1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương nang tụy rất đa dạng về vị trí, cấu trúc, giải phẫu bệnh… gây
nhiều khó khăn về điều trị. U tụy thể nang ít gặp trên lâm sàng, nó chiếm 10%
các nang tụy nói chung và khoảng 1% các u tụy. Đại đa số các tổn thương
nang không có triệu chứng. Theo nghiên cứu của Ferrone đăng trên tạp chí
Arch surg năm 2009 thì số lượng BN mắc u tụy thể nang mà không có triệu
chứng chiếm đến 71%, tác giả không thấy có sự khác biệt giữa nhóm có triệu
chứng lâm sàng và nhóm không có triệu chứng về tuổi, kích thước nang và
tiền sử bệnh trước đó. Thường các BN được phát hiện bệnh do tình cờ hoặc ở
giai đoạn muộn khi có các biểu hiện như: đau, vàng da, sờ thấy u, gầy sút
cân… .
Chẩn đoán được bản chất nang trước mổ vô cùng khó mặc dù có các
phương tiện chẩn đoán hiện đại. Ngày nay cùng với sự phát triển của CĐHA
như siêu âm, CT, MRI, siêu âm nội soi, các tổn thương dạng nang được chẩn
đoán dễ dàng hơn. Qua các xét nghiệm CĐHA phần nào có thể định hướng
được tính chất của u tụy thể nang thông qua đánh giá vị trí, kích thước và tính
chất dịch và vỏ nang nhưng bản chất của nang chỉ được chẩn đoán nhờ giải
phẫu bệnh và thường là sau phẫu thuật .
Giải phẫu bệnh của u tụy thể nang cũng rất phức tạp, phong phú, có
nhiều cách phân loại. U tụy thể nang có thể có loại lành tính, có loại ác tính,
có loại khó phân định lành tính ác tính nhưng có khả năng tiến triển ác tính.
Không có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và còn nhiều ý kiến tranh cãi .
Vì có khả năng tiến triển ác tính nên việc cân nhắc thái độ điều trị rất
quan trọng. Phẫu thuật là phương án được lựa chọn khi u có kích thước lớn
hoặc có các biến chứng. Các phương pháp phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào vị trí
u, kích thước u và mức độ xâm lấn, di căn sang các tổ chức lân cận và các tổ
chức khác .
Trên thế giới có một số nghiên cứu về u tụy thể nang. Các nghiên cứu
được thực hiện chủ yếu những năm gần đây khi các phương tiện CĐHA hiện


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tụy
Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa nằm sau phúc mạc hình “Pistol”
nặng trung bình 85gr và dài 12-15cm . Nằm giữa tá tràng bên phải và lách
bên trái, vắt ngang trước cột sống hơi chếch lên trên sang trái, một phần lớn ở
tầng trên đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới, nó được xem như là
cố định. Do phát triển đi lên trong mạc treo vị sau, lên khi trưởng thành tụy đã
nằm ở sau túi mạc nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị và vùng hạ sườn
trái. Tụy trông như cái búa dẹt, là tuyến duy nhất được chia ra làm 4 phần:
đầu tụy, cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy .

Hình 1.1: Tụy và các tạng liên quan


4

1.1.1. Đầu tụy
Đầu tụy dài 4cm, rộng 7cm, cao 3 cm. Nó nằm tương ứng với đốt sống thắt
lưng thứ 2 ở giữa hoặc hơi lệch sang bên phải. Đầu tụy được treo vào gan cùng
với tá tràng bởi dây chằng gan – tá tràng. Dây chằng này là ranh giới giữa đầu
tụy và cổ tụy. Phía trước là động mạch tá tràng, phía sau là đường nối từ tĩnh
mạch cửa phải trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên dưới. Đầu tụy dẹt có 2 mặt
trước và sau. Mặt trước liên quan tới rốn và bờ giữa của thận phải, tĩnh mạch
thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, nơi đây còn có tĩnh mạch thượng thận phải, trụ
phải của cơ hoành và ống mật chủ nằm phía sau đầu tụy thành một rãnh.
1.1.2. Móc tụy
Là phần nở to ra của phần thấp phía mặt sau đầu tụy, nó nằm trước tĩnh

 Hệ thống mạch máu tụy:

Hình 1.3: Hệ thống động mạch tụy
(Nguồn: Atlas of human anatomy – Frank H. Netter MD)

+ Động mạch: Tụy được nuôi bởi động mạch thân tạng và động mạch
mạc treo tràng trên. Đầu tụy được cấp máu giàu hơn thân và đuôi tụy, cổ tụy
là nơi được cấp máu ít nhất. Động mạch tá tụy là động mạch lớn nhất cấp máu
cho vùng đầu tụy tách ra từ động mạch vị tá tràng, động mạch vị tá tràng tách
ra từ động mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Động mạch
mạc treo tràng trên cho ra 2 nhánh là động mạch tá tụy dưới trước và sau liên
tiếp nối với tá tụy trên trước và sau hình thành nên cung mạch cho đầu tụy.


