BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ TƯ PHÁP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI

LÀNH ĐỨC THẢO

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI TỈNH LẠNG SƠN

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ TƯ PHÁP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI

LÀNH ĐỨC THẢO

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI TỈNH LẠNG SƠN

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Chuyên ngành : Luật kinh tế
Mã số

7

1.1. Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế

7

1.2. Các nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế

15

1.3. Nội dung quy định pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế

16

Chương 2: THỰC TIỄN THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LẠNG SƠN

2.1. Khái quát về tình hình kinh tế - xã hội và lao động tỉnh Lạng Sơn

38
38

2.2. Những kết quả đạt được trong thực tiễn thực hiện pháp luật bảo
hiểm y tế ở tỉnh Lạng Sơn

40

2.3. Những tồn tại trong việc thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế ở
tỉnh Lạng Sơn và nguyên nhân



NSNN : Ngân sách nhà nước


DANH MỤC CÁC BẢNG

Số hiệu

Tên bảng

Trang

bảng
2.1

Số lượng người tham gia BHYT giai đoạn 2013 - 2017
trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn

42

2.2

Chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT (2013-2017)

44

2.3

Bảng thu, chi quỹ KCB BHYT từ năm 2013 - 2017


chiếm dụng tiền đóng BHYT và lạm dụng quỹ BHYT. Theo các báo cáo
BHXH Việt Nam, thời gian qua, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT
có chiều hướng gia tăng tại cơ sở y tế, dẫn đến quỹ khám chữa bệnh (KCB)
BHYT bị thâm hụt.
Các quy định pháp luật hiện hành về BHYT và thực tiễn triển khai
thực hiện pháp luật về BHYT đang đứng trước yêu cầu cần đổi mới theo
hướng hoàn thiện hơn để đáp ứng được điều kiện cần và đủ để thực hiện mục
tiêu tiến tới BHYT toàn dân mà Đảng và Nhà nước đã đề ra.


2
Lạng Sơn là một trong những tỉnh có số lượng người tham gia BHYT
tương đối nhiều, độ bao phủ tương đối rộng. Tuy nhiên những tồn tại vướng
mắc cũng như khó khăn trong việc triển khai BHYT ở tỉnh Lạng Sơn cũng
không phải là nhỏ. Do đó, những giải pháp cho việc hoàn thiện pháp luật và
đảm bảo tính khả thi để hoàn thành mục tiêu của BHYT toàn dân ở Việt Nam
nói chung và tỉnh Lạng Sơn nói riêng trở nên cấp thiết. Đây là lý do cơ bản để
tác giả lựa chọn đề tài "Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại
tỉnh Lạng Sơn" làm đề tài luận văn thạc sĩ luật học của mình.
2. Tình hình nghiên cứu đề tài
Ở Việt Nam đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về BHYT và pháp
luật BHYT. Có thể kể qua các luận án: "Tăng cường quản lý nhà nước bằng
pháp luật đối với hoạt động bảo hiểm xã hội ở Việt Nam", của Đỗ Văn Sinh,
năm 2005 ; luận án: "Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y
tế ở Việt Nam" của Nguyễn Thị Thanh Hương, năm 2012; luận án "Nghiên
cứu phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo
nhóm chẩn đoán với nhóm bệnh tăng huyết áp" năm 2012, của Lưu Viết Tĩnh...
Ở cấp độ luận văn, nghiên cứu về BHYT và pháp luật về BHYT có
thể kể đến: luận văn "Bảo hiểm y tế cho người nghèo ở Hà Nội", của Nguyễn
Thanh Bình, năm 2010; luận văn: "Bảo hiểm y tế khu vực kinh tế phi chính

