình trụ, tế bào chế tiết, tế bào hình thoi.
+ Tế bào hình trụ: có lông dài 8 - 9μm cắm vào thể đáy và chuyển động
theo một hướng nhất định về phía tử cung.
+ Tế bào chế tiết: tiết dịch nuôi dưỡng vòi tử cung và góp phần vào dòng
chảy của VTC trong chức năng vận chuyển của VTC về buồng tử cung.
+ Tế bào hình thoi: ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như những

Có 4 giả thuyết về nguyên nhân dẫn đến CNTC được nhiều tác giả trong
nước nhắc đến [2], [10].
- Giả thuyết thứ nhất là những cấu tạo giải phẫu bất thường và tổn
thương bệnh lý tại vòi tử cung làm ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi về
buồng tử cung. Bất kỳ nguyên nhân nào gây tắc không hoàn toàn vòi tử
cung làm cho tinh trùng vượt qua được chỗ tắc để thụ tinh nhưng khi trứng
đã thụ tinh không di chuyển qua được để trở về buồng tử cung làm tổ đều
gây CNTC.
- Giả thuyết thứ hai là sự rối loạn nhu động vòi tử cung. Do mất cân
bằng nội tiết đã làm tăng hay giảm trương lực của eo hay rối loạn nhu động
VTC làm thay đổi sự vận chuyển của trứng đã thụ tinh về buồng tử cung sẽ
gây CNTC.
- Giả thuyết thứ ba là sự phát triển bất thường của phôi: liệu có mối liên
quan giữa bất thường của bào thai với CNTC hay không? Đây là vấn đề còn
đang bàn cãi. Một số nhà di truyền tế bào đã kết luận rằng không có sự bất


8

thường về bào thai trong CNTC so với tuổi thai.
- Giả thuyết cuối cùng là một số yếu tố kết hợp khác.
Tất cả những nguyên nhân nào ảnh hưởng đến quá trình vận chuyển
trứng về buồng tử cung đều dẫn đến bệnh lý CNTC.
1.3.2. Những yếu tố nguy cơ
1.3.2.1. Yếu tố cơ học
Viêm vòi tử cung
Viêm VTC, đặc biệt là viêm niêm mạc VTC gây hiện tượng dính tạo
thành túi bịt, giảm lượng lông mao của niêm mạc, làm hẹp lòng, ứ dịch, hoặc
tắc hoàn toàn VTC [13], [14].
CNTC có tiền sử viêm VTC chiếm tới 40%. Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ

CNTC (210 trường hợp CNTC nhắc lại và 210 trường hợp CNTC lần đầu)
yếu tố nguy cơ nhắc lại gấp 1,71 lần với p < 0,05 [20].
Tiền sử phẫu thuật tiểu khung
Nhiều nghiên cứu cho rằng tiền sử phẫu thuật tiểu khung có mối liên
quan khá chặt chẽ với CNTC. Theo Lê Anh Tuấn phẫu thuật tiểu khung có
nguy cơ CNTC tăng 3 đến 4 lần so với nhóm chứng [17].
Khối u phụ khoa
Khối lạc nội mạc tử cung ở VTC, khối u ngoài VTC như u nang buồng
trứng, u xơ tử cung…chèn ép làm hẹp lòng VTC và làm thay đổi vị trí giải
phẫu bình thường của VTC cũng là nguyên nhân gây CNTC [13], [14].

1.3.2.2. Yếu tố cơ năng


10

Noãn đi vòng
Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên
kia để vào buồng tử cung làm cho thời gian và và quãng đường di chuyển dài
ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng tử cung đã làm tổ ở VTC (khi mổ kiểm
tra thấy hoàng thể ở bên đối diện) [21].
Sự thay đổi của nhu động của VTC dưới tác dụng của estrogen và
progesterone
Do tác động của estrogen và progesteron làm thay đổi về lượng và chất
của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và tử cung làm cản trở quá
trình di chuyển cuả trứng với buồng tử cung. Đây cũng là một nguyên nhân
gây CNTC.
Trên lâm sàng có một tỷ lệ CNTC ở những phụ nữ dùng viên thuốc
tránh thai khẩn cấp sau giao hợp (estrogen liều cao gây co thắt vùng eo
VTC) và viên thuốc tránh thai chỉ có progesteron đơn thuần liều thấp (ức

nên khó phân biệt vì vậy cần khai thác kỹ tiền sử kinh nguyệt.
- Ngoài dấu hiệu thai nghén trên còn có các dấu hiệu của CNTC như:
Đau bụng: biểu hiện nhiều mức độ khác nhau, có thể đau ở một hố chậu,
tiểu khung hoặc khắp bụng khi khối thai đã vỡ, đau có thể kèm theo mót rặn
do trực tràng bị kích thích.
Ra máu âm đạo: thường xuất hiện sau chậm kinh ít ngày, biểu hiện ra
máu ít một có thể ra liên tục hoặc không, máu màu đen hoặc sẫm màu có khi
lẫn màng.


12

* Toàn thân:[22], [1], [23]
- CNTC chưa vỡ: dấu hiệu toàn thân bình thường
- CNTC vỡ: toàn thân nhanh chóng rơi vào tình trạng choáng do mất
máu, do đau bụng, đây là triệu chứng ít gặp nhưng nếu có thì rất có giá trị
chẩn đoán.
- Huyết tụ thành nang: mệt mỏi, gầy sút, sốt nhẹ, da xanh, ánh vàng do
thiếu máu và tan máu.
* Thực thể: [1], [22], [23]
- CNTC chưa vỡ: thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy cổ tử cung
mềm, thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không cân xứng với tuổi thai,
cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau,
cùng đồ sau thời kì đầu còn mềm mại không đau, nhưng nếu có ít máu chảy
vào túi cùng Douglas thì có phản ứng sớm, chạm vào cùng đồ sau bệnh nhân
sẽ rất đau.
- CNTC vỡ: bụng hơi chướng, có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng
thấp, cùng đồ sau đầy đau, cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước.
- Huyết tụ thành nang: thăm âm đạo thấy có khối rắn, chiếm cả vùng hố
chậu, không rõ ranh giới, ấn đau tức, dính với thành tử cung thành một khối.

