1

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG KHỚP GỐI...............................................3
1.1.1. Giải phẫu khớp gối ..........................................................................3
1.1.2. Các cơ, mạch máu và thần kinh của khớp gối ...............................8
1.1.3. Vận động của khớp gối ..................................................................10
1.1.4. Giải phẫu – chức năng dây chằng chéo trước ...............................11
1.1.5. Chấn thương DCCT .......................................................................14
1.2. CHẨN ĐOÁN ĐỨT DCCT .................................................................15
1.2.1. Lâm sàng của đứt DCCT................................................................15
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh đứt DCCT.......................................................18
1.3. HẬU QUẢ CỦA ĐỨT DCCT .............................................................19
1.4. ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC...............21
1.4.1. Điều trị bảo tồn...............................................................................21
1.4.2. Điều trị phẫu thuật...........................................................................21
1.5. Phục hồi chức năng sau tái tạo DCCT..................................................26
1.6. Một số phương pháp đánh giá phục hồi chức năng khớp gối...............27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................28
2.1.2 .Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................28
2.2.1. Tiến cứu, mô tả cắt ngang,..............................................................28
2.2.2. Các bước tiến hành..........................................................................28
2.3. Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0..........................45
2.4.Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu........................................................45



4.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................57


3

4.1.3. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương..............................................57
4.1.4. Thời điểm phẫu thuật......................................................................58
4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................59
4.2.1. Kết quả đánh giái dấu hiệu Lachman, ngăn kéo trước và pivotshift....59
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................60
4.3. Đặc điểm mảnh ghép gân......................................................................62
4.3.1. Đường kính mảnh ghép...................................................................62
4.3.2. Chiều dài mảnh ghép gân,...............................................................63
4.4. Đặc điểm về đường hầm xương............................................................63
4.4.1. Chiều dài đường hầm xương đùi.....................................................63
4.4.2. Chiều dài đường hầm xương chầy..................................................63
4.5. Thời gian phẫu thuật..............................................................................64
4.6. Những biến chứng trong quá trình phẫu thuật và qua trình theo dõi sau
phẫu thuật.....................................................................................................64
4.6.1. Biến chứng trong phẫu thuật...........................................................64
4.6.2. Các biến chứng sớm gặp sau phẫu thuật.........................................65
4.6.3. Biến chứng sau 01 tháng theo dõi...................................................65
4.6.4. Sau 3 tháng phẫu thuật....................................................................66
4.7. Kết quả đánh giá điểm Lysholm sau phẫu thuật 06 tháng.....................66
4.8. Bàn luận về kĩ thuật tất cả bên trong.....................................................67
4.8.1. Về mảnh ghép gân...........................................................................67
4.8.2. Phương tiện cố định mảnh ghép......................................................67
4.8.3. Kĩ thuật khoan đường hầm..............................................................67
4.8.4. Một số biến chứng...........................................................................68
KẾT LUẬN....................................................................................................69

5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ


6

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của
Nhà trường, Bệnh viện, các Thầy cô, đồng nghiệp và gia đình.
Tôi xin trân trọng giử lời cảm ơn tới:
Đảng Ủy, ban Giám Đốc bệnh viện Thanh Nhàn, lãnh đạovà tập thể
khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Thanh Nhàn.
Ban giám hiệu và Phòng Sau Đại học – trường Đại học Y Hà Nội đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thiện
luận văn.
Các thầy cô giáo Bộ môn Ngoại – trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng
dạy dỗ và chỉ bảo cho tôi trong những bước đầu vào nghề.
Toàn thể nhân viên khoa chấn Thương 1 và chấn thương 2 – Bệnh viện
Việt Đức, đã dành nhiều sự giúp đỡ quý báu cho tôi trong suốt quá trình học
tập.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới tiến sĩ
Nguyễn Mạnh Khánh, người thày đã dạy dỗ, ân cần chỉ bảo tôi không những
lĩnh vực chuyên ngành mà còn là tấm gương sáng giúp tôi hoàn thiện về đạo
đức, lối sống và phong cách trong suốt thời gian học tập, người đã dìu dắt,
hướng dẫn tôi học tập nghiên cứu và thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi tình yêu thương và sự biết ơn vô bờ tới gia đình
thân yêu của tôi, những người đã hết sức chăm lo giúp đỡ và tạo mọi điều

Dây chằng bên mác
Dây chằng bên ngoài
Dây chằng bên trong
Dây chằng chéo sau
Dây chằng chéo trước
Sụn chêm ngoài
Sụn chêm trong
Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động
Tai nạn sinh hoạt
Tai nạn thể thao


