1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là quá trình viêm cấp tính ở tụy do hoạt hóa các
proenzym ngay tại tụy gây viêm tụy, tụy tự tiêu hủy và giải phóng các enzym
tiêu protein và tiêu lipid vào máu, vào trong ổ bụng. Quá trình này gây tác hại
đối với cả tụy và các cơ quan khác quanh tụy và xa tụy [1].
VTC là một bệnh thường gặp trên lâm sàng. Ở Pháp tỷ lệ mắc bệnh
VTC vào khoảng 1/10.000 dân mỗi năm [2]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng
210.000 bệnh nhân VTC nhập viện [3]. Tại Việt nam, theo số liệu của bệnh
viện Việt đức trong ba năm từ 1991-1993 có 288 bệnh nhân VTC [4]. Tại
khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai năm 2000-2001 có 180 bệnh nhân được
chẩn đoán VTC [5].
VTC được chia thành hai thể: thể phù và thể hoại tử. Việc chẩn đoán
phân biệt hai thể này rất quan trọng vì diễn biến lâm sàng và tiên lượng
bệnh khác nhau. VTC thể phù thường ít biến chứng, thường đáp ứng tốt với
điều trị nội trong khi VTC thể hoại tử chỉ chiếm khoảng 20% [3] song tiên
lượng năng, diễn biến phức tạp, hay có biến chứng và có tỷ lệ tử vong cao ,
khoảng 10% với thể hoại tử vô khuẩn và khoảng 35% với thể hoại tử nhiễm
khuẩn [3].
Trước đây khi chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh chưa phát triển, để chẩn
đoán VTC các bác sỹ thường dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
Các yếu tố này thường không đặc hiệu cho VTC nên bệnh thường được chẩn
đoán muộn hoặc chẩn đoán sai, dẫn đến các biến chứng trầm trọng và tỷ lệ tử
vong cao.
Hiện nay với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật chẩn đoán hình
ảnh đã giúp chẩn đoán VTC một cách chính xác, nhanh chóng, phân loại được


2


Tụy nằm sau phúc mạc, trong khối tá tụy, trước cột sống thắt lưng từ L1
đến L3 theo hướng lên trên sang trái, tụy vừa nằm ở tầng trên vừa nằm ở tầng
dưới mạc treo đại tràng ngang.
Tụy có hai mặt và hai bờ, trọng lượng trung bình từ 70 đến 80 gram [6].
Tụy được chia làm 3 phần:
- Đầu tụy: dẹt, gần hình vuông, dài 4 cm, cao 7 cm, dày 3 cm, liên quan
gần với tá tràng, phần dưới đầu tụy là móc tụy, giữa đầu và thân tụy có khuyết
tụy (còn gọi là eo tụy).
- Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái, dài 10 cm, cao 4 cm,
dày 3 cm, có 3 mặt: trước, sau, dưới, có 3 bờ: trên, dưới, trước.
- Đuôi tụy: tiếp theo thân tụy, hình dạng và kích thước thay đổi, phía trên
và trước đuôi tụy có động mạch lách chạy qua, đuôi tụy dài ngắn tùy từng cá
thể, di động trong mạc nối tụy - lách [6].
1.1.2. Các ống tiết của tụy
Tụy là tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết.
- Nội tiết: tiết ra insulin, glucagon đi thẳng vào máu, qua các mao mạch
trong tuyến.
- Ngoại tiết: dịch tụy tiết ra từ các ống tuyến liên tiểu thùy rồi đổ vào các
ống tiết lớn, có 2 ống tiết lớn là:


4

+ Ống tụy chính (Wirsung): chạy dọc theo trục của tụy từ đuôi đến thân
tụy, đến khuyết tụy thì xuống dưới qua đầu tụy tới nhú tá lớn, rồi đổ chung
với ống mật chủ vào bóng gan tụy (bóng Vater), các nhánh bên đổ vào ống tụy
chính nên hình dạng trông giống như một chiếc gân lá cây.
+ Ống tụy phụ (Santorini): tách ra từ ống tụy chính ở cổ tụy, đi chếch
lên trên đổ vào mặt sau tá tràng ở nhú tá bé (phía trên nhú tá lớn 2 cm).
1.1.3. Bóng Vater

