B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH NGC H

NGHIÊN CứU đối chiếu hình ảnh trên phim chụp
X-quang
Với phẫu thuật nội soi ổ bụng ở những bệnh nhân
đợc Chẩn đoán tắc vòi tử cung

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2014


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH NGC H

NGHIÊN CứU đối chiếu hình ảnh trên phim chụp
X-quang
Với phẫu thuật nội soi ổ bụng ở những bệnh nhân
đợc Chẩn đoán tắc vòi tử cung
Chuyờn ngnh: SN PH KHOA

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2014.
Trần Thị Ngọc Hà


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Trần Thị Ngọc Hà, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền - Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2014
Người viết cam đoan

Trần Thị Ngọc Hà


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BT

Buồng trứng

BTC


UBT

U buồng trứng

UXTC

U xơ tử cung

VRT

Viêm ruột thừa

VTC

Vòi tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
Khái niệm............................................................................................................................................3
Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý, giải phẫu bệnh vòi tử cung..................................................3
Giải phẫu vòi tử cung.....................................................................................................................3
Mô học vòi tử cung........................................................................................................................5
Phôi thai học vòi tử cung...............................................................................................................6
Chức năng sinh lý vòi tử cung.......................................................................................................6
1.2.5. Vai trò của vòi tử cung trong chức năng sinh sản...............................................................7
1.2.6. Giải phẫu bệnh VTC.............................................................................................................8


CHƯƠNG 3....................................................................................................30
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................30
3.1. Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu...........................................................................................30
3.1.1. Phân bố tuổi và tình trạng vô sinh....................................................................................30
3.1.2. Địa chỉ................................................................................................................................31
3.1.3. Nghề nghiệp.......................................................................................................................31
3.1.4. Thời gian vô sinh với tình trạng vô sinh............................................................................31
3.2. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tắc vòi.........................................................................33
3.2.1. Tiền sử viêm đường sinh dục với tình trạng dính và tắc vòi............................................33
3.2.2. Tiền sử nạo, hút với tình trạng dính và tắc vòi.................................................................34
3.2.3. Tiền sử đặt dụng cụ tử cung với tắc vòi............................................................................35
3.2.4. Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và dính vòi trên PTNS.........................................37
3.4. Đối chiếu hình ảnh chụp TC-VTC với phẫu thuật nội soi.........................................................37
3.4.1. Đánh giá kết quả chụp TC- VTC.........................................................................................37
3.4.2. Đối chiếu kết quả chụp TC- VTC với PT nội soi ổ bụng chẩn đoán...................................39
3.4.3. Giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung của HSG có đối chiếu với PTNS...................................42

CHƯƠNG 4....................................................................................................47
BÀN LUẬN....................................................................................................47
4.1. Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu...........................................................................................47
4.1.1. Phân bố tuổi và tình trạng vô sinh....................................................................................47
4.1.2. Phân bố địa chỉ..................................................................................................................49
4.1.3. Phân bố nghề nghiệp.........................................................................................................50
4.1.4. Thời gian vô sinh................................................................................................................50
4.2. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tắc vòi.........................................................................51
4.2.1. Mối liên quan giữa viêm đường sinh dục và tắc vòi trên PTNS.......................................51
4.2.2. Mối liên quan giữa tiền sử nạo, hút và tắc vòi trên PTNS................................................53
4.2.3. Mối liên quan giữa đặt dụng cụ tử cung và tắc vòi trên PTNS.........................................55


