B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y DC THI BINH
****

NGễ S THANH NAM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM
SNG
V KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG THƯ
BIểU MÔ
Tế BO GAN TáI PHáT TạI BệNH VIệN VIệT
ĐứC

ấ CNG LUN VN BC S NI TR


THI BINH - 2018
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y DC THI BINH

B Y T

NGễ S THANH NAM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM
SNG
V KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG THƯ
BIểU MÔ


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan là một bệnh ác tính của gan do sự tăng sinh ồ ạt tế bào gan
hoặc tế bào đường mật gây hoại tử và chèn ép trong gan. Ung thư gan có
nhiều loại, trong đó ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinomaHCC) chiếm phần lớn, là loại ung thư gan xuất phát từ trong tế bào gan. HCC
tái phát là HCC đã được điều trị triệt căn, các dấu hiệu triệu chứng xem
như khỏi bệnh, lần này các dấu hiệu bệnh lý quay trở lại và lại được chẩn
đoán HCC.
Ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư biểu mô tế bào gan tái phát, là
một trong những loại ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong
do ung thư đứng hàng thứ 3, sau ung thư phổi và ung thư dạ dày [37]. Hàng
năm, trên thế giới có khoảng 620.000 trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan
mới được phát hiện và khoảng 600.000 – 1.000.000 người tử vong vì bệnh lý
này [37]. Việt Nam nằm trong số những quốc gia có tỷ lệ mắc ung thư biểu
mô tế bào gan cao nhất thế giới, phù hợp với tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và
C rất cao [2, 3, 23]. Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát chiếm một tỷ lệ rất
lớn, phụ thuộc vào thời gian theo dõi, nó dao động từ 43%-65% trong vòng 2
năm sau điều trị [43], tỷ lệ này lên đến 85% trong vòng 5 năm [29, 41].
Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan tái phát đã có nhiều tiến bộ vượt
bậc cùng với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện hiện đại (siêu âm,

8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan tới phẫu thuật cắt gan
1.1.1. Đặc điểm chung về giải phẫu gan
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, có màu đỏ nâu, mật độ chắc, nặng
khoảng 1400-1600g ở nam giới và 1200-1400g ở nữ giới trưởng thành, tương
đương 1/40 trọng lượng toàn cơ thể.
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và chiếm gần hết vùng
thượng vị và hạ sườn phải. Đường kính ngang lớn nhất của gan khoảng 2022cm, chiều cao lớn nhất khoảng 15-17cm, bề dày phần tương ứng cực trên
thận phải khoảng 10-12cm [10, 20].
Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau. Mặt trên và sau không có
ranh giới rõ ràng. Dựa vào liên quan của mặt gan với cơ hoành và các tạng,
gan còn được phân chia thành: mặt hoành (gồm mặt trên và mặt sau), và mặt
tạng (mặt dưới). Từ nông vào sâu, nhu mô gan được cấu tạo lần lượt bởi bao
gan (gồm lớp thanh mạc bên ngoài và lớp xơ bên trong) và nhu mô gan. Gan
được cố định vào thành bụng trước và các tạng bởi các dây chằng (dây chằng
liềm, dây chằng vành, dây chằng tam giác, mạc nối nhỏ) [10].
1.1.2. Phân chia gan theo hình thể bên ngoài
Là phương pháp phân chia được nêu bởi các nhà giải phẫu học cổ điển.
Cách phân chia này dựa trên các mốc giải phẫu bên ngoài như dây chằng
liềm, các rãnh dọc và rãnh ngang làm mốc để phân chia gan thành các phần
khác nhau:
- Ở mặt hoành, dây chằng liềm chia gan thành thùy trái và phải.
- Ở mặt tạng, bên trái rãnh dọc trái là thùy trái, bên phải rãnh dọc phải là
thùy phải. Giữa 2 rãnh này, rãnh ngang chia phần còn lại của gan thành thùy
vuông ở trước và thùy đuôi ở sau.
1.1.3. Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật



Tôn Thất Tùng sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân

-

chia gan, bao gồm:
Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn.
Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải.
Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau:
Chữ “ thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau bởi khe

-

rốn
“ Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu bởi

-

ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan.
Nửa gan phải được chia thành hai phân thùy: phân thùy trước và phân thùy

-

sau, cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành: phân thùy
-

giữa và phân thùy bên, cách nhau bởi khe rốn.
Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng.