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dây chằng chéo trước (DCCT) trong khớp gối là một trong những
thành phần quan trọng trong việc giữ vững khớp, chức năng của DCCT chống
lại sự trượt ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi, ngoài ra DCCT còn có
vai trò chống xoay, dạng hay khép khớp gối [23].
Mục đích của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cố gắng phục
hồi lại dây chằng theo đúng giải phẫu, phục hồi lại chức năng của khớp gối và
tránh tổn thương thứ phát những thành phần khác trong khớp do tổn thương
DCCT gây ra.
Trên thế giới đã có nhiều phương pháp điều trị đứt DCCT được ứng
dụng nhưng phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi là một phương pháp được
ứng phổ biến hiện nay với nhiều kĨ thuật, vật liệu, phương tiện cố đinh mảnh
ghép khác nhau. Cho đến nay việc tái tạo DCCT bằng phẫu thuật nội soi đã có
nhiều phương pháp, kỹ thuật, vật liệu cũng như dụng cụ được cải tiến liên tục,
điều này chứng tỏ chưa có giải pháp nào tối ưu nhất trong việc phục hồi lại



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG KHỚP GỐI:
1.1.1. Giải phẫu khớp gối [6,7,8]:

Hình 1.1: Sơ lược giải phẫu khớp gối [33]
Khớp gối là một phức hợp gồm hai khớp: khớp lồi cầu giữa hai lồi cầu
xương đùi với mâm chày và khớp phẳng giữa diện gian lồi cầu đùi với xương
bánh chè
1.1.1.1. Diện khớp:
Đầu dưới xương đùi: có ba diện khớp là lồi cầu trong, lồi cầu ngoài, và
diện bánh chè hay ròng rọc.


4

Hình 1.2: Hình ảnh mặt khớp xương đùi [4]
Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi.

Hình 1.3: Hình ảnh diện khớp đùi - bánh chè [4]
Sụn chêm: có hai sụn chêm đệm giữa hai lồi cầu xương đùi và xương
chày là sụn chêm trong có hình chữ C, sụn chêm ngoài có hình chữ O. Hai
sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày – đùi, làm hạn
chế các va chạm khi vận động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng
ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày. Khi gấp gối hai
sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi gối sụn chêm trượt từ trước ra sau.

tròn mảnh, đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi tới mỏm trên xương mác.
Ở trong bao khớp có hai dây chằng chéo: dây chằng chéo trước và dây
chằng chéo sau, hai dây chằng này bắt chéo nhau thành hình chữ X để giữ cho
khớp gối khỏi trượt ra trước hoặc ra sau. Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài
lồi cầu trong xương đùi, chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau tới diện
sau gai xương chày, giữ cho xương chày khỏi trượt ra sau. Dây chằng chéo
trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi ra trước tới mặt trên mâm chày,
giúp cho xương chày khỏi trượt ra trước so với xương đùi

Hình 1.6: Hình ảnh các dây chằng khớp gối nhìn trước [4]


7

Hình 1.7: Hình ảnh các dây chằng khớp gối nhìn sau [4]
Bao hoạt dịch: phủ mặt trong bao khớp nhưng rất phức tạp vì có sụn
chêm và dây chằng chéo. Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh
mạc ở trên xương bánh chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối. Ở trước
xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùi.
Túi này thông với túi thanh mạc của cơ lên rất cao, độ 8 – 10 cm trước xương
đùi. Khi bị chấn thương hay viêm, khớp gối sưng to đựng nhiều dịch (tràn
dịch khớp gối).
Như vậy hai dây chằng chéo nằm trong bao khớp nhưng ở ngoài bao
hoạt dịch.

Hình 1.8: Hình ảnh các túi hoạt dịch khớp gối


8


dưới ngoài, gối giữa


10

Hình 1.13: Hình ảnh vòng động mạch gối [4]
1.1.3. Vận động của khớp gối [13,14]:
Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp – duỗi và xoay nhưng động tác xoay
chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp.
1.1.3.1 Gấp – duỗi:
Là cử động chính của khớp gối, khi gấp có hai động tác: lăn và trượt.
Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chày) và động tác
lăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt
trên mâm chày từ sau ra trước, trong khi ấy lồi cầu lăn trong khớp trên. Khi
duỗi quá mạnh, như trong đá bóng quá mạnh, xương đùi có khả năng đè nát
sụn chêm, vì sụn này không trượt kịp ra sau.
1.1.3.2 Xoay chủ động khớp gối:
Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 250 với xoay ngoài và 300
với xoay trong.
Đưa sang hai bên chỉ làm được khi gấp gối 250 và dây chằng chéo ít căng.


11

1.1.4. Giải phẫu – chức năng dây chằng chéo trước [15,16]
1.1.4.1 Giải phẫu DCCT.
* Vị trí bám của DCCT
DCCT bám vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi, trên
một diện hình ô-van với phần phía sau cong hơn đường giới hạn mặt trước.
Chiều dài diện bám từ 11 đến 24mm, chiều rộng từ 5 đến 11mm, trục của

DCCT có chiều dài trung bình 31 – 38 mm, có đường kính trung bình 11
mm. Theo một số tác giả, DCCT có cấu trúc thành hai bó là bó trước trong và
bó sau ngoài. Bó trước trong nhỏ hơn, căng khi gối gấp 900, bó sau ngoài to
hơn và căng khi duỗi gối. Chính cấu trúc hai bó của DCCT với những tư thế
và độ căng khác nhau cho phép giải thích những trường hợp bị đứt bán phần
trong những cử động duỗi quá mức, khép – xoay trong, dạng – xoay ngoài, là
những tư thế thường gặp gây ra đứt DCCT [15].