Bảng 3.10: Mối liên quan giữa đặt dụng cụ tử cung và tắc vòi trên PTNS.....................35
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và dính vòi trên PTNS.....................37
Bảng 3.12: Tình trạng tắc vòi trên phim chụp X-quang..................................................37
Bảng 3.13. Đánh giá vị trí tắc vòi tử cung.......................................................................37
Bảng 3.14: Đối chiếu kết quả chụp TC- VTC với PT nội soi.............................................39
Bảng 3.15: So sánh vị trí tắc của VTC (T) trên phim X-quang và nội soi ổ bụng.............40
Bảng 3.16. Kết quả chẩn đoán nội soi của 26 trường hợp tắc kẽ (T) trên nội soi.........40
Bảng 3.17: So sánh vị trí tắc của VTC (P) trên phim X-quang và nội soi ổ bụng............41
Bảng 3.18. Kết quả chẩn đoán nội soi của 28 trường hợp tắc kẽ (P) trên nội soi.........41
Bảng 3.19: Đánh giá giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung (P) bằng chụp X-quang đối chiếu
với phương pháp chẩn đoán bằng nội soi ổ bụng..........................................................42
Bảng 3.20: Đánh giá giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung (T) bằng chụp X-quang đối chiếu
với phương pháp chẩn đoán bằng nội soi ổ bụng..........................................................43
Bảng 3.21: Đánh giá giá trị chẩn đoán tắc cả 2 vòi tử cung bằng chụp X-quang đối
chiếu với phương pháp chẩn đoán bằng nội soi ổ bụng................................................44
Bảng 3.22: Đánh giá giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung có kèm theo ứ dịch trên phim
chụp X-quang đối chiếu với nội soi ổ bụng.....................................................................44
Bảng 3.23: Giá trị chẩn đoán tắc VTC đoạn gần bằng HSG đối chiếu NSOB..................45
Bảng 3.24 Giá trị chẩn đoán tắc VTC đoạn xa bằng HSG đối chiếu NSOB.....................45
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa tình trạng tắc VTC với tình trạng dính khi PTNS...........46
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa tình trạng tắc VTC với mức độ dính khi PTNS...............46



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong cuộc sống của mỗi con người, gia đình và con cái là nguồn hạnh
phúc chính đáng và là vấn đề quan trọng trong việc bảo tồn nòi giống. Khi
một cặp vợ chồng không thể thực hiện chức năng sinh sản, họ sẽ phải đối mặt

hiệu quả hơn. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương phẫu thuật nội soi bắt đầu
được thực hiện từ năm 1995, và từ đó đến nay số bệnh nhân vô sinh được
phẫu thuật nội soi ngày càng nhiều và đem lại những kết quả rõ rệt. Phẫu
thuật nội soi có thể chẩn đoán chính xác tình trạng VTC có tắc hay không,
đồng thời còn giải quyết các trường hợp dính bên ngoài vòi như gỡ dính, tạo
hình vòi tử cung giúp cải thiện đáng kể các tình trạng tắc VTC do chèn ép hay
dính. Tuy nhiên, nội soi tương đối đắt tiền, tốn kém thời gian và cần phải có
gây mê can thiệp, nên HSG tuy không có độ chính xác đến 100%, nhưng hiện
nay vẫn là phương pháp đầu tay để chẩn đoán tình trạng của vòi tử cung trên
bệnh nhân vô sinh, do thông dụng, dễ làm và ít tốn kém. Dựa vào kết quả
chụp X-quang VTC thông thuốc phần nào xác định được vị trí tắc giãn cũng
như tình trạng ứ dịch, tiên lượng được chức năng của VTC, từ đó tư vấn cho
người bệnh trước khi phẫu thuật nội soi có thể bảo tồn hay cắt VTC.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đối chiếu hình ảnh
trên phim chụp X-quang với phẫu thuật nội soi ổ bụng ở những bệnh
nhân được chẩn đoán tắc vòi tử cung” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân vô sinh do
tắc vòi tử cung.

2.

Đối chiếu hình ảnh tắc vòi tử cung trên phim chụp X-quang với
phẫu thuật nội soi ổ bụng.


3

CHƯƠNG 1

hai đầu: đầu to thông với ổ bụng, có đường kính khoảng 8 mm, đầu nhỏ thông
với buồng tử cung có đường kính khoảng 3 mm. Vòi tử cung được chia thành
4 đoạn: (1) Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1 cm, chạy chếch
lên trên và ra ngoài, (2) Đoạn eo: có hình dạng như sợi dây tròn, đường kính
ngoài 0.5- 1 cm, dài 3-4 cm, (3) Đoạn bóng: chiếm hơn một nửa chiều dài của
vòi tử cung, khoảng 7 cm, đường kính ngoài 1-2 cm, (4) Đoạn loa: tỏa ra như
hình phễu, có khoảng 10-12 tua, mỗi tua dài 1-1.5 cm, tua dài nhất là tua
Richard, dính vào dây chằng vòi buồng trứng [6].

