1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là một loại rối loạn nhịp thường gặp và có tỷ lệ mắc
tăng lên theo tuổi. Chỉ có khoảng 1% rung nhĩ ở các bệnh nhân tuổi

3. Xây dựng được mô hình tiên lượng tử vong của bệnh nhân
đột quỵ nhồi máu não cấp ở bệnh rung nhĩ không do bệnh
van tim. Trong số 12 mô hình phân tích được đưa ra theo
phân tích hồi quy Bayesian, chúng tôi chọn được 5 mô hình
tốt nhất (số biến ít nhất, giải thích được nhiều nhất phương
sai và có hệ số BIC thấp nhất).
Cấu trúc của luận án
Luận án bao gồm các phần: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan
(40 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25 trang), kết quả
(50 trang), bàn luận (48 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị : 1 trang.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm
Đột quỵ thiếu máu (ischemic stroke) được định nghĩa là tình
trạng chết tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu, dựa trên
giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh thần kinh và các bằng chứng tổn
thương vĩnh viễn được ghi nhận trên lâm sàng.
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình
trạng mất đồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm
điện tâm đồ: Các khoảng R-R không đều nhau (khi dẫn truyền nhĩ
thất còn tốt), không còn dấu hiệu của sóng P, các hoạt động bất
thường của sóng nhĩ (Khuyến cáo Hội tim mạch học Việt nam 2016).
Năm 2016, Hội Tim mạch học Việt Nam đã đưa ra phân loại
rung nhĩ dựa vào thời gian xuất hiện gồm: 1) Rung nhĩ cơn: kết thúc
nhanh chóng hoặc tồn tại trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện. Các
cơn có thể xuất hiện trở lại với tần suất khác nhau. 2) Rung nhĩ bền
bỉ: xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày. 3) Rung nhĩ dai dẳng: xuất

Loại rung nhĩ: Trong số các bệnh nhân bị rung nhĩ kịch
phát, khoảng 90 phần trăm có cơn thường xuyên rung nhĩ, và lên đến
90 phần trăm cơn không được phát hiện. Ngoài ra, các cơn không có
triệu chứng kéo dài hơn 48 giờ không phải là hiếm, xảy ra trong 17
phần trăm bệnh nhân trong một báo cáo có sử dụng điện tâm đồ giám
sát liên tục.
Nguy cơ thuyên tắc khi kiểm soát nhịp và tần số: Các thử
nghiệm AFFIRM và RACE chứng minh rằng sự kiện tắc mạch xảy ra
với tỷ lệ như nhau bất kể chiến lược kiểm soát nhịp hoặc kiểm soát
tần số, và xảy ra thường xuyên nhất sau khi điều trị dừng điều trị
chống đông đường uống với warfarin hoặc khi chỉ số INR là bình
thường.
Bệnh thận mãn tính: Mặc dù không có trong rất nhiều các
mô hình dự báo nguy cơ đột quỵ, bệnh thận mạn tính là một yếu tố
dự báo mạnh mẽ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ.
Tăng huyết áp: Tăng huyết áp ở bệnh nhân rung nhĩ có liên
quan đến giảm vận tốc dòng chảy tiểu nhĩ trái, âm cuộn nhĩ trái và
hình thành huyết khối. Rối loạn tâm trương thất trái có thể là ảnh
hưởng tiêu cực của tăng huyết áp trên hoạt động nhĩ trái. Tiền sử
tăng huyết áp và huyết áp tâm thu >160 mmHg là yếu tố tiên lượng
độc lập của đột quỵ.
Đái tháo đường: các phân tích về loại, thời gian hoặc kiểm
soát về bệnh đái tháo đường không chắc chắn cải thiện được giá trị


5
tiên lượng của nó đối với tắc mạch do huyết khối ở bệnh nhân rung
nhĩ.
Bệnh động mạch vành: Là một yếu tố tiên lượng không
thay đổi đột quỵ của bệnh nhân nguy cơ thấp khác. Nó không cho

giá nguy cơ đột quỵ chi tiết hơn trong rung nhĩ.