Mặt trước: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào theo hướng chếch
lên trên, sang trái đi dọc bờ dưới thân tụy, dịch hoại tử tụy có thể lan giữa 2 lá
mạc treo đến đại tràng ngang.
+ Liên quan với các tạng:
Mặt sau: qua mạc dính tá tụy, liên quan với tuyến thượng thận phải,
thận phải, cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động
mạch chủ, ống mật chủ và các mạch máu của tá - tụy.
Mặt trước: phần ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, liên quan với gan
và môn vị dạ dày, phần ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, liên quan với rễ
mạc treo và các quai ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới
tụy tạo thành khuyết tụy.
1.1.5. Liên quan của khuyết tụy
- Phía sau: có ĐM chủ bụng, TM cửa.
- Phía trên: có ĐM thân tạng.
- Phía dưới: có ĐM mạc treo tràng trên.
Như vậy 3 động mạch trên quây quanh vùng nối giữa đầu và thân tụy.


6

1.1.6. Liên quan của thân tụy
- Phía trước: liên quan với mặt sau dạ dày.
- Phía sau: liên quan với thận, tuyến thượng thận trái.
- Phía dưới: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào.
- Phía trên: có ĐM lách đi qua.
1.1.7. Liên quan của đuôi tụy
Đuôi tụy di động cùng với mạch lách nằm trong hai lá của mạc nối
tụy - lách, dịch viêm trong VTC có thể lan từ tụy đến rốn lách qua mạc nối
tụy lách.
1.1.8. Mạch máu

cầu, các phản ứng xung huyết mạnh. Các tế bào biểu mô mới thoái hóa nhẹ.
Đôi khi thấy các tổn thương nặng hơn: chảy máu trong nhu mô, trong ổ nhồi
máu nhỏ, thậm chí có hoại tử mỡ tế bào kín đáo.
1.2.2. Viêm tụy cấp hoại tử chảy máu
Viêm tụy cấp thể phù không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ
chuyển sang giai đoạn hoại tử chảy máu với những tổn thương nặng nề [7].
- Đại thể
Điển hình là các vết nến màu vàng sáng hay trắng đục, đường kính vài
milimet, có riềm chảy máu nằm rải rác trên mạc nối, mạc treo, thành phúc
mạc ổ bụng chứa thanh dịch máu hoặc máu, ít nhiều tùy trường hợp. Tụy
xung huyết, diện ngoài và mặt cắt màu sắc không đều, có những chấm vàng
nhạt, chỗ có những đám xám, chỗ là những đám chảy máu nhỏ, đôi khi ranh
giới rõ, giống ổ tụ máu.


8

- Vi thể
Trên vi thể các chấm vàng tương ứng với vùng tổn thương hoại tử mỡ tế
bào, các đảo xám tương tự ổ hoại tử túi tụy, đảo Langerhans, các đám chảy
máu liên quan vùng trào máu ra khỏi khoảng kẽ. Hoại tử mỡ, hoại tử các tiểu
thùy tụy (bao gồm cả tụy nội tiết và tụy ngoại tiết), hoại tử mạch máu gây
chảy máu kèm phản ứng viêm là những tổn thương đan xen nhau, hầu như
không bao giờ thiếu về vi thể.
1.2.3. Tổn thương ngoài tụy
Quá trình viêm có thể lan ra ngoài nhu mô tụy. Khoang mỡ quanh tụy
là nơi bị thâm nhiễm viêm đầu tiên, các men tụy được hoạt hóa sẽ tiêu hủy tổ
chức mỡ quanh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổ
chức hoại tử mỡ quanh tụy theo thời gian sẽ lỏng hóa, tạo nên các ổ tụ dịch
khu trú hoặc các dòng chảy tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc. Dịch

15. Dạ dày
(+). Động mạch lách
(x). Động mạch gan
chung

Hình 1.2. Các lớp cắt qua ĐMMTTT [9]
1. Gan
2. Lách
3. Tụy
4. Túi mật
6. TTT trái
7. TMCD
8. Động mạch chủ
9. Tĩnh mạch cửa
10. ĐMMTTT
11. Đại tràng lên
12. Đại tràng xuống