Hình 1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

tĩnh mạch mạc treo tràng trên, đoạn sau đầu tụy, ngang mức L2. Nó tiếp tục
chạy chếch lên trên, sang phải, ra trước để vào cuống gan. Hệ tĩnh mạch cửa
nối thông với tĩnh mạch chủ qua các vòng nối: quanh thực quản, quanh trực

-

tràng, quanh rốn[10].
Tĩnh mạch cửa khi vào tới cửa gan thì phân chia thành 2 ngành:
Ngành phải ngắn, sau khi tách 1 nhánh nhỏ cho phần phải của thùy đuôi thì
chia đôi thành 2 ngành cùng: nhánh phải trước cấp máu cho hạ phân thùy V,

-

VIII và phải sau cấp máu cho hạ phân thùy VI, VII.
Ngành trái dài và hẹp hơn so với ngành phải, gồm 2 đoạn:
+ Đoạn đi ngang trong cửa gan qua phía trước thùy đuôi và tách
thành 2-3 nhánh nhỏ ra sau cho thùy đuôi.
+ Đoạn rốn nối tiếp đoạn ngang chạy hướng ra trước nằm trong
đáy của khe dây chằng tròn. Đầu trước đoạn rốn tách ra nhánh giữa và nhánh
bên dưới cấp máu cho hạ phân thùy IV, III và tận hết bởi dây chằng tròn, đoạn
sau tách ra một nhánh cho hạ phận thùy II và một số nhánh nhỏ cho hạ phân
thùy IV rồi tận hết bởi chỗ bám của dây chằng tĩnh mạch.
1.1.4.3. Tĩnh mạch gan
Xuất phát từ các tiểu thùy gan, hệ tĩnh mạch gan hợp lưu lại thành các
tĩnh mạch lớn dần rồi chúng lại hợp lưu lại theo 3 khu vực thành 3 tĩnh mạch


12

lớn là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa. Ngoài ra

vào ống gan chung ngay phía trước trên chỗ tách ra 2 ngành trái và phải của

-

tĩnh mạch cửa [10, 20].
Ống gan phải được tạo bởi sự hợp lưu của ống mật tiểu phần trước phải (từ 2
ống hạ phân thùy V, VIII) và sau phải (từ 2 ống hạ phân thùy VI, VII), ngoài
ra nó còn nhận thêm một ống nhỏ của thùy đuôi, trước khi hợp với ống gan

-

trái thành ống gan chung.
Ống gan trái được tạo thành bởi sự hợp lưu của ống mật tiểu phần bên trái (từ
2 ống hạ phân thùy II, III) và giữa trái (từ ống hạ phân thùy IV) và một vài

-

ống nhỏ từ phân thùy đuôi.
Các ống mật từ thùy đuôi dẫn lưu mật vào cả 2 ống gan trái và phải.
1.1.5.2. Đường mật ngoài gan
Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung, túi mật, ống túi mật, ống
mật chủ.


13

-

Ống gan chung tạo nên bởi sự hợp nhất của 2 ống gan phải và trái ở vị trí
trước trên và hơi lệch phải của chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa. Khi tới gần bờ trên

thường gặp là ngành phải động mạch gan cấp máu cho gan phải có nguồn gốc
từ động mạch mạc treo tràng trên, còn ngành trái động mạch gan cấp máu cho
gan trái có nguồn gốc từ động mạch vị trái.


14

Khi thực hiện cắt gan, việc nhận biết các động mạch cấp máu cho các
vùng của gan là vô cùng quan trọng. Một dấu hiệu giá trị là các động mạch
nằm bên phải ống mật thì thường cấp máu cho gan phải nhưng động mạch
nằm bên trái ống mật thì có thể cấp máu cho bên đối diện.

Hình 1.3. Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan
1.1.7.2. Tĩnh mạch cửa
Bất thường của tĩnh mạch cửa trong gan hiếm khi gặp.
Loại bất thường phổ biến nhất là không có ngành phải của tĩnh mạch
cửa, các nhánh tĩnh mạch cửa trước phải và sau phải xuất phát trực tiếp từ
thân tĩnh mạch cửa. Khi đó nhánh trước phải sẽ nằm khá cao phía trên cửa
gan và có thể sẽ không nhìn thấy được. PTV có thể nhầm lẫn giữa nhánh tĩnh
mạch cửa sau phải với ngành phải tĩnh mạch cửa trong trường hợp này nếu
không chú ý [42].
Một biến thể khác cực kỳ hiếm gặp và có thể gây hậu quả nghiêm trọng
nếu không được phát hiện là ngành trái tĩnh mạch cửa nằm ngoài gan. Trong
bất thường này, ngành phải tĩnh mạch cửa đồng thời cũng là thân tĩnh mạch
cửa đi vào gan, đi về bên phải sau đó vòng bên trong nhu mô gan để cấp máu


15

cho gan trái. Về vị trí thân tĩnh mạch cửa nằm ở vị trí tương tự ngành phải

sau hoặc phân thùy trước. Tỉ lệ gặp các bất thường này của Couinaud là
24,6%, của Trịnh Hồng Sơn là 17,2% [7].