Hình 1.1. Cấu tạo trong của tử cung và VTC [7].
1. Đáy tử cung

2. Buồng tử cung

5. Ống CTC

6. Dây chằng riêng BT

8. Tua vòi

9. Phễu vòi

3. Thân tử cung

10. Bóng vòi

4. Cổ tử cung

7. ĐM và TM buồng trứng
11. Eo vòi


6

Phôi thai học vòi tử cung
Giữa tuần thứ 5- tuần thứ 6 sau thụ tinh, rãnh Muller phát triển từ biểu
mô khoang ở mỗi bên ống trung thận. Các gờ của rãnh này tạo thành một ống
gọi là ống Muller hay ống cận trung thận, có đầu ngoài mở vào khoang bụng
(khoang phúc mạc), đầu trong nối với sừng tử cung. Các bất thường bẩm sinh
vòi tử cung bao gồm bất sản (không có VTC), thiểu sản (vòi tử cung dài, hẹp,
gấp khúc, lỗ phụ VTC và túi thừa bẩm sinh) [10].
Chức năng sinh lý vòi tử cung
VTC không phải là ống dẫn thông thường. Nhờ luồng dịch nhầy trong
vòi, các nhung mao và lớp cơ, vòi nhu động để tinh trùng di động di chuyển
được lên đoạn bóng vòi và noãn đã thụ tinh di chuyển xuống buồng tử cung.
VTC có các chức năng sau:
- Là nơi di chuyển và trưởng thành của noãn và tinh trùng;
- Là môi trường để thụ tinh;
- Là đường di chuyển của phôi vào buồng tử cung và là môi trường để
phôi phát triển. Phôi trên đường di chuyển sẽ phân bào rất nhanh. Thời gian di
chuyển của phôi vào buồng tử cung là 7 ngày. Đến ngày thứ 8 phôi đã lọt một
phần vào niêm mạc tử cung [11], [12].
Lòng niêm mạc VTC được lót bởi lớp biểu mô trụ gồm 2 loại tế bào: tế
bào vi mao và tế bào chế tiết. Tế bào chế tiết có nhiều nhất ở đoạn bóng, đặc
trưng là hạt tương chứa hạt mịn, hệ lưới nội chất không đều nhau. Trong pha
nang noãn, nhân dài ra tương ứng với trục của tế bào, sau giai đoạn này nhân
trở nên tròn hơn và ở cực ngọn của tế bào. Những tế bào này có các vi nhung
mao khác nhau và chứa một số lượng lớn lưới nội chất. Chất chế tiết được
được tích lũy trong những tế bào này và sau đó được giải phóng vào trong
lòng VTC để nuôi dưỡng trứng và phôi [13].



