BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH PHƯƠNG

MÔ TẢ THỰC TRẠNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY BẰNG
CÁC PHƯƠNG PHÁP VẬT LÝ TRỊ LIỆU
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH PHƯƠNG
MÔ TẢ THỰC TRẠNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY BẰNG
CÁC PHƯƠNG PHÁP VẬT LÝ TRỊ LIỆU
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Phục hồi chức năng
Mã số


HC OCT
KTV
OCT
OMT

Functional Status Scale
Hội chứng ống cổ tay
Kỹ thuật viên
Ống cổ tay
Bài tập nắn chỉnh

PHCN
SSS

Osteopathic manipulative medicine
Phục hồi chức năng
Symptom Severity Scale

TENS

Thang độ nặng Boston
Dòng điện kích thích qua da

THA
TVĐ

Transcutanous electric nerve stimulation
Tăng huyết áp
Tầm vận động

1.6.2. Nghiên cứu về PHCN ống cổ tay ở Việt Nam....................................................................21

CHƯƠNG 2....................................................................................................22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................24
2.1.3. Cỡ mẫu...............................................................................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................25
2.2.1. Nghiên cứu mô tả..............................................................................................................25
2.2.2. Nghiên cứu can thiệp........................................................................................................27
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá..........................................................................................................32
2.2.4. Thời điểm đánh giá............................................................................................................34
2.3. Xử lý số liệu...............................................................................................................................34
2.3.1. Phân tích và xử lý số liệu...................................................................................................34
2.3.2. Sai số trong nghiên cứu.....................................................................................................34
2.4. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................................................35
2.5. Sơ đồ nghiên cứu......................................................................................................................36

CHƯƠNG 3....................................................................................................37
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................37
3.1. Thực trạng hội chứng ống cổ tay..............................................................................................37
3.1.1. Thông tin dịch tễ học về BN...............................................................................................37
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ.............................................................................................................37
3.1.3. Các triệu chứng chủ quan..................................................................................................39
3.1.4. Các triệu chứng khách quan của bệnh..............................................................................39
3.1.5. Điện sinh lý thần kinh cơ...................................................................................................40
3.2. Kết quả phục hồi chức năng cho bệnh nhân bị HC OCT..........................................................41
3.2.1. Sự cải thiện các triệu chứng chủ quan..............................................................................41


Bảng 3.9. Sự cải thiện điểm Boston sau điều trị.........................................................41
Bảng 3.10. Sự cải thiện chức năng ngón cái sau điều trị............................................41
Bảng 3.11. Sự cải thiện cảm giác đau và tầm vận động khớp....................................42
Bảng 3.12. Sự cải thiện tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận động ở các độ tuổi.......42
Bảng 3.13. Sự cải thiện tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận động theo thời gian mắc
bệnh.............................................................................................................................43
Bảng 3.14. Sự cải thiện tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận động theo độ nặng của
bệnh.............................................................................................................................44


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 .Chi phối cảm giác của TK giữa [16]............................................................5
Hình 1.2. Gân gấp và thần kinh giữa ở ống cổ tay....................................................6
Hình 1.3. Duỗi cổ tay 65-85độ và gập cổ tay 70-90 độ [22].....................................7
Hình 1.4. Dãn dây chằng ngang cổ tay và Dạng/ Duỗi mô cái về phía quay............7
Hình 1.5. Khớp cổ tay nghiêng quay 15-25 độ và nghiêng trụ 20-40 độ [22]..........8
Hình 1.6. Quay ngửa 85 độ và quay sấp 70 độ cổ tay [22].......................................8
Hình 2.1. Kỹ thuật kéo giãn DCN cổ tay...................................................................28
Hình 2.2. Kéo giãn DCN và cơ mô cái......................................................................29
Hình2.3. Rung cổ tay về phía mu tay và về phía lòng bàn tay................................30
Hình 2.4. Kéo giãn rung khớp bàn ngón tay và lắc ngón tay..................................30
Hình 2.5. Quay sấp (A) và quay ngửa (B) cẳng tay có kháng trở............................31
Hình 2.6. Bài tập tại nhà..........................................................................................31
Hình 2.7. Nẹp cổ tay Orbe.......................................................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ống cổ tay (HC OCT) là một hội chứng rất phổ biến hiện nay,

