BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM HỒNG NGỌC

NGHI£N CøU MèI LI£N QUAN GI÷A
§A H×NH KIÓU GEN MTHFR C677T VíI MéT
Sè
BIÕN CHøNG ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG
TYPE 2
Chuyên ngành

: Sinh lý học

Mã số

: 60720106

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.TS. Nguyễn Huy Bình
2.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương


Hà Nội - 2017
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và tiến hành nghiên cứu, tôi đã được sự giúp đỡ
tận tình từ các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp, từ cơ quan và những người

Sinh lý học, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS. Nguyễn Huy Bình, TS. Nguyễn Thị Thanh Hương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Học viên

Phạm Hồng Ngọc


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
5,10-MTHF
5-MTHF
ALTT
ARMS
BMI
Cholesterol TP
DHF
DNA

Huyết áp tâm trương
Hội chứng thận hư
Homocystein
High density lipoprotein cholesterol
Hệ thần kinh trung ương
International Diabetes Federation
Low density lipoprotein cholesterol
Methyl tetrahydrofolate reductase
Rối loạn mỡ máu
Tăng áp lực thẩm thấu
Tai biến mạch máu não
Triglycerid
Tetra hydrofolate
Thần kinh
World Health Organization


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý phức tạp do nhiều yếu tố và nhiều gen

thế giới có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa đa hình kiểu gen
MTHFR C677T với biến chứng tim mạch, thận, thần kinh,… [11], [12], [13],
[14], [15]. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề trên, vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa đa hình kiểu
gen MTHFR C677T với một số biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường
type 2” với hai mục tiêu:
1.

Xác định tỷ lệ đa hình kiểu gen MTHFR C677T ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.

2.

Xác định mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C677T với một số
biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.


11

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đái tháo đường type 2

1.1.1.

Định nghĩa
Theo WHO 2002: Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường máu mạn

tính phối hợp với rối loạn chuyển hoá carbohydrate, lipid, protein do thiếu hụt

tuổi là 4,9%, rối loạn dung nạp glucose máu là 5,9%, tỷ lệ rối
loạn glucose máu lúc đói là 2,8%, tỷ lệ đối tượng có yếu tố
nguy cơ bệnh ĐTĐ là 38,5%, đáng lo ngại là trên 44% số
người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện và không được
hướng dẫn điều trị [21].
1.1.3.

Sinh lý bệnh đái tháo đường type 2 [16]
Hiện nay cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 chưa thực sự rõ ràng. Tuy

nhiên người ta nhận thấy đặc điểm nổi bật nhất trong ĐTĐ type 2 là những rối
loạn không đồng nhất biểu hiện bằng giảm nhạy cảm với insulin ở gan, cơ
vân, mô mỡ và sự suy chức năng tế bào beta.
ĐTĐ type 2 không liên quan tới cơ chế tự miễn và hệ thống HLA (human
leucocyte antigen). Thay vào đó là tình trạng rối loạn tiết insulin, kháng
insulin ở mô đích, tăng sản xuất đường ở gan và sự tham gia của các yếu tố cơ
địa cũng như môi trường. Ngoài ra trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2
còn liên quan tới sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường.
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng [16]
ĐTĐ type 2 còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin. Bệnh đa số xuất
hiện sau tuổi 40, thường ở những người béo phì nhất là ở các nước phát triển.
Ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 thì nồng độ insulin huyết tương bình thường
hoặc cao tương đối, nghĩa là còn khả năng để duy trì đường huyết ổn định.
Biểu hiện lâm sàng của triệu chứng này là ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều và
gầy nhiều. Ngoài ra còn có thể gặp da khô, ngứa toàn thân, mờ mắt thoáng qua.


13

Đa số bệnh nhân tình cờ phát hiện ĐTĐ khi đi thử máu (75%) và có tới

Các XN khác:

+

Đo BMI, mạch, HA.

+

Urê, creatinin.

+

Cholesterol, LDL, HDL, TG.

+

Soi đáy mắt.

+

Điện tâm đồ.

+

Siêu âm Doppler mạch máu.
1.1.6. Chẩn đoán xác định ĐTĐ
Chẩn đoán xác định ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn theo Hiệp hội
đái tháo đường Mỹ (ADA - American Diabetes Association) 2014 [22]:

− Đường máu huyết tương lúc đói (bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ) ≥ 1,26 g/l

suất thẩm thấu tế bào và tăng các gốc oxy hóa tự do, từ đó gây các biến đổi
chức năng tế bào. Thứ ba, tăng diacylglycerol: Tăng glucose máu gây tăng
tổng hợp diacylglycerol, gây kích hoạt protein kinase C, từ đó gây thay đổi
quá trình dịch mã tổng hợp fibronectin, collagen type IV, các protein co, các
protein gian bào, đồng thời cũng ảnh hưởng đến chức năng nội mạc mạch
máu thông qua giảm nitric oxyde. Thứ tư, tăng fructose–6-phosphate: Tăng
fructose–6- phosphate gây kích thích tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng TGF β