Hình 1.5. Không có ống gan phải
Trường hợp vị trí đổ vào ống gan trái của các ống này lệch trái so với
mặt phẳng giữa, PTV có thể gây tổn thương cho đường mật gan phải khi thực
hiện thủ thuật thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái. Để tránh điều này,


17

việc thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái cần được thực hiện sát vị trí
dây chằng liềm.
-

Đường mật gan trái: Các bất thường quan trọng của đường mật gan trái bao
gồm các biến thể về vị trí đổ vào của nhánh đường mật hạ phân thùy 4 và bất
thường hợp lưu của các nhánh đường mật hạ phân thùy 2,3[42].

Hình 1.6. Bất thường đường mật gan trái
1.1.8. Sinh lý chức năng gan
Gan là một trong số các cơ quan lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức
năng quan trọng chiếm vị trí chủ chốt trong chuyển hóa trung gian các chất,
có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa, hấp thu.
Gan có cấu trúc đặc biệt liên quan đến chức năng phức tạp của nó. Đến
nay, có ba quan niệm về cấu trúc của gan: quan niệm kinh điển của Kiernan,
quan niệm mê lộ của Elias và quan niệm đơn vị gan của Rappaport. Tuy có
những vấn đề khác nhau, nhưng cả ba quan niệm trên đều thống nhất về một
-


Nhờ cấu tạo như thế nên gan có nhiều chức năng quan trọng trong
cơ thể.
1.1.8.1. Chức năng chuyển hóa

-

Chuyển hóa glucid:
Gan là cơ quan quan trọng dự trữ glucid và điều hoà đường máu.
Gan là cơ quan tồng hợp và dự trữ glucid của cơ thể. Khi lượng đường
máu ổn định 0,8-l,2g/lit (4,4-6,6mmol/l), gan tổng hợp glycogen từ glucose và


19

các ose khác để dự trữ. Khi đường máu giảm, gan lại phân ly glycogen thành
glucose đưa vào máu để duy trì đường máu.
Gan là cơ quan duy nhất trong cơ thể chuyển hoá galactose và fructose.
Vì thế, khi rối loạn chuyển hoá 2 chất này ờ gan, sẽ gây ra bệnh galactose và
fructose niệu.
Gan còn có khả năng tân tạo glucid từ các acid amin sinh đường, acid
béo, glycerol, acid lactic.
Quá trình oxy hoá glucid ở gan cũng rất mạnh mẽ, do đó nhiệt độ ở gan
-

luôn cao hơn ở các cơ quan khác.
Chuyển hóa protid:
Gan được xem là cơ quan dự trữ protid của cơ thể.
Gan tống hợp tới gần 50% tổng lượng protid do cơ thể tổng hợp, gan
sản xuất 100% albumin, > 80% globulin và fibrinogen, nhiều yếu tố đông
máu và nhiều men quan trọng của cơ thể. Do đó khi suy chức năng gan sẽ làm

gan biến thành chất không độc hoặc ít độc hơn rồi đào thải ra ngoài theo
đường thận hoặc đường mật. Trong các loại phản ứng hoá học khử độc của
gan, thì phản ứng tạo urẻ từ amoniac là quan trọng nhất.
Khi thiểu năng gan, amoniac không được chuyển thành ure mà ứ đọng
lại trong tổ chức sẽ gây nhiễm độc, đặc biệt độc cho tổ chức não, có thể dẫn
đến hôn mê do tăng amoniac máu.
1.1.8.3. Chức năng tạo mật
Mật do các tế bào gan sản xuất liên tục. Trong lúc tiêu hoá mật được
đổ thẳng xuống tá tràng qua bóng Vater cùng với ống tuỵ. Ngoài lúc tiêu
hoá, mật được dự trữ ở túi mật, tại đó mật bị hấp thu nước và được cô đặc
từ 6-10 lần.
Muối mật làm nhũ hoá lipid, tăng diện tiếp xúc của lipid với lipase và
tăng hoạt tính của men lipase.
Muối mật tạo Micell giúp hoà tan các sản phẩm thủy phân lipid và các
vitamin tan trong dầu để hấp thu chúng được dễ dàng.
Muối mật kích thích tăng tiết các men tiêu hoá của dịch tuỵ, dịch ruột,
đồng thời hoạt hoá chúng.
Mật tạo môi trường kiềm ở ruột, kích thích nhu động ruột, ức chế hoạt
động của vi khuẩn lên men thối ở phần trên ruột non.
Khi tắc mật, mật không xuống ruột sẽ dẫn đến rối loạn tiêu hoá và hấp
thu một loạt chất dinh dưỡng-đặc biệt là đối với lipid.
Sau khi tham gia tiêu hoá hấp thu các chất ở phần trên của ruột non, các
acid mật liên hợp xuống hồi tràng bị vi khuẩn ruột khử hoá, tạo thành các acid
mật tự do và 95% được tái hấp thu vào tĩnh mạch cửa về gan, tạo “chu trình
ruột-gan” acid mật, có vai trò quan trọng điều hoà sản xuất mật ở gan.