thời thì có thể khỏi bệnh hoàn toàn. Nhưng nếu phát hiện muộn thì sẽ để lại di
chứng kéo dài, ảnh hưởng rất nhiều tới công việc và chất lượng cuộc sống.
Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay dựa trên bệnh sử, thăm khám và điện
sinh lý. Từ đó, hiệp hội điện sinh lý y học Hoa Kỳ (American Association of
Electrodiagnostic Medicine- AAEM) chia thành các 6 giai đoạn là bình
thường, rất nhẹ, nhẹ, trung bình, nặng, rất nặng. Nếu bệnh nhân từ giai đoạn
nặng, chỉ định phẫu thuật mở gân giải ép là chỉ định tuyệt đối để tránh biến
chứng. Còn nếu vẫn ở giai đoạn nhẹ và trung bình, bệnh nhân có thể được chỉ
định điều trị bảo tồn . Nhờ sự hiểu biết về y tế, khả năng chăm sóc sức khỏe
bản thân ngày càng nâng cao, nên phát hiện HC OCT ngày càng sớm, vì vậy
chỉ định điều trị bảo tồn cho bệnh nhân cũng được đưa ra nhiều hơn.
Điều trị bảo tồn HC OCT có thể bằng các phương pháp đặt nẹp, uống
hoặc tiêm corticoid phong bế tại chỗ. Ngoài ra, các phương pháp vật lý trị liệu
(siêu âm trị liệu, điện xung trị liệu, bài tập) cũng được sử dụng để giảm các
triệu chứng và phục hồi lại được chức năng bàn tay. Một số nghiên cứu trên
thế giới, dựa vào một loạt các nghiệm pháp đánh giá như dấu hiệu Phalen, dấu
hiệu Tinel, nghiệm pháp ép đường hầm cổ tay, bảng câu hỏi Boston ống cổ
tay, đã chứng minh được tác dụng tốt của việc phối hợp các biện pháp vật lý
trị liệu đối với HC OCT . Tuy nhiên, ở Việt Nam, trong lĩnh vực Phục hồi
chức năng, chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Mô tả thực trạng và đánh giá kết
quả phục hồi chức năng hội chứng ống cổ tay bằng các phương pháp vật lý
trị liệu tại bệnh biện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng HC OCT tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2. Bước đầu đánh giá kết quả phục hồi chức năng HC OCT bằng các
phương pháp vật lý trị liệu tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.


3


thường ở độ tuổi 40-60% , mặc dù nó cũng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Tỷ lệ
mắc hội chứng ống cổ tay chỉ riêng ở Vương quốc Anh là 7-16% , cao hơn rất
nhiều so với tỷ lệ mắc chung của thế giới.
Ở các nước phương Tây, các báo cáo về sự gia tăng về số lượng bệnh
nhân mắc các bệnh tổn thương cơ xương khớp liên quan đến công việc gây ra
bởi sự chuyển động lặp đi lặp lại và tổn thương liên tục. Tại châu Âu, vào
năm 1998, hơn 60% các tổn thương cơ xương khớp liên quan đến công việc
trên được ghi nhận là hội chứng ống cổ tay. Một số ngành công nghiệp như
chế biến cá đã báo cáo tỷ lệ công nhân của họ mắc hội chứng ống cổ tay lên
đến 73% . Các dữ liệu này có thể phản ánh mức độ nhạy cảm ngày càng tăng
đối với vấn đề này. Chắc chắn có sự gia tăng về số lượng bệnh nhân mắc hội
chứng ống cổ tay, nhưng điều này có thể là do sự gia tăng chung trong tuổi
thọ của con người và số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường tăng lên . Bệnh
nhân đái tháo đường có tỷ lệ mắc là 14% và 30% tương ướng không có và có
biến chứng tổn thương thần kinh do đái tháo đường .
1.1.3. Ảnh hưởng của HC OCT tới hiệu quả xã hội
Theo một nghiên cứu ở Vương quốc Anh, số ngày nghỉ việc trung bình do
HC OCT nằm trong số những người nghỉ cao nhất, là 27 ngày . Tại Hoa Kỳ
vào năm 1995, có đến 400000-500000 bệnh nhân phải phẫu thuật giải ép,
tương đương với chi phí y tế vượt quá 2 tỷ USD . Điều này dẫn đến gánh nặng
về kinh tế liên quan đến vấn đề chăm sóc y tế và mất mát do nghỉ việc.
1.1.4. Giải phẫu ống cổ tay
1.1.4.1. Dây thần kinh giữa
Dây thần kinh giữa được tạo nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoài
đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ trước cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong
tách ra từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể trước cổ 8
và rễ trước ngực 1). Dây giữa là một dây thần kinh lớn của chi trên, đi từ hõm