6


7
Bảng 1.1. Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm
Cha2DS2 – VASc
Cha2DS2 – VASc
Điểm
C: Suy tim/Rối loạn chức năng thất trái

1

H: Tăng huyết áp

1

A: Tuổi ≥ 75

2

D: Đái tháo đường

1

S: Đột quỵ/TIA

2

3

3,2

4

4,0

5

6,7

6

9,8

7

9,6

8

6,7

9

15,2


8

điện nhĩ đều rõ có thể nhìn thấy ở một vài chuyển đạo điện tâm đồ,
thường gặp ở V1.
+ Độ dài chu kỳ nhĩ thường thay đổi và <200 ms (>350 chu kỳ/phút).
2.1.1.3. Chẩn đoán rung nhĩ không do bệnh vam tim
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam
2016:


9
Rung nhĩ không do bệnh van tim là không có hẹp van hai lá do thấp,
không có van tim cơ học, sinh học, sửa hẹp van hai lá
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nhóm nghiên cứu
- Bệnh nhân xuất huyết não, phụ nữ có thai.
- Bệnh nhân nhồi máu não đã qua giai đoạn cấp, nhồi máu não
do u, chấn thương.
- Những bệnh nhân nhồi máu não có rung nhĩ do bệnh van tim.
Rung nhĩ do bệnh van tim theo khuyến cáo của Hội Tim
mạch Hoa Kỳ năm 2006 như sau;
 Hẹp hở van hai lá do thấp
 Hẹp hở van động mạch chủ do thấp
 Có van cơ học hoặc sinh học
 Sau phẫu thuật sửa van tim
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm chứng
Những bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp không có
rung nhĩ và không mắc bệnh van tim:
- Chẩn đoán nhịp xoang dựa vào dấu hiệu sau:
• Có sóng P đứng trước phức bộ QRS
• Sóng P đó cách QRS một khoảng PQ không thay đổi và dài
bình thường,11 - 0,2s
• Sóng P dương ở DI, V5 và âm ở aVL

Nghiên cứu triển khai sau khi được Hội đồng khoa học của
trường Đại học Y Hà Nội thông qua và phê duyệt.

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi trung bình bệnh nhân nghiên
cứu
Nhóm bệnh nhân

Tuổi trung bình (± SD) (tuổi)

Nhóm nghiên cứu
66,71 ± 11,41
Nhóm chứng
66,50 ± 13,75
pNNC-NC
> 0,05
Nhận xét: Không có sự chênh lệch về tuổi TB của bệnh nhân
NNC và NC
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét:Bệnh nhân nam bị bệnh nhiều hơn bệnh nhân nữ
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp
3.2.1.1. Đặc điểm triệu chứng khởi phát khi phát hiện nhồi
máu não cấp


11
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm triệu chứng khởi phát

78,8
Trung bình đến nặng (16 – 20 điểm)
17
12,3
3
2,0
Rất nặng (21 – 42 điểm)
36
26,1
24
15,9
Nhận xét:NIHSS vào viện của NNC nặng hơn NĐC
Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.9 :ở cả 2 nhóm, điểm NIHSS tập
trung cao nhất ở mức 5 – 15 điểm. Ở mức 16-20 điểm nhóm nghiên cứu
cao hơn nhóm chứng.
3.2.1.4. Đặc điểm điểm Glasgow lúc nhập viện
Bảng 3.11. Đặc điểm điểm Glasgow trung bình bệnh
nhân nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân
Nhóm nghiên cứu
Nhóm chứng
pNNC-NC

Tổng điểm Glasgow trung bình (± SD) (đ
8,73±2,58 Min = 4; Max = 1
9,51±2,61 Min = 4; Max = 1
< 0,05


12

4
3,4
Tắc động mạch não sau
5
4,5
3
2,6
Tắc động mạch thân nền
8
16,2
7
6,0
Tắc động mạch đốt sống
4
8,1
3
2,6
Tắc động mạch nhỏ trên lều
11
9,9
26 22,2
Tắc động mạch nhỏ dưới lều
7
6,3
9
7,7
##
Một bệnh nhân có thể tắc nhiều đoạn/động mạch phối hợp
Nhận xét: Kết quả bảng 3.17 cho thấy, bệnh nhân tắc động
mạch não giữa đoạn M1 chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,4% ở NNC và