8

nhàng với tốc độ và cách thức khác nhau tùy theo mỗi cá nhân. Vào thời
điểm phóng noãn, VTC co bóp mạnh hơn, đồng thời mạc treo VTC cũng co
bóp để đưa VTC tiếp xúc gần hơn với buồng trứng, Trong khi đó tua vòi co
bóp nhẹ nhàng để lướt trên bề mặt buồng trứng. 4-6 ngày sau khi phóng
noãn, do nồng độ Progesterone tăng nên vòi di chuyển chậm lại. Điều này
làm giãn hệ thống cơ cho phép trứng di chuyển vào buồng tử cung nhờ hoạt
động của nhung mao. Sự thay đổi nồng độ thụ thể là điều quan trọng để
đánh giá chức năng của VTC [14].
1.2.6. Giải phẫu bệnh VTC
Viêm nhiễm gây tổn thương niêm mạc VTC, tế bào biểu mô bong ra, tạo
nên những ổ loét hoặc ổ hoại tử làm lòng VTC hẹp, dày và cứng nên nhu
động giảm mất các tế bào có lông và tế bào chế tiết làm ảnh hưởng đến luồng
dịch trong vòi, hậu quả là VTC bị tắc nghẽn dẫn đến vô sinh [15].
VTC có các hình thái tổn thương viêm sau:
- Viêm dạng nước: các ổ dịch nhỏ trong lòng vòi
- Viêm ứ dịch: do lỗ vòi ổ bụng dính bịt lại gây ứ dịch trong lòng vòi.
VTC dãn to niêm mạc phẳng lỳ mất hết các nếp nhăn.
- Viêm ổ: Các ổ viêm nằm trong lớp cơ làm lòng vòi hẹp lại.
- Viêm hạt: do lao tạo thành các nốt trắng như bã đậu trong lòng vòi.
- Viêm do nấm hiếm gặp.
- Viêm do sán máng: tạo thành các nốt xơ hóa sợi cơ do sự lắng đọng của
trứng kí sinh trùng.
Các yếu tố liên quan tắc vòi tử cung
Có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của vô sinh do VTC phúc


9

Viêm nhiễm vùng chậu
Viêm nhiễm vùng chậu là tình trạng viêm đường sinh dục trên, bao gồm
viêm nội mạc tử cung, viêm vòi tử cung, áp xe vòi buồng trứng và viêm phúc
mạc chậu. Nguy cơ vô sinh do bệnh lý VTC phúc mạc khoảng 11% sau một
lần bị viêm nhiễm vùng chậu. Nguy cơ này tăng gấp đôi hoặc gấp 3 khi bị
viêm nhiễm vùng chậu tái phát. Phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm vùng chậu có
nguy cơ vô sinh do vòi tử cung phúc mạc gấp 6-10 lần so với phụ nữ không bị
viêm nhiễm vùng chậu [17].
Vi khuẩn lây truyền qua đường tình dục hay gặp là Chlamydia
Trachomatis, lậu cầu, Enterobacteries, các vi khuẩn kỵ khí. Có đến 20% các
bệnh lây truyền qua đường tình dục dẫn đến viêm tắc VTC.
- Viêm VTC do chlamydia Trachomatis:
Chlamydia Trachomatis được phân lập lần đầu từ năm 1976 bằng nuôi
cấy dịch tử VTC. Đây là vi khuẩn gây vô sinh tắc VTC nhiều nhất chiếm tới
40% - 50% trong tổng số nguyên nhân gây tắc VTC [17]. Một nghiên cứu ở
đại học Washington cho thấy khi sinh thiết các mô VTC của 24 bệnh nhân vô
sinh do VTC thì 19/24 trường hợp có AND và kháng nguyên chlamydia
Trachomatis [19].
Triệu chứng lâm sàng do Chlamydia Trachomatis thường kín đáo, xuất
hiện sau khi nhiễm bệnh từ 1 đến 2 tuần. Triệu chứng thường gặp là đau bụng
dưới và ra ít khí hư ở âm đạo, đôi khi rong huyết, có thể gặp sốt nhẹ và viêm
họng. Có đến 80% phụ nữ bị nhiễm chlamydia không có triệu chứng nên gọi
là bệnh viêm tiểu khung thầm lặng dẫn đến vô sinh [20].
Chẩn đoán xác định nhiễm Chlamydia bằng lấy bệnh phẩm là dịch trong
lỗ CTC tìm chlamydia và xét nghiệm máu bằng phản ứng miễn dịch phóng xạ
và liên kết men tìm kháng nguyên Chlamydia. Điều trị Chlamydia cho cả vợ
và chồng hoặc bạn tình bằng dùng kháng sinh nhóm Tetracyclin.