Thứ nhất: Nghiên cứu một số vấn đề lý luận về BHYT,
Thứ hai: Phân tích, đánh giá thực trạng các quy định về pháp luật
BHYT hiện hành ở Việt Nam,
Thứ ba, Đánh giá thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT ở địa bàn tỉnh
Lạng Sơn, đánh giá những kết quả đạt được cũng như những hạn chế tồn tại
trong thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT ở tỉnh Lạng Sơn đồng thời chỉ ra
nguyên nhân của những hạn chế đó.
Thứ tư: Đề xuất một số kiến nghị cho việc hoàn thiện pháp luật BHYT
và giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại tỉnh Lạng Sơn.
5. Phương pháp nghiên cứu của luận văn
- Phương pháp tổng hợp: được sử dụng chủ yếu nhằm tập hợp, chọn
lọc những thông tin có ý nghĩa với luận văn, từ đó sắp xếp, khái quát hóa
thông tin theo từng nội dung cần luận giải trong luận văn.
- Phương pháp mô tả: được sử dụng nhằm mục đích khái quát các kết
quả nghiên cứu của các công trình khoa học trước đây, đồng thời mô tả các


5
quy định pháp luật cũng như tình hình thực hiện pháp luật. Thông qua đó tạo
nên bức tranh tổng thể về pháp luật BHYT Việt Nam.
- Phương pháp phân tích: được sử dụng chủ yếu trong tìm kiếm các
vấn đề cần làm rõ trong quy định của pháp luật về BHYT cũng như trong tìm
hiểu thực trạng tổ chức thực hiện BHYT, tìm ra các nguyên nhân của từng
thực trạng đó.
Tùy thuộc vào nội dung của từng chương mà tác giả sử dụng các
phương pháp nghiên cứu nêu trên cho phù hợp.
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận văn
Luận văn góp phần xây dựng, hoàn thiện cơ sở lý luận về BHYT và
pháp luật BHYT, từ đó góp phần hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam.
Đồng thời, ở một mức độ nhất định, luận văn cũng cung cấp những kiến thức

Chương 1
MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
VÀ NỘI DUNG QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH
VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế ra đời xuất phát từ nhu cầu chính đáng của con người
trong cuộc sống, đó là nhu cầu được chăm lo, bảo vệ sức khỏe những lúc ốm
đau, bệnh tật. Những lúc như thế nếu chỉ trông chờ vào những hình thức
tương trợ cộng đồng truyền thống, tự phát thì sẽ có rất nhiều người có nguy
cơ bị nằm ngoài sự bảo vệ của những hình thức tương trợ đó. Trong xã hội
luôn tồn tại một bộ phận các đối tượng yếu thế, có nguy cơ chịu những rủi ro
về sức khỏe cao và không có khả năng tài chính để trang trải các chi phí phát
sinh từ dịch vụ y tế như người nghèo, người có thu nhập thấp, người già, trẻ
em... Nhu cầu về một cơ chế chia sẻ rủi ro mang tính xã hội cao hơn, được
thực hiện trên phạm vi rộng hơn với sự đảm bảo chắc chắn hơn từ phía Nhà
nước trở thành một nhu cầu tự nhiên của con người trong quá trình tìm kiếm
một sự bảo đảm an toàn nhằm chống lại những tổn thất do ốm đau, bệnh tật
mang lại.
Bảo hiểm y tế đầu tiên ra đời ở Đức từ giữa thế kỷ thứ XIX. Ban đầu,
mô hình này chỉ được áp dụng cho người lao động trong các trường hợp ốm
đau do rủi ro, bệnh tật, về sau, phạm vi đối tượng được áp dụng của mô hình
được mở rộng ra cho mọi thành viên trong xã hội. Một số quốc gia sau đó
cũng đã áp dụng mô hình này, có thể kể qua như: Đan Mạch (1892), Anh
(1911), Pháp (1920). Hà Lan (1941),... Cho đến nay, theo tổng kết của Tổ
chức Y tế thế giới, hầu hết tất cả các quốc gia châu Á, châu Âu. châu Mỹ và
Châu Úc đều thực hiện BHYT và rất nhiều quốc gia đạt được mức độ bao phủ
BHYT cho toàn dân. Các quốc gia Châu Phi cũng đang trong quá trình thực