5

cơ giun II. Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm
theo teo cơ ở mô cái.
1.1.4.2. Giải phẫu ống cổ tay


6

Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dây
chằng ngang cổ tay phía bên trên và các xương cổ tay phía dưới (Hình 1.2).
Chiều rộng của ống cổ tay trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm
vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26 mm. Chiều
sâu khoảng 12 mm ở đầu gần và 13mm ở đầu xa. Chiều sâu tại điểm hẹp nhất
là 10 mm ở ngang mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổ
tay ở mặt sau và phần dày nhất của dây chằng ngang cổ tay ở trước. Chiều dài
khoảng từ 2 đên 2.5 cm. Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy
thuộc vào kích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt
ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185 mm 2 và chiếm khoảng 20%
tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay .
Dây chằng ngang cổ tay
Gân gấp ngón
nông

Thần kinh giữa

Gân gấp dài
ngón cái

Gân gấp
ngón sâu
Các xương

động bên bệnh và bên lành
Dãn DC ngang CT

Dạng duỗi mô cái

Hình 1.4. Dãn dây chằng ngang cổ tay và Dạng/ Duỗi mô cái về phía quay


8

+ Kiểm tra xương khớp cổ- bàn tay và các xương cổ tay: để tìm xem có
hạn chế vận động khớp. Trật hoặc di lệch vị trí xương nguyệt có thể đè ép
thần kinh giữa gây HC OCT. Các xương cổ tay cần được sờ nắn kiểm tra xem
có di lệch, trượt hoặc đau, cử động khớp cổ tay xem có bình thường không.
+ Vận động khớp cổ tay nghiêng trụ và quay: Kiểm tra khớp trụ - cổ
tay và quay - cổ tay, sau đó, cử động cổ tay nghiêng sang bên trụ và quay; so
sánh vận động cả hai tay
Nghiêng
quay

Nghiêng
trụ

Hình 1.5. Khớp cổ tay nghiêng quay 15-25 độ và nghiêng trụ 20-40 độ [22]
+ Quay sấp và quay ngửa cổ tay: xem có hạn chế vận động so với bên
lành không
Quay ngửa

Quay sấp


dây chằng xung quanh dây thần kinh giữa bao gồm sự thay đổi về số lượng và
tính linh hoạt của mô liên kết là cơ sở gây tăng áp lực. Các nghiên cứu thực
nghiệm đã gợi ý đến mối quan hệ giữa rối loạn chức năng của thần kinh giữa