13

Hình 1.16: Cấu trúc hai bó của DCCT
1.1.4.2 Mạch máu cung cấp chính cho DCCT
Các nhánh của động mạch gối giữa, những nhánh tận cùng của động
mạch gối dưới trong và động mạch gối dưới ngoài
1.1.4.3. Thần kinh chi phối DCCT
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (nhánh khớp
sau của thần kinh chày sau)[24]
1.1.4.4. Chức năng của DCCT
DCCT giữ cho xương chày khỏi trượt ra trước khi khớp gối duỗi, ngăn
ngừa quá duỗi của khớp gối, hạn chế sự xoay trong và xoay ngoài của xương
chày so với xương đùi.
Theo Noyes và Grood, lực căng tối đa có thể làm đứt dây chằng đối với
người trẻ là 1725 ± 269N và ở người già là 734 ± 266N . Người ta cũng có thể
đo độ dãn của DCCT lúc bị đứt (30 – 40%). Trong quá trình hoạt động bình
thường, DCCT chịu những lực cho tới 500N, nhưng cũng có thể tới hơn 1000N
khi chạy, khi thay đổi hướng, khi xoắn vặn [30,48].
Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi gối
cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau.
Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau



15

- Khi gối gấp 90° lực tác động mạnh vào trước sau xương đùi hoặc
xương chày tuỳ vào sự sai khớp của xương chày ra trước hoặc ra sau mà đứt
dây chằng chéo trước hoặc chéo sau.
1.2. CHẨN ĐOÁN ĐỨT DCCT [18]
1.2.1. Lâm sàng của đứt DCCT:
1.2.1.1. Dấu hiệu Lachman:
Khi DCCT bị đứt, mâm chày sẽ dễ dàng bị kéo trượt ra phía trước. Tìm
dấu hiệu Lachman là để phát hiện sự di động ra trước (nếu có) của mâm chày
so với lồi cầu đùi. Đây là dấu hiệu đáng tin cậy nhất và tinh tế nhất, giá trị
hơn hẳn dấu hiệu ngăn kéo trước ở tư thế gấp gối 900.
Dấu hiệu Lachman được làm ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp
300, ở tư thế này khớp gối được gọi là “được mở khóa”, với những thành phần
bao khớp dây chằng ngoại biên ở tình trạng ít căng nhất. Trong tư thế này
thành phần duy nhất chống lại với sự di động ra trước của mâm chày so với
lồi cầu đùi chính là DCCT. Người khám một tay giữ đầu dưới xương đùi của
bệnh nhân, một tay để sau gối và kéo đầu trên xương chày ra trước bằng lòng
bàn tay và bốn ngón tay, ngón cái để ở khe khớp trước trong gối để cảm nhận
được sự trượt ra trước của mâm chày so với xương đùi.

Hình 1.17: Dấu hiệu Lachman [32].


16

Bao giờ cũng phải so sánh với chân lành, và khi xương chày vượt ra
trước nhiều hơn bên đối diện trên 3mm là có biểu hiện bệnh lý.


Nghiệm pháp Mc Murrey: bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 90.
Người khám một tay nắm gối bệnh nhân. Ngón tay cái và ngón giữa đặt vào
khe khớp, một tay nắm lấy cổ chân bệnh nhân. Lúc này cho gối duỗi từ từ kết
hợp xoay trong và ngoài cẳng chân. Khi sụn chêm bị tổn thương thì nghe
tiếng lục cục trong khớp hoặc có thể cảm nhận qua các ngón tay giữ gối của
bệnh nhân, đó là dấu hiệu Mc Murray dương tính
Nghiệm pháp Apley: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90 độ, dùng lực ép
xuống gót chân, làm xương chày ép vào xương đùi. Sau đó người khám xoay
trong và xoay ngoài cẳng chân trên đùi. Nếu bệnh nhân đau, nghiệm pháp
dương tính.
* Ngăn kéo sau và dấu hiệu Lachman sau:

Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo sau: Tương tự như dấu hiệu ngăn
kéo trước và Lachman trước nhưng mâm chày trượt ra sau so với lồi cầu đùi.
Dấu hiệu này đánh giá thương tổn dây chằng chéo sau.


18

* Các dấu hiệu vẹo trong và vẹo ngoài:

Đánh giá thương tổn dây chằng bên ngoài và dây chằng bên trong.
Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa, người khám giữ lấy cổ chân bệnh nhân
bằng nách của mình đồng thời hai tay giữ lấy mâm chày trong và ngoài. Lần
lượt tác động vào mâm chày trong và mâm chày ngoài để đánh giá mức độ
vẹo trong hoặc vẹo ngoài, cùng với việc đánh giá thương tổn dây chằng bên
ngoài và dây chằng bên trong.
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh đứt DCCT [14,15,23]
Hai cận lâm sàng có giá trị nhất trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo