B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH XUN THY

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CÂN LÂM SàNG Và NHậN
XéT
KếT QUả ĐIềU TRị BệNH NHÂN VIÊM CầU THậN
HìNH LIềM
TạI KHOA THậN LọC MáU BệNH VIệN NHI TRUNG
ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2017


B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH XUN THY

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CÂN LÂM SàNG Và NHậN
XéT

RPGN
SD
SLE

: Confidence intervals (Khoảng tin cậy)
: Antinuclear antibodies (Kháng thể kháng nhân)
: Antineutrophilic cytoplasmic antibodies
(Kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính)
: Anti double stranded DNA (Kháng thể kháng chuỗi kép)
: Antistreptolysin O (Kháng thể kháng liên cầu)
: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
: Chronic kidney disease (Bệnh thận mạn)
: Crescentic glomerulonephritis (Viêm cầu thận hình liềm)
: End stage renal disease (Bệnh thận giai đoạn cuối)
: Glomerular fitration rate (Mức lọc cầu thận)
: Hemoglobin (Huyết sắc tố)
: Henoch Scholein purpura (Bệnh viêm mao mạch dị ứng)
: Odds radio (Tỷ suất chênh)
: Rapidly progressive nephritis syndrome
(Viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh)
: Standard deviation (Độ lệch chuẩn)
: Systemic lupus erythematosus (Bệnh lupus ban đỏ hệ
thống)



MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


khoảng 50% trẻ em mắc CsGN có nhiều hơn từ 50% liềm tiến triển đến bệnh
thận giai đoạn cuối (ESRD). Tỷ lệ số cầu thận càng cao thì tiên lượng càng
nặng. Bệnh nhân có trên 80% liềm thận có xu hướng tiến triển nhanh đến
bệnh thận mạn (CKD) và đáp ứng kém với phác đồ điều trị. Ngược lại nếu
bệnh nhân có dưới 50% liềm thận thường nhận được phác đồ điều trị ngắn
ngày hơn [2],[4].


10

Việc nghiên cứu tổng quát bệnh viêm cầu thận hình liềm ở trẻ em sẽ
góp phần vào dự đoán khả năng mắc bệnh, điều trị đúng đắn, kịp thời và tiên
lượng lâu dài cho bệnh nhân. Tại Việt Nam còn ít tác giả tìm hiểu về bệnh
này. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm tại khoa
Thận – lọc máu -bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu sau:
1

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm cầu thận hình

2

liềm tại khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương.
Bước đầu nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm
tại khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương.


11

CHƯƠNG 1

sàng hay đồng nghĩa với bệnh viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh (RPGN) [7].
Sự hiện diện của tổn thương hình liềm là dấu hiệu mô học của tổn thương cầu
thận nặng có thể xảy ra trong một số bệnh như viêm cầu thận sau nhiễm
trùng, bệnh thận IgA, lupus ban đỏ hệ thống (SLE)….[7],[8].
Để hiểu rõ hơn bệnh học cũng như tổn thương mô học của bệnh, trước
tiên chúng tôi muốn nhắc lại mô học và sinh lý cầu thận bình thường.
1.2. Mô học và sinh lý cầu thận bình thường
Bình thường cơ thể mỗi người có 2 thận nằm ở thành bụng sau, cạnh cột
sống nhưng có vị trí không ngang nhau. Thận trái nằm cao hơn, cực trên
ngang giữa thân đốt sống ngực 11 và cực dưới ngang mức dưới thân đốt sống
thắt lưng 2. Cực trên thận phải ngang mức trên đốt sống ngực 12 và cực dưới
ngang mức trên thân đốt sống thắt lưng 3. Cả 2 thận đề tiếp xúc với cơ hoành
và di động theo nhịp thở [9].
Cắt đứng ngang qua thận, thận có 2 phần: phần đặc ở xung quanh là nhu
mô thận, phần giữa rỗng là xoang thận. Ngoài cùng bọc lấy thận là bao xơ.
Xoang thận gồm bể thận, các đài thận lớn và đài thận nhỏ. Có 7 – 13 đài thận
nhỏ hợp lại với nhau tạo nên 2 -3 đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại với
nhau thành cấu trúc hình phễu là bể thận. Cấu trúc xoang thận dẫn nước tiểu
từ thận đến niệu quản để xuống bàng quang và thải ra ngoài cơ thể [10].
Nhu mô thận nhìn đại thể gồm 2 phần vùng tủy và vùng vỏ. Tủy thận
gồm các khối hình nón nhợt màu là tháp thận có nền hướng về phía bao xơ và
đỉnh tập trung về xoang thận nhô vào các đài nhỏ. Phần còn lại của nhu mô
thận là vùng vỏ. Về vi thể nhu mô thận được cấu tạo bới các đơn vị tạo ra
nước tiểu gọi là các nephron. Số lượng nephron ở mỗi thận của người trưởng
thành khoảng 1 triệu nhưng số lượng này cũng thay đổi theo từng cá thể. Một
nghiên cứu gần đây của Hoa Kỳ, khám nghiệm tử thi ở người lớn cho thấy số