21

1.1.8.4. Chức năng đông máu

gan, lần này vào viện với chẩn đoán HCC tái phát ngay tại gan.
Để chẩn đoán ung thư gan tái phát, cần dựa vào các dấu hiệu lâm sàng,
cận lâm sàng. Các dấu hiệu này đã từng có ở lần đầu tiên và đã hết sau điều trị
triệt căn, lần này bệnh nhân đến viện vì các dấu hiệu này quay trở lại.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
-

Đau hoặc tức nặng hạ sườn phải: gặp khoảng 50% bệnh nhân, một số có đau

-

thượng vị chếch trái hoặc đau hạ sườn trái.
Đầy bụng hoặc cổ chướng gặp khoảng 50%
Sút cân, chán ăn chiếm 30-95%
Xuất huyết tiêu hóa: hiếm gặp hơn, có thể do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc

-

do u xâm lấn đường mật.
Vàng da do chèn ép đường dẫn mật hoặc do rối loạn chức năng gan.
Đau xương do ung thư di căn xương, thường khu trú ở xương đốt sống, xương

-

cùng, xương sườn, xương đùi hoặc xương sọ.
Khó thở khi có tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi kèm theo. Hoặc do khối u

-


+ Là dấu ấn ung thư được sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán HCC. Đây là một

glycoprotein được tạo thành đầu tiên trong túi noãn hoàng, sau đó là trong gan
và trong ống tiêu hóa bào thai. Nồng độ AFP mới sinh rất cao (khoảng
70000ng/ml), chỉ tồn tại trong thời gian ngắn rồi giảm về giá trị bình thường
(
đã tái phát trở lại.
1.2.2.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
HCC cho các hình ảnh cộng hưởng từ khác nhau phản ánh các đặc
điểm khác nhau về cấu trúc của khối u, các thành phần mô đệm cũng như các
chất trong tế bào như chất béo, glycogen, ion sắt. HCC có cường độ tín hiệu
khác nhau trên xung T1 và T2. Chụp MRI động (Dynamic MRI) cung cấp rất
tốt các đặc điểm tăng sinh mạch điển hình của HCC (bắt thuốc thì động mạch
và thải trừ nhanh) với độ nhạy, độ đặc hiệu lên tới 90-95%
1.2.2.5. Chụp PET/CT


25

Chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron Emision Tomography-PET) và
chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron - PET/CT (Positron Emision Tomography/
Computed Tomography) sử dụng F18-FDG hiện nay cũng là một trong các
phương pháp có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, tiên lượng,
phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều trị trong nhiều loại ung thư khác
nhau, trong đó có HCC. Khác với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấu
trúc, giải phẫu như chụp CT hay cộng hưởng từ, PET ghi lại hình ảnh định
tính và định lượng quá trình chuyển hoá của các bệnh lý thông qua dược
chất phóng xạ.
Các nghiên cứu cho thấy, bắt giữ F-18 FDG tăng rất cao ở các trường
hợp HCC có độ ác tính cao và kém biệt hoá, nhưng tăng lên ít hoặc thậm chí
gần như đồng nhất với tổ chức gan bình thường xung quanh ở các trường hợp
HCC biệt hoá cao.
1.2.2.6. Xét nghiệm mô bệnh học và tế bào học
Chọc hút tế bào và sinh thiết gan bằng kim nhỏ là các phương pháp
giúp chẩn đoán xác định, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCC. Các kỹ
thuật này thường được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm qua thành