11


tốt, không dùng kháng sinh nên thường bị viêm niêm mạc tử cung, VTC sau
nạo hút thai, dẫn đến hậu quả là vô sinh.
Theo nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ năm 1999, tỷ lệ vô sinh thứ phát
là 40%, trong số này 60% phụ nữ có tiền sử phá thai. Tuổi thai càng lớn
nguy cơ vô sinh càng cao: thai 9-12 tuần nguy cơ vô sinh gấp 1,3 lần, thai
17-20 tuần gấp 3,3 lần so với tuổi thai dưới 8 tuần. Phụ nữ có tiền sử nạo
phá thai nói chung có nguy cơ vô sinh gấp 2,5 lần so với phụ nữ không có
nguy cơ nạo phá thai [24].
Tiền sử phẫu thuật vùng chậu
Trong các trường hợp phẫu thuật ở vùng tiểu khung, bất cứ một sự
dính nào cũng có thể làm thay đổi tương quan giải phẫu, gây bất lợi cho sự
tiếp xúc giữa VTC và buồng trứng, làm ảnh hưởng đến khả năng có thai.
Theo Keck và Frubrug, 25% bệnh nhân sau mổ cắt ruột thừa hoặc các phẫu
thuật ở tử cung, buồng trứng, CNTC bị ảnh hưởng xấu đến khả năng sinh
sản [25]. Chính vì thế chỉ định phẫu thuật đúng, kỹ thuật thích hợp, bảo
đảm vô khuẩn và chống dính tốt là những yếu tố rất cần thiết để tránh hậu
quả vô sinh do dính.
Dụng cụ tử cung
Có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về mối lên quan giữa đặt DCTC với vô
sinh do bệnh lý vòi tử cung và kết quả cũng không thống nhất với nhau. Tuy
nhiên đặt DCTC là một trong những yếu tố thuận lợi gây viêm nhiễm đường
sinh dục [22].
1.3.5. Lạc nội mạc tử cung
- Định nghĩa: Lạc nội mạc TC là sự di chuyển của nội mạc tử cung đến
một nơi khác ngoài buồng tử cung, ở đó nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh và
phát triển theo chu kỳ kinh nguyệt.


13

giá hình thái của BTC và sự thông của các vòi dẫn trứng bằng cách bơm thuốc
cản quang có iod vào trong buồng tử cung và vòi tử cung. Phương pháp này
được Rubin và Gary mô tả từ năm 1914 với chất cản quang collargol. Năm
1929, Claude Beclere đã nghiên cứu về kỹ thuật chụp tử cung - VTC bằng
thuốc cản quang lipiodol cho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá rõ
nét. Thuốc cản quang tan trong dầu không tan trong nước nên nếu vòi tử cung
tắc giãn ứ nước thì có hình ảnh chùm nho rất đặc hiệu. Tuy nhiên, thuốc cản
quang tan trong dầu có độ nhớt cao nên đôi khi không thể bơm được vào đến
các vòi tử cung, mặt khác thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biến
chứng tắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu. Đến năm 1960, chất cản
quang tan trong nước được sử dụng, tiêu nhanh khi chụp và không gây tai
biến tắc mạch khi chụp [27]. Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã áp dụng kỹ
thuật này từ những năm 1959 - 1966 và hiện nay dùng thuốc tan trong nước
thay thế cho thuốc tan trong dầu.
Năm 1993,Tomala nghiên cứu độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp
chụp tử cung - vòi trứng trong phát hiện tắc nghẽn vòi tử cung bằng cách đối
chiếu kết quả chụp với phẫu thuật nội soi cho thấy phương pháp này có tỷ lệ
âm tính giả thấp là 9,4% và tỷ lệ dương tính giả là 8,7% [28].
- Thuốc cản quang
Thuốc được sử dụng là thuốc cản quang tan trong nước thay thế cho
thuốc cản quang lipiodol. Thuốc được đưa vào trong buồng tử cung, vòi tử
cung, và sau đó thuốc được lưu thông vào trong ổ bụng, ngấm vào máu rồi
được thải trừ theo đường tiết niệu.


15

- Tác dụng phụ của thuốc cản quang tan trong nước: thường gây phản ứng
nhẹ như nổi mẩn, ngứa…Một số bệnh nhân có tâm trạng lo lắng thường có phản
ứng gây co thắt cơ trơn làm bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, buồn nôn…