13


đến và đi ra bởi tiểu động mạch đi. Tiểu động mạch đến chia thành các nhánh
nhỏ, mỗi nhánh tỏa ra một lưới mao mạch. Thành của các chùm mao mạch từ
trong ra ngoài gồm có: lớp nội mô, màng đáy và các tế bào gian mạch.

Hình 1.2. Cấu trúc mô học cầu thận bình thường [9]
Arteriole: Động mạch

EMC: Tế bào mesangial ngoài cầu thận

DT: Ống lượn xa

PC: Lá ngoài bao Bowman

MD: Macula densa

MC: Tế bào mesangial và khoảng mesangial

VC: Lá trong bao Bowman

Lớp tế bào nội mô là những ptế bào dẹt, bào tương trải rộng thành một
lớp rất mỏng và có nhiều lỗ thủng thật đường kính 70-100 nm.
Màng đáy dày 0.10-0.15 mcm. Màng đáy này không bọc kín từng
mao mạch mà bọc toàn bộ một lưới mao mạch. Chúng có cấu tạo giống các
màng khác.


15

Bao Bowman có 2 lá, giữa 2 lá là khoang Bowman chứa nước tiểu đầu
tiên. Hai lá nối tiếp với nhau ở cực mạch, ở đó tiểu động mạch đến tiến vào và

âm; ngoài cùng là những khe xen giữa chân của các tế bào có chân có đường
kính 70-75 Angterong. Khe giữa các chân của tế bào có chân chứa nhiều
polyanions như heparan sulfate. Những đại phân tử có điện tích âm này kết
hợp với màng nền cầu thận đẩy lùi các anion làm chúng khó thoát khỏi huyết
tương kể cả khi trọng lượng phân tử rất thấp như albumin [10].

Hình 1.3. Màng lọc cầu thận dưới kính hiển vi điện tử (a) và tế bào có
chân (b) [9]
LD, LRI, LRE: Màng nền cầu thận

SD: Khoảng giữa chân của tế bào có chân

PC: Chân của tế bào có chân

EndC: Tế bào nội mô mạch máu

EpC (the epithelial cell cytoplasm): Tế bào chất của tế bào biểu mô

Màng lọc cầu thận là một phức hợp ma trận ngoài tế bào hình thành bởi tế bào
nội mô và tế bào có chân. Chúng chứa collagen typ IV, laminin, fbronectin,
entactin và phức hợp proteoglycan với polyanionic glycosaminoglycans như
heparan sulfate. Ngoài ra màng lọc câu thận còn sự tham gia của tế bào
mesangial giữa các tế bào nội mô mạch máu có tác dụng như đã nói ở phần trên.
Độ dày của màng lọc này thay đổi theo tuổi, trung bình 373 nm ở nam
và 326 nm ở nữ. Ở trẻ em, màng lọc mỏng khi sinh nhưng nhanh chóng tăng
độ dày vào năm thứ 2 của cuộc đời và đạt độ dày như người lớn vào khoảng
6-7 tuồi [9].


17

96 ± 22
133 ± 27
140 ± 30
126 ± 22

Trên lâm sàng để tính nhanh mức lọc cầu thận ta thường áp dụng công
thức Schwartz:
GFR (ml/min/1.73m2) =
-

K là hằng số.