10

và thời gian, áp lực nén trong ống cổ tay. Tăng áp lực ống cổ tay được cho là
gây ra sự thiếu máu cục bộ do sự nén ép từ bên ngoài và sự gia tăng áp lực ở
bên trong ống cổ tay . Trong HC OCT tự phát, sự gia tăng áp lực trong ống cổ
tay có thể do một số yếu tố sau: sự phân phối lại dịch ngoại bào khi cơ thể
nằm ngửa; giảm sự co bóp của cơ bắp dẫn đến thoát dịch kẽ vào ống cổ tay;
khuynh hướng đặt cổ tay trong trạng thái gấp do đó làm tăng áp lực; tăng
huyết áp trong nửa sau của đêm; và giảm nồng độ cortisol máu .
1.2.1.2. Tổn thương vi tuần hoàn thần kinh giữa
Tổn thương thiếu máu cục bộ và sự cố trong hàng rào thần kinh- mạch máu
cũng được xác định là yếu tố quan trọng gây HC OCT. Hàng rào thần kinh mạch máu được hình thành bởi các tế bào bên trong của bó sợi thần kinh và tế
bào nội mô của các mao mạch lớp trong của sợi thần kinh đi kèm với dây thần
kinh giữa đi qua ống cổ tay . Sự gia tăng áp lực trong ống cổ tay có thể gây ra
tổn thương hàng rào này, dẫn đến sự tích lũy protein và các tế bào viêm. Điều
này dẫn đến hội chứng khoang do tăng tính thấm, góp phần thoát dịch, tăng phù
nề trong khoang . Những bệnh nhân có vấn đề về mạch máu hoặc ở trạng thái
tĩnh tại quá lâu rất dễ bị hư hỏng hàng rào thần kinh - mạch máu.
Một nguyên nhân nữa gây tăng tính nhạy cảm của chèn ép dây thần kinh
giữa, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường, là những thay đổi trong cấu trúc vi
mạch của dây thần kinh, làm trầm trọng thêm các rối loạn sinh hoá, có thể dẫn
đến giảm lưu lượng máu lớp trong dây thần kinh và thiếu oxy. Chèn ép cục bộ
dẫn đến những thay đổi tuần hoàn và tăng tính thấm của các mạch máu nuôi
lớp trong dây thần kinh và phù nề không gian quanh nó. Phù nề tăng lên dẫn
đến giảm sự khuếch tán oxy từ các mao mạch, dẫn đến thiếu oxy. Hậu quả của

gây đau và dị cảm từng đợt ở vùng bàn tay, do thần kinh giữa chi phối. Các
triệu chứng này xảy ra điển hình vào buổi tối hoặc sau những hoạt động
chuyên biệt như lái xe, cầm một quyển sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,…
những điều này cho thấy có sự hiện diện của rối loạn dẫn truyền thần kinh.


12

Giai đoạn 2: các dị cảm, châm trích ở bàn tay trở nên hằng định, thường
xuyên hơn, tương ứng với sự rối loạn vi mạch máu ở bao ngoài và bên trong
thần kinh kèm theo phù nề bên trong bó thần kinh. Điện cơ thường cho thấy
bất thường dẫn truyền cảm giác.
Giai đoạn 3: chức năng vận động và cảm giác bị tổn thương vĩnh viễn,
xuất hiện teo cơ ở mô cái. Điện cơ cho thấy sự thoái hóa myelin và sợi trục
thứ phát sau một thời gian dài phù nề bên trong thần kinh.
Từ cơ chế sinh lý bệnh của HC OCT, ta có thể thấy việc điều trị từ giai
đọan sớm giúp khả năng phục hồi được tốt hơn. Nhưng nếu để đến giai đoạn
muộn, tiên lượng phục hồi là rất kém
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ HC OCT
Hội chứng ống cổ tay vẫn là một hội chứng vô căn, nhưng cũng có các
yếu tố nguy cơ bệnh lý nhất định liên quan đến tình trạng này. Điều quan
trọng nhất trong số này là yếu tố về môi trường. Tư thế gấp cổ tay và kéo giãn
cổ tay kéo dài, các động tác lặp đi lặp lại cơ gấp cổ tay, tiếp xúc với tác động
rung là những phơi nhiễm chính đã được báo cáo
Nguyên nhân bệnh lý gây hội chứng ống cổ tay có thể phân thành nội
sinh và ngoại sinh.
1.2.2.1. Nguyên nhân ngoại sinh
Là các yếu tố làm tăng thể tích trong ống cổ tay bao gồm các yếu tố làm
thay đổi cân bằng dịch trong cơ thể. Đó là các bệnh nhân mang thai, mãn
kinh, béo phì, suy thận, sử dụng thuốc tránh thai kéo dài, và các bệnh nhân

thấy ở giai đoạn muộn, khi mà tổn thương thần kinh nhiều.
1.3.1.2. Rối loạn vận động
Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng
ống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh.Thường hay
gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng. Nếu để muộn hơn nữa, bệnh
nhân có thể teo cơ mô cái
1.3.1.3. Các nghiệm pháp lâm sàng