do bệnh tật gây nên mà từng cá nhân cụ thể không thể dự liệu và tự lo liệu hết


9
được. Sự hợp nhất này phải được cân nhắc cẩn thận để có thể đạt được sự cân
bằng giữa thu - chi.
Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng có ý
nghĩa nhân văn sâu sắc nhằm bảo vệ sức khỏe cho các thành viên trong xã
hội. BHYT được xã hội hóa theo nguyên tắc "số đông bù số ít". Nghĩa là,
những người tham gia cùng nhau đóng góp một phần thu nhập để tạo ra một
quỹ chung với mục đích chăm sóc y tế cho chính mình và các thành viên
khác, không vì mục tiêu lợi nhuận. Mặt khác, BHYT cũng là một kênh thực
hiện sự quan tâm, hỗ trợ từ phía Nhà nước đối với vấn đề chăm sóc sức khỏe
cho các thành viên yếu thế trong xã hội. Quan điểm này đặc biệt phổ biến ở
Tây Âu nên BHYT rất phát triển ở các nước thuộc khu vực này. Một số nước
Châu Á như: Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, Trung Quốc,... cũng rất xem
trọng khía cạnh xã hội của BHYT và xem BHYT là một biện pháp cộng đồng
chia sẻ rủi ro sức khỏe. Nhìn chung, phổ cập BHYT tiến tới toàn dân là mục
tiêu hầu hết các nước đều hướng tới và Nhà nước cung cấp một tỷ trọng lớn
các dịch vụ KCB, chăm sóc sức khỏe người dân.
Dưới góc độ pháp lý, BHYT là một trong những quyền quan trọng của
mỗi cá nhân trong việc chăm sóc sức khỏe bản thân và cộng đồng, quyền này
được quy định tại các văn bản pháp luật.
Công ước 102 ngày 28/6/1952 - Công ước quy định những quy chuẩn
tối thiểu về an sinh xã hội của Tổ chức lao động quốc tế (ILO), ILO nhận định
BHYT là một bộ phận cấu thành của hệ thống an sinh xã hội quốc gia, có mục
đích chung là bảo vệ các thành viên trong xã hội, "là sự bảo vệ của xã hội đối
với thành viên của mình thông qua hàng loạt biện pháp công cộng nhằm chống
lại những khó khăn về mặt kinh tề và xã hội do bị ngừng hoặc giảm thu nhập,
gây ra bởi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, thất nghiệp, thương tật, tuổi già, tử

trợ cho rủi ro ốm đau, bệnh tật. Trên thực tế, để xác định được một cách chính
xác một mức nhu cầu chung cho mọi trường hợp ốm đau bệnh tật hay một
mức chi phí chung cho mọi dịch vụ y tế, mọi loại thuốc men được sử dụng
trong quá trình KCB gần như là không thể. Về nguyên tắc, người tham gia
BHYT sẽ đóng một khoản phí nhất định vào quỹ BHYT (khoản phí này là
khoản phí có giới hạn), khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật, họ sẽ được quỹ này
chi trả một phần hoặc toàn bộ cho hoạt động KCB cho đến khi khỏe mạnh trở
lại, hoàn toàn không phụ thuộc vào việc người đó đã tham gia đóng BHYT


12
được bao lâu hay đã đóng được bao nhiêu. Việc Nhà nước có quy định ưu tiên
những người có thời gian đóng BHYT lâu năm chỉ mang tính chất khuyến
khích người dân tham gia BHYT, thúc đẩy lộ trình mở rộng độ bao phủ
BHYT, không mang ý nghĩa quyết định tới mức hưởng BHYT.
Thứ tư, chất lượng BHYT phụ thuộc vào khả năng cung ứng dịch vụ y
tế của cơ sở KCB.
Bảo hiểm y tế hỗ trợ các thành viên trong xã hội thông qua những dịch
vụ y tế được cung cấp bởi các cơ sở KCB. Do vậy, chỉ khi hệ thống các cơ sở
KCB đáp ứng được những yêu cầu cả về số lượng và chất lượng thì quyền lợi
của những người tham gia BHYT khi KCB mới có thể được đảm bảo. Một hệ
thống cơ sở KCB quá "thưa" so với mật độ dân cư hoặc cơ sở vật chất nghèo
nàn, lạc hậu... sẽ khó có thể đảm bảo được chất lượng dịch vụ y tế. Trên thực
tế, việc đánh giá một hệ thống chính sách BHYT là có khả thi hay không phụ
thuộc một phần vào việc hệ thống chính sách đó có tương xứng với trình độ
phát triển, điều kiện của dịch vụ y tế hay không? Những quy định về quyền
lợi BHYT nếu vượt quá khả năng cung cấp dịch vụ của các cơ sở KCB cũng
sẽ trở nên vô nghĩa. Nói cách khác, để BHYT có thể đi vào thực chất và hữu
hiệu thì trước hết cần phải nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
1.1.3. Vai trò, ý nghĩa của bảo hiểm y tế