13. Đại tràng ngang
14. Dạ dày
15. Phần xa dạ dày
(*) Tĩnh mạch lách


10

Hình 1.3. Các lớp cắt qua ĐMMTTT và TMMTTT [9]
1. Gan

10. ĐM MT TT


3 Mỏm móc tụy

12. Đại tràng xuống

7. TMCD

13. Đại tràng ngang

8. Động mạch chủ

16. Thận phải
17. Thận trái

1.4. Phân loại viêm tụy cấp


11

Hội nghị quốc tế về viêm tụy cấp tại Atlanta (Mỹ) tháng 9/1992 thống
nhất chia viêm tụy cấp thành hai thể [10]:
+ Viêm tụy cấp thể phù (thể nhẹ)
+ Viêm tụy cấp thể hoại tử (thể nặng).
1.5. Chẩn đoán viêm tụy cấp
Dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh [11].
1.5.1. Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân
Trong viêm tụy cấp thể hoại tử bệnh nhân có biểu hiện sock: người lạnh
giá, vã mồ hôi, nhợt nhạt, trả lời chậm, mạch nhanh, huyết áp tụt, kẹt. Đa số
bệnh nhân VTC thể phù toàn trạng không thay đổi.

Trong viêm tụy cấp, lipase trong huyết tương tăng, bình thường lipase
máu là 250 U/l, định lượng lipase máu có giá trị chẩn đoán hơn là amylase
máu, nó cũng là xét nghiệm dùng để theo dõi tốt hơn amylase vì sự tăng của
nó kéo dài hơn. Tuy nhiên, một hạn chế là sự tăng lipase máu không đặc hiệu
trong viêm tụy cấp vì còn gặp trong các bệnh cảnh khác như thủng ổ loét dạ
dày tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột...
- Đường máu: tăng do giảm tiết insulin, tăng tiết catecholamin và
glucagon.
- Caxi máu giảm, magie trong máu giảm, có thể do tác dụng với acid
béo tạo thành xà phòng (các vết nến) giảm canxi máu xuất hiện sau 48 giờ và
kéo dài 4-10 ngày.
Sự tăng đường máu, giảm canxi máu có thể chỉ thoáng qua rồi trở lại
bình thường nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thì thường gặp trong viêm
tụy cấp thể nặng và có ý nghĩa tiên lượng.


13

- Transaminase: thường tăng SGOT cao hơn SGPT gặp trong viêm tụy
cấp hoại tử.
- Trị số bạch cầu máu: trong VTC hoại tử, nhiễm khuẩn trị số bạch
cầu tăng.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp trên lâm sàng và xét nghiệm:
Amylase máu tăng gấp 3 lần kết hợp với triệu chứng lâm sàng [11].
1.5.3. Soi ổ bụng
Ngày càng ít được thăm dò từ khi có các phương pháp chẩn đoán hình
ảnh ra đời do có nhiều biến chứng.
1.5.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.5.4.1. Chụp bụng không chuẩn bị và chụp ngực
Các dấu hiệu có tính chất gợi ý:

Tụy to, bờ mờ, viêm tấy lan tỏa hoặc tụ dịch trong và ngoài tụy biểu
hiện bằng các vùng giảm âm hoặc trống âm. Viêm của dạ dày và tá tràng thể
hiện bởi dày và giảm âm của thành ống tiêu hóa. Quan trọng nhất siêu âm nội
soi cho phép phát hiện các sỏi nhỏ trong đường mật chính, nhất là khi chúng
không giãn. Siêu âm nội soi cũng có thể phát hiện các bất thường hay đi kèm
viêm tụy như tụy chia, u tụy nhỏ [19].
1.5.4.4. Chụp cộng hưởng từ
Sự phát triển của các máy từ trường cực mạnh phối hợp với các chuỗi
xung gradien - echo và xung xóa mỡ làm cho cộng hưởng từ trở thành một
phương tiện chẩn đoán và phân loại VTC tuyệt vời. Chụp cộng hưởng từ là
một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không thể thay thế trong trường hợp
bệnh nhân VTC kèm theo suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang có iode.
Nó cho phép phát hiện sự phì đại tuyến tụy và tín hiệu bất thường của tuyến,
phát hiện ổ chảy máu (vùng tăng tín hiệu trên T2), những vùng tụ dịch hoặc
giả nang (tăng tín hiệu trên cả T1 và T2). Với chuỗi xung HASTE cộng hưởng
từ đánh giá tốt đường mật và ống Wirsung trong chẩn đoáng nguyên nhân
VTC do sỏi [20][21]. Tuy vậy do trang bị máy còn ít, giá thành cao nên chưa
được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam.