14

Các nghiệm pháp thường được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng góp
phần chẩn đoán là:
- Nghiệm pháp Phalen: bệnh nhân gập cổ tay và giữ trong 60 giây.
Nghiệm pháp dương tính nếu có triệu chứng đau hoặc dị cảm vùng da dây
thần kinh giữa chi phối. Độ nhạy của nghiệm pháp trong khoảng 67- 83%, độ
đặc hiệu là 40-98% .
- Nghiệm pháp Tinel: gõ vào vùng ống cổ tay (có thể dùng tay hoặc búa
phản xạ), nghiệm pháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau
theo vùng da chi phối của dây thần kinh giữa ở các ngón tay. Nghiệm pháp
này có độ nhạy trong khoảng 48-73%, độ đặc hiệu 30-94% .
Rõ ràng có những thay đổi đáng kể trong các giá trị này, có thể là do sự
khác biệt trong phương pháp kiểm tra và diễn giải kết quả. Điều này, cùng với
độ nhạy của 2 nghiệm pháp Phalen và Tinel đều có giá trị dương tính thấp, do
đó các nghiệm pháp này không đủ tin cậy để chẩn đoán xác định HC OCT.
Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng việc kết hợp thăm khám lâm sàng , kết
hợp các nghiệm pháp khác và điện sinh lý thần kinh cơ.
- Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (nghiệm pháp Durkan): bác sỹ trực
tiếp làm tăng áp lực tại cổ tay bệnh nhân bằng cách sử dụng ngón cái ấn vào
vị trí giữa nếp gấp cổ tay. Nghiệm pháp được coi là dương tính khi bệnh nhân

- Nhẹ: tốc độ dẫn truyền cảm giác chậm lại ở ngón tay nhưng thời gian
tiềm vận động bình thường
- Trung bình: tốc độ dẫn truyền cảm giác ở ngón taychậm lại, thời gian
tiềm vận động tăng
- Nặng: không đáp ứng cảm giác ở ngón tay, thời gian tiềm vận động tăng
- Rất nặng: không còn đáp ứng vận động cơ mô cái
1.3.2.2. Siêu âm thần kinh giữa vùng cổ tay


16

Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá thần kinh giữa và
các thành phần trong ống cổ tay. Buchberger và cộng sự đã đưa ra ba tiêu
chuẩn trên siêu âm của HC OCT :
+ Phù nề của dây TK giữa ở đầu gần OCT.
+ Làm phẳng của dây TK giữa ở đầu xa OCT.
+ Tăng độ cong của dây chằng ngang cổ tay.
Trong đó, tiêu chuẩn tăng tiết diện dây thần kinh giữa ở đầu gần OCT
được sử dụng nhiều nhất. Ngoài ra, trên siêu âm còn có thể phát hiện các khối
u, khối giả u…ở ống cổ tay.
Dựa trên siêu âm, có thể phân mức độ nghiêm trọng của HC OCT thành
bình thường, nhẹ, trung bình, nặng.
1.3.2.3. MRI vùng cổ tay
Chụp công hưởng từ là phương pháp tuyệt vời để tìm các nguyên nhân
bệnh lý hiếm gặp như haemangioma, u, hoặc biến dạng xương- những tổn
thương cần phải can thiệp bằng phẫu thuật. Độ nhạy của MRI là 96%, nhưng
độ đặc hiệu rất thấp chỉ từ 33-38%.
1.3.3. Chẩn đoán xác định
Hội chứng ống cổ tay không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.
Vì vậy, chẩn đoán HC OCT theo lâm sàng và điện sinh lý, dựa trên hướng dẫn

- Các bệnh lý tổn thương thần kinh giữa từ đoạn trên, nhất là từ đoạn qua
cơ sấp tròn
- Các bệnh lý tổn thương thần kinh trung ương như đa xơ cứng, nhồi
máu não nhỏ
1.4. Các phương pháp điều trị HC OCT
1.4.1. Điều trị nội khoa
Phác đồ điều trị bảo tồn chuẩn bao gồm nghỉ ngơi, đeo nẹp cổ tay, tránh
các yếu tố nguy cơ, vật lý trị liệu và bài tập nắn chỉnh ở cổ tay, kết hợp với
thuốc kháng viêm không steroids. Các biện pháp điều tị bảo tồn có hiệu quả ở
80% BN những khả năng tái phát sau 1 năm lên tới 80% - theo Kanaan N
- Corticosteroides: Đường uống ít dùng và tác dụng kém.