6

Ngoài ra tụy còn được nuôi bởi các động mạch như: Động mạch thân tụy,
động mạch tụy dưới, các nhánh của động mạch lách và động mạch đuôi tụy.
+ Hệ tĩnh mạch tụy.

Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tụy
Nói chung tĩnh mạch tụy thường hay đi song song với động mạch và nằm
nông hơn động mạch nhưng cả hai đều nằm sau ống tụy. Hệ tĩnh mạch tụy
dẫn máu về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và
tĩnh mạch màng treo tràng dưới.
+ Hệ bạch huyết của tụy:
Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú nối với nhau thành lưới đổ về những
kênh chính chạy dọc theo bề mặt tuyến và khoang liên thùy cùng với hệ mạch
máu chúng đổ về 5 hệ hạch chính: Hạch trên, hạch dưới, hạch trước, hạch sau
và hạch lách.


8

Những enzym tiêu protein tạo thành 70% enzym trong dịch tụy (kể cả trypsin,
chymotrypsin và elastase). Enzym amylase của tụy thủy phân tinh bột và
glycogen thành dissacharid. Enzym lipase của tụy làm các triglycerid chuyển
thành những acid béo và glycerol.
Amylase và lipase được tụy chế tiết dưới dạng hoạt động còn những
enzym tiêu protein được chế tiết dưới dạng những tiền chất chưa có khả năng
hoạt động. Do đó, trong ruột non, enterokinase của niêm mạc ruột chuyển
chất trypsinogen thành trypsin là enzym có khả năng hoạt động. Đồng thời,
chất trypsin đến lượt mình có khả năng hoạt hóa tất cả những tiền enzym tiêu
protein khác.
Các enzym của tụy khi vẫn còn ở trong tế bào của nang đều được bao
bởi một màng, nghĩa là chúng vẫn ở dạng tiền enzym không hoạt động, do đó
không gây tổn thương cho tụy. Nhưng trong điều kiện bệnh lý, các tiền enzym
có thể chuyển thành enzym hoạt động. Các enzym này có khả năng tiêu hủy
ngay chính bản thân tuyến tụy.
+ Tụy nội tiết :
Sản phẩm chính của tụy nội tiết là insulin, một polypeptid gồm 51 acid
amin. Insulin là loại hormon rất quan trọng, có tác động trực tiếp hoặc gián
tiếp đến chức năng của hầu hết các cơ quan, làm giảm đường huyết do ảnh
hưởng đến sự vận chuyển glucose qua màng của nhiều loại tế bào, đặc biệt là
tế bào cơ, tế bào gan, tế bào mỡ.
Khi insulin liên kết với màng bào tương của tế bào, sẽ làm tăng khả
năng xâm nhập của glucose vào bào tương của tế bào. Hiện tượng glucose dễ
dàng vào trong tế bào một mặt làm tăng nguồn năng lượng cần thiết cho sự
hoạt động của các tế bào, mặt khác giúp cho sự chuyển hóa trong tế bào diễn
ra bình thường. Trong tế bào, insulin nhanh chóng được phosphoryl hóa dẫn
đến kết quả tăng tích lũy glucose trong tế bào và đồng thời làm nồng độ

này lên tới 13/78.
- Vàng da: Bản thân u tụy thể nang không gây vàng da. Dấu hiệu vàng da
chỉ xuất hiện khi có chèn ép OMC. Với các u vùng đầu tụy thì nguy cơ vàng


10

cao hơn. Theo Lê Tư Hoàng thì tỉ lệ này chỉ gặp trong 4.5%, theo Le Borgne
thì tỉ lệ vàng da tăng cao trong u ác tính. Với u nang thanh dịch tỉ lệ trong
nghiên cứu của ông chỉ là 7/170, đối với nang nhầy là 4/150, còn u nang ác
tính tỉ lệ gặp 32/78.
- Viêm tụy cấp: trong nghiên cứu của Lê Tư Hoàng không thấy đề cập
đến nhưng theo Le Borgne thì tỉ lệ gặp viêm tụy cấp không nhiều 14/398.
- Không có triệu chứng: trong nghiên cứu của Le Borgne tỉ lệ không có
triệu chứng lâm sàng là 72/398. Còn theo nghiên cứu của R. Ferrone tỉ lệ BN
BN phát hiện ngẫu nhiên là 71%.
- Bệnh phối hợp. Trong nghiên cứu của Le Borgne cho thấy các BN u
tuy thể nang tụy có một số bệnh kèm theo như Đái tháo đường, Tăng huyết
áp, ung thư cơ quan khác. 26/398 BN có ĐTĐ, 27/398 BN có THA, 38/398
BN có u cơ quan khác.
- Chúng tôi không tìm được nghiên cứu nào thống kê về tỷ lệ gặp các
triệu chứng toàn thân khác như gan lách to, hạch to, thiếu máu, phù trong
bệnh u tụy thể nang trên thế giới cũng như tại Việt Nam.
- Vị trí u:
Bảng 1.1: Phân bố vị trí u nang theo một số nghiên cứu
Vị trí
Đầu tụy
Thân tụy
Đuôi
Toàn bộ


+ Siêu âm :
Tụy là tạng nằm sâu trong ổ bụng có các tạng rỗng bao quanh nên việc
thăm dò tụy bằng siêu âm gặp nhiều trở ngại. Tuy nhiên siêu âm là phương tiện
CĐHA phổ biến và dễ thực hiện ở mọi cơ sở y tế. Là xét nghiệm thường quy
của tất cả các BN bị đau bụng, vàng da hay khám sức khỏe định kì. Siêu âm là
sự lựa chọn đầu tiên để đầu tiên phát hiện tổn thương, định hướng cho các
biện pháp tiếp theo. Qua siêu âm có thể xác định được vị trí nang, tính chất
dịch, thành nang dày hay mỏng. ..Đối với siêu âm Doppler còn có thể xác
định tăng sinh mạch quanh u. Nhưng kết quả phụ thuộc nhiều vào máy móc,
trình độ bác sỹ….
- U nang tuyến thanh dịch: Gặp khoảng 30% trong các u tụy thể nang. Có
thể thấy u nang tuyến thanh dịch ở mọi vị trí của tụy nhưng hay gặp ở thân và
đuôi. Hình ảnh trên SÂ là thấy các nang nhỏ trong trung tâm, các nang lớn ngoại
vi. Kích thước thường nhỏ hơn 5cm, trung bình khoảng 2,5-3cm. Nhiều vách
ngăn, trung tâm xơ hóa. Dịch trong nang là thanh dịch hoặc chảy máu.
- Nang tuyến nhỏ thanh dịch:
Gồm nhiều nang nhỏ, thông thường trên 6 nang nhỏ. Mỗi nang nhỏ kích
thước từ 0,1–2cm. Các khối không đều, chủ yếu tăng âm, vôi hóa trung tâm.
Nang lớn hơn ở ngoại vi.


12

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm nang tuyến nhỏ thanh dịch tụy
-

Nang tuyến thanh dịch khổng lồ

Đây là tổn thương hiếm gặp, có thể 1 nang hay nhiều nang nhưng ít


U đặc giả nhú hay gặp ở phụ nữ trẻ, có thể gặp ở mọi vị trí của tụy, Trên
siêu âm hình ảnh đặc trưng của khối u có kích thước lớn từ 6-15cm, ranh giới rõ,
đồng nhất hoặc không, chứa thành phần đặc và nang thể hiện bằng những vùng
cản âm và trống âm. Thành phần đặc của u có thể thay đổi từ tăng âm, đồng âm
tới giảm âm tương ứng với mức độ hoại tử chảy máu và thoái hóa dạng nang.
Thành phần nang là những vùng trống âm kèm theo có tăng âm ở mô tụy phía
sau. Tuy nhiên đôi khi trên siêu âm chỉ thấy thành phần đặc mà không thấy hình


14

ảnh nang dịch nhất là với u có kích thước nhỏ dù trên vi thể u vẫn có thoái hóa
nang và chảy máu trong u. Siêu âm cũng có thể thấy nốt canxi hóa trong u.

Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm u đặc giả nhú
Độ tin cậy của siêu âm đạt 63-78% có khi đến 93%.
+ CT scanner

:

Đây là phương tiện CĐHA được sử dụng thường xuyên nhất để khẳng
định chẩn đoán và quyết định phẫu thuật. Trên phim chụp có thể xác định
được vị trí của u nang, số nang, tính chất dịch , thành nang dày hay mỏng, độ
bắt thuốc cản quang, liên quan với các tạng xung quanh .Sau đây là hình ảnh
CT của một số u tụy thể nang.
- U nang xơ: Trên CT là các nang có thành mỏng, tỉ trọng dịch trong
nang bằng tỉ trọng dịch. Hay gặp trên các BN bị bệnh Hippen Lindau, kèm
với là các nang xơ ở gan và thận.



Hình ảnh giãn ống tụy nếu u ở vùng đầu tụy, giãn ống tụy khu trú nếu u ở
vùng thân tụy, tăng sinh tổ chức, tăng âm trong ống tụy giãn. Kèm theo là hình
ảnh viêm tụy cấp thứ phát, đây là hậu quả tất yếu của u nhầy nhú ống tụy.

Hình 1.13: CT u nhú dịch nhầy trong ống tụy
-

U đặc giả nhú

Hình ảnh đặc trưng của u đặc thể giả nhú trên CT là một khối tròn
kích thước lớn, bờ rõ nét. Thành phần của u thay đổi từ hỗn hợp đặc và
nang, tới đặc đơn thuần, hoặc nang đơn thuần, phụ thuộc vào mức độ hoại
tử chảy máu trong u.Thành phần đặc có thể đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ
trọng so với nhu mô lành. Có thể có nốt vôi hóa trong thành phần đặc của
u. Tỷ trọng của thành phần nang cao hơn tỷ trọng của nư ớc do có các sản
phẩm thoái hóa của máu. Sau khi tiêm thuốc cản quang thành phần đặc ở
ngoại vi của u ngấm thuốc nhanh và không đồng nhất ở thì động mạch,
tăng dần ở thì tĩnh mạch, trong khi thành phần nang hoại tử chảy máu ở
trung tâm thì không ngấm thuốc.


17

Hình 1.14: CT u đặc giả nhú thể hỗn hợp
Độ tin cậy của CT đạt đến 90-95%.
+ MRI :
Là phương tiện CĐHA hiện đại rất hữu ích trong chẩn đoán tổn thương
nang của tụy vì ngoài những khả năng của chụp CT, MRI còn đánh giá được
liên quan của nang với ống tụy, đánh giá bản chất dịch (thanh dịch hay nhày)

MRI có giá trị hơn CT trong u nhầy thể nhú trong ống tụy do phân biệt
ống tụy tốt hơn. MRI cho phép quan sát dọc ống tụy hoặc một phần ống khu
trú đối với từng loại u nhầy thể nhú. Phân biệt với viêm tụy mạn tính tiến triển
do cũng mất tín hiệu trên T1, giãn nhiều nhánh trên T2W.
-

U đặc giả nhú

Hình ảnh nang của u đặc giả nhú là sự thoái hóa thứ phát của khối u.
Tăng tín hiệu trên T2 giống tính chất dịch và tăng tín hiệu các thành phần mô
mềm trông u. Đây là dấu hiệu phân biệt u nang thanh dịch, u nang nhầy.

Hình 1.17 MRI u đặc giả nhú
+ Siêu âm nội soi

:

Siêu âm nội soi (SANS) là xét nghiệm có xâm lấn và là xét nghiệm duy
nhất có thể chẩn đoán được bản chất u nang trước mổ. SANS ngày càng được
sử dụng nhiều để chẩn đoán phân biệt u nang lành tính, tiền ác tính và ác tính.
Xác định bản chất u nang sẽ quyết định đến thái độ điều trị, theo dõi hay chỉ
định phẫu thuật với các u chưa có biến chứng, các u được phát hiện tình cờ.
Với các u nang nhỏ có kích thước
đường ruột như ung thư đại tràng, trực tràng, tuyến tụy, dạ dày, vú, phổi,
tuyến giáp, buồng trứng. Nếu CEA lớn hơn 20ng/ml trước khi điều trị có liên
quan đến ung thư đã có di căn.
CEA còn có giá trị trong theo dõi tiến triển và tái phát của ung thư, có
giá trị đối với các ung thư biểu mô và bào thai đang phát triển.


CA19-9 (cancer antigen 19-9) là một kháng nguyên ung thư tồn tại

trên bề mặt của một số tế bào ung thư nhất định.
Giá trị bình thường của CA19-9 nhỏ hơn 37 U/ml. CA19-9 tăng trong
70% ung thư tụy tiến triển nhưng nó cũng có thể tăng trong một số ung thư
khác như ung thư đại trực tràng, phổi, túi mật, tắc mật, viêm tụy, xơ gan…
CA19-9 có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, nó chỉ được coi như một chất chỉ
điểm khối u có tác dụng sàng lọc ung thư. CA19-9 không được dùng để chẩn
đoán bệnh cụ thể. Nó chỉ có tác dụng để phân biệt ung thư tụy với các bệnh
khác, theo dõi hiệu quả điều trị của ung thư tuyến tụy, theo dõi tái phát của
ung thư tuyến tụy.
CA19-9 tăng cao nhất trong ung thư tuyến tụy ngoại tiết, u có nguồn gốc
ở các tế bào sản xuất các enzyme tiêu hóa thức ăn và của ống tụy. Nhưng khi
phát hiện CA19-9 ở mức cao thì ung thư tuyến tụy cũng ở giai đoạn muộn.


AFP (anpha fetoprotein) là một protein được sản xuất ở gan của thai

nhi và các phần khác của phôi thai phát triển. Nồng độ thường tăng lên đến
khi em bé được sinh ra và giảm nhanh chóng sau đó. Ở trẻ em khỏe mạnh và
người lớn không mang thai nồng độ AFP rất thấp. AFP thường được chỉ định



* Tổn thương trung gian (giữa lành tính và ác tính)
- U nang nhày (Mucinous cystic neoplasm, boderline)
- U đặc giả nhú (Solid-pseudopapillary neoplasm)
- U nhày thể nhú trong ống tụy, dạng trung gian (Intraductal papillary
mucinous neoplasm, boderline)
* Tổn thương ác tính
- U nhày thể nhú trong ống tụy, không xâm lấn (Intraductal papillary
mucinous neoplasm, non – invasive)
- U nhày thể nhú trong ống tụy, có xâm lấn (Intraductal papillary
mucinous neoplasm, invasive)
- Nang thần kinh nội tiết (Cystic neuroendocrine tumor )
- Nang di căn (Cystic metastases)
- Ung thư biểu mô nang (Cystic acinar cell carcinoma)
1.4. Điều trị u nang tụy
1.4.1. Nội khoa
Khi xác định được bản chất u nang là nang thanh dịch và kích thước u
nhỏ hơn 2 cm thì có thể theo dõi định kì không cần can thiệp. Nếu u lớn hơn
hoặc có các triệu chứng thì lên cắt phần tụy có chứa u nang. U nang thanh
dịch là thể mà khả năng ác tính là thấp nhất .


24

1.4.2. Ngoại khoa
Chỉ định:
Đối với các u khi chưa xác định được bản chất hoặc kích thước lớn có
biểu hiện lâm sàng, có biến chứng chèn ép OMC, OTC hay cơ quan lân cận.
Các tác giả đều thống nhất quan điểm phẫu thuật lấy bỏ triệt để tổ chức u
là phương pháp điều trị chủ yếu cho u tụy thể nang. Cắt bỏ toàn bộ u, nạo vét
hạch (nếu nghi ngờ ác tính), phần tụy lân cận và những cơ quan có liên quan.

được đưa ra như một phương án an toàn và hiệu quả, đặc biệt là với những
BN nhỏ tuổi . Tuy nhiên các tác giả cũng khuyến cáo cần làm sinh thiết tức
thì trong mổ. Nếu kết quả giải phẫu bệnh là ác tính, chỉ định cắt rộng rãi (cắt
khối tá tụy, cắt thân và đuôi tụy) cần được đặt ra.
Các phẫu thuật triệt căn vẫn được chỉ định với u có xâm lấn tại chỗ hay
di căn. Sperti thông báo 17 trường hợp tạo hình mạch máu với tỷ lệ tử vong
0% . Yu thông báo 3 trường hợp thay đoạn tĩnh mạch cửa do u xâm lấn với kết
quả xa tốt . Martin thông báo 4 trường hợp cắt u tụy kèm cắt gan do di căn,
trong đó 2 BN sống thêm hơn 6 và 11 năm .
1.4.3. Kết quả sớm điều trị phẫu thuật u tụy thể nang
Như đã trình bày ở trên, phẫu thuật điều trị u tụy thể nang gồm có : cắt
khối tá tụy, cắt thân đuôi tụy, cắt u tại chỗ, cắt tụy trung tâm. Do đó cũng như
tất cả các phẫu thuật cắt tụy do nguyên nhân khác, biến chứng thường gặp sau
phẫu thuật cắt tụy do u tụy thể nang gồm có: tử vong, rò tụy, chảy máu sau
mổ, áp xe tồn dư, nhiễm trùng vết mổ, rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường,
thiếu hụt tụy ngoại tiết. Những biến chứng ít gặp hơn như: rò tá tràng, rò mật,
rò dạ dày, viêm tụy cấp, suy gan, suy thận, suy tim sau mổ.