Hình 1.7. Hình ảnh MRI của VTC: tụy to, thâm nhiễm mỡ quanh tụy, ống
tụy giãn [22]
1.5.4.5. Chụp CLVT


17

Chụp CLVT là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán VTC. Thể VTC hoại
tử chảy máu chỉ có thể đánh giá một cách toàn diện nhờ CLVT [16][22][23]
[24][25][26][27]. CLVT cho phép:
- Chẩn đoán xác định VTC và tiếp cận phân loại VTC.

* Cách đo đầu tụy: từ trung tâm của đốt sống thắt lưng kề cận, kẻ đường
thẳng góc gặp bờ sau của tụy, từ đó kẻ hai đường thẳng góc với bờ trước và
sau của tụy, độ dài của đường vuông góc này (A) là đường kính trước sau của
đầu tụy.
* Cách đo thân tụy: từ bờ trái của đốt sống thắt lưng tương ứng, kẻ
đường thẳng góc với 2 bờ trước sau. Độ dài của đường vuông góc này (B)
chính là đường kính trước sau của thân tụy.
* Cách đo đuôi tụy: khi xác định được thận trái trên mặt phẳng cắt
ngang, kẻ một đường từ trung tâm thận trái kéo dài và thẳng góc với hai bờ
trước sau của tụy. Khoảng cách từ điểm gặp bờ sau đến điểm gặp bờ trước (C)
là đường kính trước sau của đuôi tụy.
Bờ tụy: đều, rõ nét, bao quanh là lớp mỡ giảm tỷ trọng
Ống tụy chính (ống Wirsung): là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dài
nằm ở trung tâm nhu mô tụy, quan sát được trên các lớp cắt mỏng ở thân và
đuôi tụy. Đường kính không vượt quá 3 mm.
Ống tụy phụ: thường không thấy trên CLVT


19

Định khu tụy trên CLVT: eo tụy trên CLVT là phần nhu mô tụy nằm
ngay trước hợp lưu TM lách - mạc treo tràng, đầu tụy là phần nhu mô tụy nằm
bên phải eo tụy, thân và đuôi tụy là phần nằm bên trái eo tụy, giới hạn giữa
thân và đuôi tụy là chỗ bắt chéo của TM lách với tụy.
Dấu hiệu viêm tụy cấp trên CLVT
+ Tổn thương tại tụy:
- Tụy to toàn bộ: gặp trong 52 - 82%, đôi khi tụy to chỉ từng phần,
thường to phần đầu (60%) hoặc phần đuôi (40%). Các biểu hiện gián tiếp của
tụy to là: đè ép tĩnh mạch lách, tĩnh mạch chủ dưới, giãn ống tụy chính. Thể to
khu trú ở đầu tụy thường gặp trong VTC do sỏi mật [15].



21

Thể hoại tử: tụy to hoặc không to, bờ tụy không đều, mờ. Trước tiêm tỷ
trọng nhu mô có thể hơi giảm, mật độ không đồng nhất, sau tiêm cản quang
mạch máu nhu mô bắt thuốc không đều, có vùng giảm tỷ trọng không bắt
thuốc cản quang của hoại tử.
Chẩn đoán phân biệt thể viêm tụy cấp
- Giai đoạn sớm: không phân biệt giữa hai thể
- Giai đoạn muộn: chỉ phân biệt sau khi tiêm thuốc cản quang. VTC hoại
tử biểu hiện bằng hình giảm tỷ trọng khuyết thuốc sau tiêm. Độ nhạy của
CLVT trong chẩn đoán thể hoại tử khoảng 77% [31] khi tụy hoại tử < 30%, tỷ
lệ âm tính giả là 21%.
Chẩn đoán phân biệt bệnh viêm tụy cấp
- U tụy: phân biệt giữa u tụy và VTC khi tụy chỉ to khu trú, dấu hiệu gợi
ý u: tụy to ôm lấy các mạch máu, có di căn hoặc có hạch to. Cách tốt nhất là
dựa vào tính chất bắt thuốc cản quang của vùng tổn thương. U tụy thường gây
hiệu ứng khối, bắt thuốc khác với nhu mô lành. Ngoài ra cần phối hợp lâm
sàng và xét nghiệm sinh hóa (amylase, lipase máu, nước tiểu thường tăng cao
trong VTC) để chẩn đoán.
- U biểu mô tuyến tụy dạng nang, túi thừa tá tràng với các nang giả tụy:
dựa vào tính chất bắt thuốc của khối, phối hợp chụp tá tràng có cản quang.
Chẩn đoán các biến chứng của VTC
- Nang giả tụy: tỷ trọng dịch (gần 0 HU), bao bởi thành mảnh 3-4 mm,
thấy rõ sau tiêm thuốc cản quang [22].
- Áp xe tụy: dấu hiệu CLVT không đặc hiệu, tụ dịch giới hạn rõ hoặc
không, đồng đều hoặc không đồng đều, tỷ trọng 15 - 40 HU, trong có các bóng
khí (chỉ thấy trong 30% trường hợp), bắt thuốc cản quang ở vỏ sau tiêm [8].
- Hoại tử nhiễm khuẩn: nhu mô tụy không bắt thuốc cản quang sau tiêm,