về mặt tài chính, nhất là khi đặt trong bối cảnh chi phí y tế đang ngày một
tăng cao, bản thân những người gặp rủi ro bệnh tật có thể không đủ khả năng
để sử dụng các dịch vụ y tế chi phí lớn; thậm chí với một số đối tượng, việc
tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản cũng đã là một vấn đề nằm ngoài tầm với. Có
BHYT, Người tham gia sẽ được quỹ BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ các
chi phí dịch vụ y tế, giúp phần nào giảm bớt áp lực về mặt tài chính cho
những đối tượng có thu nhập hạn chế khi gặp phải những rủi ro về mặt sức
khỏe, cần được tiếp cận các dịch vụ y tế.
Thứ ba, BHYT mang ý nghĩa nhân văn, xã hội sâu sắc.
Tính nhân văn của BHYT thể hiện rất rõ ở mục đích chia sẻ rủi ro về
mặt sức khỏe; sự hỗ trợ tương thân tương ái giữa người giàu với người nghèo,
giữa người trẻ với người già, giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, bệnh


14
tật. Khi bị ốm đau, bệnh tật, chi phí cho dịch vụ y tế là một gánh nặng đối với
nhiều thành viên trong xã hội. Nhờ tham gia BHYT mà những thành viên này
phần nào có thể giảm bớt được những khó khăn về mặt tài chính gây ra bởi
những rủi ro về sức khỏe. Bản thân quỹ BHYT hoạt động dựa trên cơ chế huy
động nguồn lực từ những thành viên có nguồn lực nhàn rỗi, chưa gặp phải các
vấn đề về sức khỏe để hỗ trợ cho các thành viên cần được tiếp cận các dịch vụ
y tế, không phân biệt tuổi tác, giới tính, tôn giáo, khu vực sinh sống và làm
việc... Đây chính là điểm tạo nên tính nhân văn cho BHYT. Trong mối quan
hệ BHYT, người tham gia thể hiện trách nhiệm của mình không chỉ với chính
bản thân mà bên cạnh đó còn là trách nhiệm đối với cả xã hội.
Thứ tư, BHYT góp phần tạo nên sự công bằng xã hội trong chăm sóc
sức khỏe nhân dân.
Đối tượng tham gia BHYT là mọi thành viên trong xã hội nên BHYT
tạo nên một mạng lưới rộng lớn, tạo điều kiện để mọi người dân trong xã hội
đều có cơ hội được tiếp cận các dịch vụ y tế. Với cơ chế mức đóng góp ngang

một trong những nội dung quan trọng về quyền hưởng an sinh xã hội của con
người. Trong phạm vi mỗi quốc gia, được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe là một
trong những quyền cơ bản của công dân, được ghi nhận ở hầu hết trong hiến
pháp các nước. Điều 38, Hiến pháp 2013 của Việt Nam có quy định: "Mọi
người có quyền được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử
dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh,
khám bệnh, chữa bệnh".
Như vậy, quyền được hưởng chế độ BHYT là một nguyên tắc hiến
định. Nguyên tắc tham gia bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng mà
tiêu chí cần hướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ dân chúng, thực hiện
BHYT bắt buộc toàn dân.
Nguyên tắc thứ hai: Nhà nước thống nhất quản lý về BHYT
Lịch sử ra đời của BHYT đã chứng minh một cách rõ nét nhất vai trò
của nhà nước trong hoạt động BHYT, không thể tồn tại hoạt động BHYT theo
đúng nguyên lý của nó nếu thiếu đi vai trò quản lý của nhà nước. Không có sự
can thiệp của nhà nước hoạt động BHYT chỉ là những phương thức bảo vệ