43,5
58
38,4
Suy tim
5
3,6
2
1,3
Đái tháo đường
21
15,2
17
11,3
Rối loạn lipid máu
34
24,6
26
17,2
Bệnh mạch vành
4
2,9
1
0,7
**
Một bệnh nhân có thể mắc cùng lúc nhiều bệnh phối hợp, chẩn đoán
bệnh kèm theo tại thời điểm bệnh nhân nhập viện (thời điểm bắt đầu
tiến hành nghiên cứu).
Nhận xét: Kết quả : bệnh kèm theo thường gặp nhất là bệnh
lý tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường.
3.3. Đặc điểm thang điểm Cha2DS2-VASc ở bệnh nhân nhồi

máu não do rung nhĩ không mắc bệnh van tim, ở nam giới, phân bố
điểm Cha2DS2-VASc cao nhất nằm trong khoảng từ 1 – 2 điểm. Ở nữ,
dao động này nằm trong khoảng từ 3 – 4 điểm.

2,7


15

Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa điểm Cha2DS2-VASc với
giới tính và khoảng dao động 95%CI của điểm NIHSS
vào viện ở bệnh nhân NNC
Nhận xét: Biểu đồ 3.32 cho thấy, dao động 95%CI của điểm
NIHSS vào viện tỷ lệ thuận với điểm Cha 2DS2-VASc và có sự khác
biệt giữa nhóm bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ.

Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa điểm Cha2DS2-VASc và
điểm NIHSS vào viện với tuổi ở bệnh nhân NNC


16
Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.33 : điểm Cha2DS2-VASc có mối
liên quan thuận với điểm NIHSS vào viện. Biểu đồ chia thành 2
nhóm rõ rệt, nhóm thứ nhất là các bệnh nhân có NIHSS < 20 điểm,
chủ yếu có Cha2DS2-VASc từ 0 – 5 điểm (tỷ lệ cao nhất ở nhóm 3 – 4
điểm), độ tuổi từ 40 – 70 tuổi. Nhóm thứ 2 là các bệnh nhân có
NIHSS > 20 điểm, tập trung chủ yếu các bệnh nhân > 70 tuổi, điểm
Cha2DS2-VASc từ 4 – 5 điểm.
3.3.2. Mối liên quan giữa rung nhĩ và nguy cơ tái phát nhồi
máu não ở bệnh nhân nghiên cứu



17
3.4.1.1. Phân tích BMA

Biểu đồ 3.7. Tiền
Tần
suất
sử đột
quỵ cũxuất hiện của các biến tiên lượng
trong mô hình
NhậnTiền
xét:sửBiểu
đồ
3.34: vùng màu xanh biểu thị cho các hệ
tăng huyết
số hồi quy âm tính và phần màu đỏ biểu diễn cho các hệ số hồi quy
áp
dương tính. Trong biểu đồ này, các biến điểm NIHSS ở thời điểm 24
giờ sau can thiệp, điểm Glasgow lúc nhập viện có tần suất xuất hiện
100% trong tất cả các mô hình tiên lượng, riêng biến thời gian từ lúc
khởi phát đến khi được can thiệpxuất hiện 96,9%, phương pháp phân
tích Bayes cho ra 12 mô hình, trong đó có 5 mô hình tốt nhất.


18
Bảng 3.7. Mô hình tiên lượng tử vong trong vòng 30
ngày của bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ
không mắc bệnh van tim (5 mô hình tốt nhất)
Biến số

Xác suất hậu
định

Tần suất
xuất hiện Mô hình 1
(%)

Mô hình 2

Mô hình 3

Mô hình 4

Mô hình 5

100
3,1

3,692×10-1

4,029×10-1

3,803×10-1

3,789×10-1

3,830×10-1

100


5,617×10
1,227

3,3
3,2
3,5
3,5
3,5
4,958×103

3,8
3

4

4

4

4

0,743
-1,550×103
0,544

-1,547×103
0,098

-1,545×103
0,043


Biểu đồ 3.8. Nomogram biểu diễn mô hình tiên lượng
tử vong trong vòng 30 ngày sau can thiệp ở tất cả
bệnh nhân nghiên cứu