- [Creatinin] là nồng độ Creatinin huyết tương (mmol/l)
Bảng 1.2. Hằng số K thay đổi theo đổi theo tuồi trong
công thức Schwartz [14]
Lứa tuồi
Sơ sinh nhẹ cân ≤ 1 tuổi

Creatinin (mg/dl)
0.33

Creatinin (mcmol/l)
29.2


18

Sơ sinh đủ tháng ≤ 1 tuồi
Trẻ em 2-12 tuồi
Nữ 13-21 tuồi

là các đại thực bào, các tế bào biểu mô cầu thận và các nguyên bào sợi kẽ. Sự
hiện diện của các yếu tố đông máu trong khoang Bowman dẫn đến sự hình
thành cục fibrin và lôi kéo các đại thực bào. Các bạch cầu đa nhân trung tính
và bạch cầu hạt hoạt động giải phóng các yếu tố tiền đông tế bào, IL – 1, TNF,
serin proteinases (như elastase, PR3) và phức hợp metalloproteinase. Các


19

proteinase gây phân tách các protein của màng nền cầu thận, tạo điều kiện
thuận lợi cho sự xâm nhập của các chất trung gian khác vào khoang Bowman.
Sự tăng IL – 1, TNF cũng làm tăng sự xuất hiện của các phân tử bám dính,
dẫn đến tăng huy động và tăng sinh các đại thực bào. Sau giai đoạn viêm là sự
phát triển của tế bào xơ và liềm sợi. Sự có mặt của yếu tố phát triển nguyên
bào sợi và yếu tố phát triển chuyển đổi (transforming growth factor TGF – b)
đóng vai trò quan trọng đối với việc tăng trưởng nguyên bào sợi và sản xuất
collagen typ 1 chịu trách nhiệm chuyển tổn thương liềm tế bào sang liềm sợi
và liềm hỗn hợp. Sự chuyển đổi từ liềm tế bào sang liềm sợi hay liềm hỗn
hợp, xảy ra hàng ngày, có ý nghĩa rất quan trọng với lâm sàng vì sẽ không có
khả năng giải quyết kể cả liệu pháp ức chế miễn dịch. Hệ thống plasminogen
và plasmin cho phép giảm fibrin và giảm sự hình thành liềm tế bào [5].
1.3.2. Mô học viêm cầu thận hình liềm
Mẫu bệnh phẩm sinh thiết thận được kiểm tra dưới kính hiển vi quanh
học, miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử.
1.3.2.1. Kính hiển vi quang học
Tổn thương liềm của cầu thận là sự tích tụ từ trên hai lớp tế bào ở
khoang Bowman. Kích thước của liềm thay đổi, có thể bao hết chu vi cầu thận
hoặc chỉ một phần phụ thuộc vào tổn thương và mặt cắt của mẫu bệnh phẩm.
Trong nhóm bệnh kháng màng nền cầu thận và bệnh liên quan đến kháng thể
kháng bào tương của bạch cầu đa nhân (ANCA) tổn thương liềm thường bao


Hình 1.5. Hình ảnh liềm cầu thận dưới miễn dịch huỳnh quang. Hình a là
lắng đong IgM ở trẻ 7 tuổi mắc viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh. Hình b
là lắng đọng IgG ở thành mạch của trẻ 12 tuổi mắc SLE typ IV [5].
1.3.2.3. Kính hiển vi điện tử
Các phát hiện trên kính hiển vi điện tử để xác nhận thêm khi nhuộm
miễn dịch huỳnh quang. Phức hợp lắng đọng miễn dịch ít gặp trong các bệnh
liên quan đến ANCA và bệnh kháng màng nền cầu thận, nhưng lại khá phổ
biến ở bệnh liên quan đến miễn dịch như SLE, viêm cầu thận sau nhiễm trùng
(chủ yếu lớp dưới biểu mô) và bệnh thận IgA.
Dưới kính hiển vi điện tử chúng ta thấy được các vết nứt của bao
Bowman và màng nền cầu thận, vùng tế bào mesangial bị tổn thương [5].
1.3.3. Phân loại
Có nhiều cách phân loại bệnh viêm cầu thận hình liềm.
1.3.3.1. Phân loại theo mô bệnh học [4]
Phụ thuộc phần trăm bao phủ của tổn thương liềm so với chu vi cầu thận,
bệnh được chia thành 3 loại.
- Liềm nhỏ: một liềm chiếm 10 đến 50% chu vi cầu thận.
- Liềm trung bình: một liềm chiếm 50 đến 80% chu vi cầu thận.