16
truyền thống mang tính tự phát, chỉ bao quát được một nhóm đối tượng nhất
định trong xã hội và thường là những người có điều kiện kinh tế, các đối
tượng "yếu thế" cần được bảo vệ sẽ nằm ngoài phạm vi bao phủ của BHYT.
Sự can thiệp của nhà nước không chỉ xuất phát từ nhu cầu tất yếu đảm bảo sự
ổn định, chắc chắn, công bằng trên diện rộng mà còn xuất phát từ chức năng
xã hội của nhà nước. Cơ sở của nguyên tắc này nằm ngay trong chính chức
năng xã hội của nhà nước, với vai trò là người đại diện quản lý mọi mặt của
đời sống xã hội. Vai trò quản lý nhà nước đối với BHYT thể hiện ở việc nhà
nước định ra các chính sách, ban hành các văn bản luật để điều chỉnh các
quan hệ BHYT và đảm bảo thực hiện bằng cưỡng chế nhà nước.
Nguyên tắc thứ ba: Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo mức độ

thông lệ đó. Theo quy định của pháp luật hiện hành, nhóm đối tượng này bao
gồm: người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,
hợp đồng lao động có thời hạn đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản
lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt
động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
Quy định này về cơ bản kế thừa quy định trong pháp luật về BHYT trước đây.
Thứ hai, nhóm do tổ chức BHXH đóng.
Luật BHYT năm 2014 quy định nhóm đối tượng do tổ chức BHXH
đóng gồm: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
người đang hưởng trợ cấp BHYT hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh
nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày;
người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; cán bộ xã,
phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng chế độ trợ cấp BHYT hàng tháng;
người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp
hàng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính
phủ (nay là Chính phủ). Đáng chú ý, trong nhóm đối tượng này, người đang
hưởng trợ cấp BHYT hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người từ đủ 80
tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng là đối tượng mới được bổ
sung vào nhóm tham gia BHYT mà được BHYT đóng phí, nhằm mở rộng


18
điện bao phủ của BHYT, đảm bảo chăm sóc y tế thông qua BHYT cho những
đối tượng vốn bệnh tật, tuổi già.
Thứ ba, nhóm do NSNN đóng.
Pháp luật BHYT hiện hành quy định nhóm đối tượng này trước hết
gồm có: sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang
tại ngũ. sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, học viên Công an

của Nhà nước Việt Nam cũng được kể đến ở nhóm đối tượng này. Người đã
hiến bộ phận cơ thể người, đây là nhóm đối tượng mới xuất hiện trong bối
cảnh nền y học hiện đại với những thành tựu tiên tiến trong phẫu thuật cấy
ghép bộ phận cơ thể người nên việc Luật BHYT năm 2008 lần đầu tiên ghi
nhận họ là người tham gia BHYT bắt buộc do NSNN đóng phí tham gia phù
hợp với tình hình thực tế, thể hiện sự ghi nhận của nhà nước trước những
đóng góp cao cả của họ đối với sức khỏe cộng đồng, là biểu hiện tinh thần
nhân văn sâu sắc của BHYT.
Thứ tư, nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng.
Hiện nay, thuộc về nhóm đối tượng này gồm có: người thuộc hộ gia
đình cận nghèo; học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông
nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.
Những đối tượng này trước đây được xác định là đối tượng tham gia BHYT
theo hình thức tự nguyện, song hiện nay theo quy định họ trở thành đối tượng
có trách nhiệm phải tham gia BHYT. Tuy nhiên, do điều kiện kinh tế tham gia
BHYT của nhóm đối tượng này nhìn chung còn nhiều khó khăn, pháp luật
quy định phí tham gia BHYTđược hỗ trợ một phần bởi Nhà nước, nhằm giúp
họ có thể tham gia và hưởng các quyền lợi BHYT, góp phần chăm sóc sức khỏe
cho nhóm người tương đối yếu thế trong xã hội, vì mục tiêu BHYT toàn dân.
Thứ năm, nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Tham gia BHYT theo hộ gia đình là việc toàn bộ người có tên trong
sổ hộ khẩu (không bao gồm người đã khai báo tạm vắng) hoặc sổ tạm trú
cùng tham gia BHYT, trừ những thành viên gia đình đã thuộc đối tượng đã
tham gia BHYT thuộc nhóm do người lao động, chủ sử dụng lao động đóng;