Dựa vào chỉ số tiên lượng của Balthazar người ta có thể dự đoán mức
độ nặng nhẹ của VTC
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ viêm (phân loại Balthazar)[36]
Phân loại
Mô tả hình ảnh
Điểm
A
Tụy bình thường
0 điểm
B
Tụy to toàn bộ hoặc khu trú, bờ tụy không đều
1 điểm
C
Bất thường nhu mô tụy phối hợp thâm nhiễm viêm tổ 2 điểm
chức mỡ quanh tụy
Có một ổ tụ dịch quanh tụy
3 điểm
Có trên hai ổ tụ dịch và/hoặc có khí trong tụy hoặc sau 4 điểm

D
E

phúc mạc
Bảng 1.2. Đánh giá mức độ hoại tử tụy (phân loại Balthazar) [37]
STT

Đánh giá mức độ hoại tử

Điểm

1.6.1. Trên thế giới


24

Những chẩn đoán sớm nhất về bệnh VTC dựa trên cơ sở mổ tử thi vào
thế kỷ 16 bởi Aubert (1579) và Tulpius (1691). Một thời gian dài sau đó VTC
được chẩn đoán, phân loại chủ yếu dựa trên tổn thương phẫu thuật và trên mổ
tử thi. Zoelfel (1912) mô tả tổn thương mô bệnh học theo thể như: thể phù,
thể hoại tử chảy máu. Mãi tới năm 1927 Elman phát hiện ra sự tăng cao của
Amylase máu trong VTC, đóng góp một tiêu chuẩn cận lâm sàng quan trọng
trong việc chẩn đoán VTC.
Từ khi X quang ra đời và phát triển, chẩn đoán VTC chủ yếu dựa vào
các dấu hiệu gián tiếp trên phim X quang thường quy, không đặc hiệu.
Chẩn đoán VTC bằng siêu âm lần đầu tiên áp dụng đã tỏ ra là một biện
pháp có giá trị hơn nhiều so với X quang cổ điển. Từ năm 1982, Weil đã đưa
ra các dấu hiệu chẩn đoán VTC trên siêu âm: tụy to, giảm âm không đồng
nhất, có dịch quanh tụy, dịch ổ bụng, dịch màng phổi. Coleman và cộng sự
[38] năm 1983 nghiên cứu 110 trẻ em VTC bằng siêu âm đã nhận định: dấu
hiệu tụy to gặp 22,73% trường hợp và là dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán
VTC. Năm 1986 Jeffrey và Laing [39] nghiên cứu dòng chảy của dịch tụy
trên siêu âm và so sánh hình ảnh siêu âm với hình ảnh CLVT trên 40 bệnh
nhân VTC. Các tác giả nhận xét: siêu âm chẩn đoán đúng 77% tổn thương ở
KCT trước, 100% tổn thương ở hậu cung mạc nối, bỏ sót 25% các tổn thương
ngoài tụy khác và kết luận CLVT là phương pháp chẩn đoán VTC tốt nhất.
Những nghiên cứu sớm về vai trò CLVT với các bệnh lý tụy là của
Seedy và Haaga vào năm 1977 tại Mỹ.
Năm 1979 Dembner và cộng sự [32] nghiên cứu hình ảnh CLVT trên
100 bệnh nhân có các bệnh lý tụy khác nhau, trong số 10 bệnh nhân VTC tác
giả nhận thấy: 10/10 (100%) tụy to, 6/10 (60%) bệnh nhân thấy hình ảnh thâm