Tuy vậy vẫn có khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ
βhCG tăng dưới 66% sau 48 giờ và khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng
nồng độ βhCG sau 48 giờ giống thai trong tử cung [22], [24],[28].
Do đó định lượng βhCG huyết thanh hàng loạt có ích trong việc phân


14

biệt thai nghén bình thường hay bất thường nhưng không khẳng định được vị
trí khối thai làm tổ trong tử cung hay không.
Để nâng cao giá trị chẩn đoán nên kết hợp định lượng βhCG huyết thanh
với siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo [22].
1.4.2.2. Siêu âm
Siêu âm là sóng dao động cơ học có tần số cao trên 16000 Hz, tai không
nghe được. Hiện nay siêu âm trở thành phương tiện quan trọng giúp chẩn
đoán trong y học và đặc biệt là trong chẩn đoán CNTC.
Hiện nay trong sản khoa có hai loại đầu dò siêu âm thường được dùng là
đầu dò đường bụng và đầu dò âm đạo. Để phát hiện CNTC thì siêu âm bằng
đường âm đạo có nhiều ưu điểm hơn đường bụng.
Siêu âm chẩn đoán loại trừ được CNTC khi thấy có khối thai trong
buồng tử cung nhưng cũng có trường hợp chửa trong tử cung và CNTC phối
hợp mặc dù rất hiếm.
* Hình ảnh siêu âm CNTC bao gồm:
- Hình ảnh tại tử cung:
Kích thước to hơn bình thường
Không có túi thai trong buồng tử cung
Niêm mạc tử cung thường dày > 8mm và giảm âm nhưng nếu niêm mạc
tử cung mỏng cũng không loại trừ CNTC
Đôi khi có hình ảnh túi ối giả trong buồng tử cung do máu đọng sau sẩy
thai hoặc hút thai dễ nhầm và bỏ sót CNTC [29], [30].

Khi nồng độ βhCG ≥ 1000mUI/ml, siêu âm đường âm đạo có thể phát
hiện túi thai trong tử cung, nếu không nhìn thấy túi thai trong tử cung có giá
trị chẩn đoán CNTC với độ nhạy 90-95% và độ đặc hiệu 95% [27], [24], [25].


16

Theo Vương Tiến Hòa: nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml có giá trị
trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán dương
tính là 91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo [27], [22].
Như vậy khi kết hợp các dấu hiệu siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng
βhCG hàng loạt có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu
98% [14], [19], [21].
1.4.2.4. Soi ổ bụng
Soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện nay,
đồng thời còn là phương pháp điều trị.
Khi soi ổ bụng trong chẩn đoán CNTC khối chửa điển hình là một khối
có màu tím sẫm, VTC chứa khối chửa giãn căng, có thể có biến chứng nứt,
vỡ, chảy máu vào ổ bụng. Ngoài ra SOB còn giúp đánh giá tình trạng tiểu
khung, đánh giá tình trạng VTC bên đối diện để đưa ra phương án điều trị
[1],[22],[24].
Theo Vương Tiến Hòa: nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml có giá
trị trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán
dương tính là 91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo nếu
không thấy túi thai trong buồng tử cung thì soi ổ bụng, tuy nhiên kết quả
16,67% không phải CNTC [27].
1.4.2.5. Định lượng Progesteron huyết thanh
Nồng độ progesterone phản ánh khả năng của hoàng thể thai nghén, khi
thai bị yếu, kém phát triển, progesterone sẽ giảm.
Vì vậy định lượng progesterone huyết thanh là một xét nghiệm có thể

qua lớp màng đệm mỏng vào tận các mạch máu ở lớp cơ của thành VTC
tạo thành hình ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ thành VTC vì vậy chỉ được
khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi ở trên tiêu bản


18

bệnh phẩm [1], [22], [24].
Ngoài ra còn một số xét nghiệm bổ sung khác như: số lượng hồng cầu,
bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit để đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân.
1.4.3. Phân loại chửa ngoài tử cung
1.4.3.1 Phân loại theo lâm sàng [1], [23]
Trên lâm sàng tùy theo dấu hiệu nổi bật CNTC thường được phân loại
như sau:
- CNTC chưa vỡ
Khi thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy: cổ tử cung, thân tử cung mềm,
tử cung to hơn bình thường nhưng không cân xứng với tuổi thai. Cạnh tử
cung có khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau. Cùng đồ mềm mại không đau.
- CNTC rỉ máu
Khi thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy: cổ tử cung, thân tử cung mềm,
tử cung to hơn bình thường nhưng không cân xứng với tuổi thai. Cạnh tử
cung có khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau. Cùng đồ sau có phản ứng,
chạm vào cùng đồ bệnh nhân rất đau.
- CNTC vỡ
Người bệnh có cơn đau vùng hạ vị đột ngột, dữ dội làm cho người bệnh
choáng hoặc ngất đi. Bụng chướng, có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng
thấp. cùng đồ sau đầy, đau chói, có cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước.
Toàn thân nếu chảy máu nhiều có thể biểu hiện tình trạng sốc mất máu.
- Thể giả sẩy
Bệnh nhân có đau bụng từng cơn, sẩy ra thành mảnh màng rụng giống