22

- Liềm lớn: một liềm chiếm nhiều hơn 80% chu vi cầu thận.
1.3.3.2. Phân loại theo cấu tạo liềm
Tổn thương liềm được phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO qua
tác giả Churg và cộng sự như sau [4],[5]:
- Liềm tế bào: sự xuất hiện của tế bào trong khoang Bowman một phần
hoặc toàn bộ. Yêu cầu cơ bản nhất cho loại tổn thương này là có ít nhất 2 lớp
tế bào và bao phủ ít nhất 10% chu vi cầu thận.

kháng màng nền cầu thận. Nếu tổn thương xảy ra cả ở thận và phổi gọi là hội
chứng Goodpasture. Bệnh này là do chuỗi α3 của sợi collagen typ IV trong
màng nền cầu thận bị biến đổi, từ đó trở thành kháng nguyên, kích thích cơ
thể sinh kháng thể chống lại chúng. Phản ứng kháng nguyên – kháng thể xảy
ra tại màng nền cầu thận và ở màng phế nang mao mạch phổi (do phản ứng
chéo với chuỗi α3 của collagen typ IV của màng tại phổi) được gọi là hội
chứng Goodpasture. Bệnh có thể khởi phát sau khi dùng một số thuốc như:
penicillamine, hydralazine, hydrocarbons, …
Ngoài ra còn nguyên nhân sau ghép thận, bệnh nhận bị tái phát bệnh thận
IgA, HSP, SLE, …


24

Bảng 1.3. Nguyên nhân viêm cầu thận hình liềm [5].
Bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch
Viêm cầu thận sau nhiễm trùng: viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, nhiễm
khuẩn huyết do Staphylococcus aureus, các bệnh nhiễm trùng khác: HIV,
viêm gan B/C, giang mai, lao, …
Bệnh hệ thống: SLE, bệnh Shonlein Henoch, hội chứng Behcet, …
Viêm cầu thận nguyên phát: bệnh thận IgA, bệnh cầu thận màng tăng sinh,
…
Bệnh kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân
Bệnh u hạt Wegener, bệnh viêm đa vi động mạch, hội chứng Churg –
Strauss, viêm mao mạch thận
Bệnh viêm cầu thận hình liềm vô căn
Thuốc: penicillamine, hydralazine, hydrocarbons, propylthiouracil
Bệnh kháng màng nền cầu thận
Bệnh kháng màng nền cầu thận, hội chứng Goodpasture, sau ghép thận
trong hội chứng Alport

nhân bị u hạt Wegener có tổn thương liềm cầu thận và 80% có triệu chứng của
hệ hô hấp. Sự tái phát các triệu chứng toàn thân và thận xảy ra ở một phần ba
bệnh nhân bị viêm mạch [8],[18]. Bệnh nhân có kháng thể kháng màng nền
cầu thận có thể có hiện tượng chảy máu và ít gặp hơn là chảy máu phổi. Các
biến chứng tương tự có thể tìm thấy trong bệnh u hạt Wegener, SLE, HSP và
viêm cầu thận nặng với phù phổi [7],[21].
1.3.5. Cận lâm sàng
Tiểu máu đại thể hoặc vi thể có hoặc không kèm trụ hồng cầu xuất
hiện ở hầu hết các bệnh nhân. Hơn nữa, hầu hết các bệnh nhân đều có nồng
độ protein niệu không chọn lọc (từ 2+ đến 4+), với bạch cầu, tế bào biểu
mô ống thận.
Chỉ số protein/creatinine niệu (mg/mmol) để gián tiếp đánh giá tình
trạng xuất hiện protein niệu. Với trẻ em từ 6 tháng đến dưới 2 tuổi thì chỉ số