20
Nhận xét: Biểu đồ 3.39 mô hình tiên lượng tử vong được
xây dựng dựa trên 3 yếu tố chính: Điểm NIHSS sau 24 giờ, điểm
Glasgow vào viện và thời gian khởi phát đến khi được can thiệp. Mỗi
biến tiên lượng của từng hạng mục tùy theo số điểm sẽ được chấm
điểm tương ứng trên thang “Điểm”. Tổng điểm của 3 yếu tố sẽ được
xác định trên “Tổng điểm” và đối chiếu xuống thang “Tiên lượng
nguy cơ tử vong” để xác định xác suất tử vong trong vòng 30 ngày
sau can thiệp.

Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng chung bệnh nhân nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với Cao
Phi Phong (2016) (phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu từ 18 – 80
tuổi). Với khoảng tuổi trải dài từ trên 18 tuổi (phụ thuộc vào thiết kế
nghiên cứu), kết quả nghiên cứu cho thấy có một tỷ lệ khá lớn bệnh
nhân trên 50 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi
chiếm tỷ lệ khá khiêm tốn 22/289 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 7,6 %) và
độ tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân trẻ là có khác biệt khá rõ với
nghiên cứu của tác giả Vũ Anh Nhị (2016), khi độ tuổi trung bình của
nghiên cứu này là 38 tuổi. Tuy nhiên, do thiết kế nghiên cứu của Vũ
Anh Nhị có đối tượng đích là nhồi máu não ở người trẻ và n = 122
bệnh nhân.

phát
4.2.2. Các thang điểm đánh giá nhồi máu não cấp
4.2.2.1. Thang điểm NIHSS
Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có số điểm
NIHSS ở mức độ rất nặng (21-42 điểm) khi vào viện (chiếm tỷ lệ
59,2%). Tỷ lệ 1 – 4 điểm là 4,1%, 5 – 15 điểm là 24,5%, 16 – 20
điểm là 12,2%. Sự khác biệt về mức độ nặng lâm sàng theo thang
điểm NIHSS có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05). Trị số trung bình
thang điểm NIHSS ở bệnh nhân NMN là 20,79 ± 9,93 điểm. Các
nghiên cứu khác cũng cho kết quả thang điểm NIHSS thấp hơn kết
quả của chúng tôi. Trị số trung bình thang điểm NIHSS khi nhập viện
thường khoảng dưới 14 điểm. Kết quả của Nguyễn Văn Khách
(2012) trên 181 bệnh nhân NMN cho thấy: Thang điểm NIHSS ≥ 12
là 68%, < 12 điểm là 32% [5]. Nghiên cứu của Mai Duy Tôn (2012)
trên 66 bệnh nhân đột quỵ NMN cấp nhập viện trước 3 giờ sau khởi
phát cho thấy thang điểm NIHSS khi nhập viện trung bình là 12,37 ±
4,24. Tỷ lệ thang điểm NIHSS ≤ 12 điểm là 34/66 (51,2%), > 12
điểm là 32/66 (48,8%) [25]. Nghiên cứu của Foerch C. và cs trên 39
bệnh nhân nhồi máu ĐM não giữa cấp cho thấy: thang điểm NIHSS
khi nhập viện ở bệnh nhân là 14,8 ± 6,3 [55]. Nghiên cứu của Brouns
R. cho thấy trung vị thang điểm NIHSS khi nhập viện ở bệnh nhân
NMN là 4 (95%CI: 1 – 11) [36]. Theo nghiên cứu của Brea D. (2009)
trên 224 bệnh nhân NMN, trung vị thang điểm NIHSS khi nhập viện
là 9 (95%CI: 5 – 15) [34]. Herrmann M. và cs (2000), nghiên cứu
trên 32 bệnh nhân NMN hệ tuần hoàn trước, cho thấy thang điểm


22
NIHSS lúc nhập viện là 9,6 ± 8,4 [64]. Nghiên cứu của Çakmak V.A.
trên 38 bệnh nhân NMN (2014) cho thấy NIHSS khi nhập viện là 13

quan đến tiên lượng bệnh nhân NMN.
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu
4.2.3.1. Phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
Năm 2015, Nguyễn Duy Trinh nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
và giá trị của cộng hưởng từ 1,5 Tesla trong chẩn đoán và tiên lượng


23
nhồi máu não giai đoạn cấp tính cho kết quả: Đa số nhồi máu não cấp
là một ổ và trên lều, nhồi máu trong vùng cấp máu động mạch não
giữa là thường gặp nhất (71,7%). Thể tích nhồi máu não trung bình
nhóm nghiên cứu là 45,6 ± 67,4 cm3. Thể tích nhồi máu trung bình sẽ
tăng lên theo thời gian bị bệnh. Có sự liên quan chặt chẽ giữa thể tích
và thang điểm ASPECTS trong vùng nhồi máu động mạch não giữa
(r = - 0,896), đối với các bệnh nhân có thang điểm ASPECTS < 4 đều
có thể tích nhồi máu >100cm 3 còn đối với ASPECTS ≥ 7 đều có thể
tích ≤ 70cm3. Tắc động mạch não trên xung TOF 3D chiếm 71,7%
trường hợp trong đó tắc động mạch não giữa là 57,7%. Tắc động
mạch lớn (động mạch cảnh trong, não giữa M1 và thân nền) chiếm
khoảng 2/3 số trường hợp tắc mạch. Vùng giảm tưới máu gặp trong
75% trường hợp. Vùng nguy cơ nhồi máu gặp trong 60% trường hợp,
vùng nguy cơ thường gặp hơn ở nhóm bệnh nhân có tắc mạch và
bệnh nhân chụp sớm ≤ 6h với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
4.3. Mô hình tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày của
bệnh nhân nghiên cứu
Trong 12 mô hình phân tích BMA đưa ra, có 5 mô hình tốt
nhất, trong đó, mô hình 1 với 3 biến (điểm NIHSS 24 giờ, điểm
Glasgow và thời gian khởi phát đến khi được can thiệp) là mô hình
khả dĩ nhất để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não
cấp. Với hệ số hồi quy cho từng biến như sau: Điểm NIHSS sau 24

đầu, chóng mặt, nói khó và thất ngôn. Triệu chứng thực thể thường
gặp nhất khi thăm khám là thất ngôn, liệt nửa người, lơ mơ và rối
loạn cảm giác.
- Điểm NIHSS trung bình là 15 điểm. Mức độ trung bình
chiếm tỷ lệ cao nhất với 60,9%; rất nặng 26,1%; trung bình đến nặng
12,3%.
- Bệnh nhân tắc động mạch não giữa đoạn M1 chiếm tỷ lệ
cao nhất với 41,4%. Tiếp theo là nhóm bệnh nhân tắc động mạch
cảnh trong đoạn trong sọ (30,6%). Tỷ lệ thấp nhất ở nhóm bệnh nhân
tắc động mạch não sau (4,5%).
2. Yếu tố nguy cơ và thang điểm ChaDS2 và Cha2DS2-VASc
- Điểm ChaDS2 trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 1,7
điểm. Có sự khác biệt giữa điểm ChaDS 2 ở nhóm nam và nhóm nữ.
Điểm Cha2DS2-VASc trung bình của nhóm bệnh nhân rung nhĩ không
mắc bệnh van tim là 2,8 (điểm) Điểm Cha2DS2-VASc trung bình của
nhóm nữ giới cao hơn nam giới.
- Bệnh nhân rung nhĩ có tiền sử đột quỵ cũ có nguy cơ tái
phát nhồi máu não cao gấp 4,16 lần bệnh nhân không rung nhĩ
(95%CI = 1,93 – 8,95). Kết quả có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.


25
3. Mô hình tiên lượng
- Trong 12 mô hình phân tích BMA đưa ra, có 5 mô hình tốt
nhất, trong đó, mô hình 1 với 3 biến (điểm NIHSS 24 giờ, điểm
Glasgow và thời gian khởi phát đến khi được can thiệp) là mô hình
khả dĩ nhất để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não
cấp. Với hệ số hồi quy cho từng biến như sau: Điểm NIHSS sau 24
giờ là 3,692×10-1; điểm Glasgow vào viện là -8,495×10 -1; thời gian
khởi phát đến khi được can thiệp là 2,197×10 -1; mô hình này giải