15

(transforming growth factor β) và PAI-1(plasminogen activator inhibitor-1).
Các yếu tố tăng trưởng có vai trò quan trọng trong các biến chứng của ĐTĐ.
Tăng đường máu

Oxy hóa

Nhiễm khuẩn

Hoạt hóa PKC

AGEs

Con đường Polyol

Hoạt hóa cytokines và yếu tố tăng trưởng
Rối loạn chức năng mạch máu và thần kinh

Thẩm thấu thành mạch
Rối loạn chức năng thần kinh

> 320 - 330 mOsm/l, nước sẽ bị kéo ra khỏi các neuron, gây ra tình trạng lú
lẫn, hôn mê.
c. Hôn mê do nhiễm toan acid lactic

Xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 lớn tuổi điều trị bằng biguanide, thường
có tổn thương suy tế bào gan, suy thận. Biến chứng này ít gặp trên lâm sàng.
d. Hôn mê hạ đường huyết

Là biến chứng nguy hiểm gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị bằng
sulfonylureas. Nếu bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh tự động làm mất đáp
ứng tiết catecholamine có thể che giấu đi các triệu chứng của hạ đường huyết.
1.1.6.2. Các biến chứng mạn tính [16]
a. Biến chứng vi mạch

Cơ chế tổn thương thành các vi mạch, dày màng đáy vi mạch và dễ vỡ thành
mạch, biến đổi trong mạch máu làm tăng kết dính tiểu cầu, tăng độ nhớt máu.
− Bệnh lý võng mạc ĐTĐ: Nguyên nhân chính gây mù. Gồm hai giai đoạn:

Bệnh võng mạc không tăng sinh và bệnh võng mạc tăng sinh.
− Đục thuỷ tinh thể: Do tăng glucose máu làm tăng tạo sorbitol thay đổi tính

thẩm thấu của thủy tinh thể, xơ hóa thủy tinh thể gây đục thủy tinh thể. Có 2
thể hay gặp là thể dưới vỏ và thể lão hóa.
− Tăng nhãn áp: Xảy ra ở 6% bệnh nhân ĐTĐ, thường là tăng nhãn áp góc mở,

tăng nhãn áp góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt.
b. Biến chứng thận


17

Dày màng đáy cầu thận
Xơ hóa cầu thận
Tổn thương tổ chức ống kẽ thận
Tổn thương mạch thận

Bệnh thận ĐTĐ
Hình 1.2. Cơ chế sinh lý bệnh trong bệnh thận ĐTĐ [24]
(AGE: Advanced glycation end products; PCK: Protein kinase C; IL: Interleukin; RAAS: Renin–
angiotensin–aldosterone system; ROS: Reactive oxygen species; TGF - β: Transforming growth factor beta;
TNF - α: tumor necrosis factor alpha; VEGF: Vascular endothelial growth factor)

− Bệnh cầu thận ĐTĐ: Nguyên nhân do dày màng đáy mao mạch cầu thận và lắng

đọng glycoprotein ở trung mạc. Có 3 dạng tổn thương cầu thận đó là xơ hóa ổ
hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cả hai. Bệnh tiến triển qua các giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Im lặng, tăng mức lọc cầu thận.


18

+ Giai đoạn 2: Albumin niệu vi thể 30 - 300 mg/ngày.
+ Giai đoạn 3: Albumin niệu đại thể > 500 mg/ngày, có thể kèm theo HCTH.
+ Giai đoạn 4 : Suy thận tiến triển giai đoạn cuối.
c. Các biến chứng thận khác

− Viêm hoại tử đài bể thận: Ít gặp. Biểu hiện gồm: Sốt, đau thắt lưng, đái mủ.
− Tổn thương thận mất bù sau khi tiêm thuốc cản quang trong chụp đường

tiết niệu, chụp mạch, nong động mạch vành có thể gây suy thận cấp.
d. Bệnh lý mạch máu lớn

biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh lý mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng
luôn gắn bó mật thiết với nhau. Tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón
chân, ô mô bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón bị biến dạng và hoặc
thiếu máu. Những ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành cục chai, ổ
loét, nhiễm trùng và hoại tử. Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và
khô da, làm da người bệnh dễ nứt nẻ, loét và hoại tử.
h. Các biến chứng nhiễm khuẩn

Biến chứng này rất hay gặp, bệnh nhân thường mắc các bệnh như: Lao,
nhiễm khuẩn tiết niệu dai dẳng và tái phát nhiều lần, viêm thận bể thận ngược
dòng và suy thận. Nhiễm trùng da và niêm mạc: Nhọt tụ cầu vàng, viêm âm hộ,
viêm bao quy đầu,... đôi khi chính nhiễm trùng này làm khởi phát ĐTĐ có sẵn.
i.

Các biến chứng khác

− Tăng huyết áp: Thường phối hợp với ĐTĐ, đôi khi có trước khi ĐTĐ xuất

hiện, hoặc thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa, tần suất gặp nhiều ở
ĐTĐ type 2 nhất là béo phì.
− Biến chứng da: Ngoài tổn thương nhọt nhiễm trùng, ở da còn có những biểu

hiệu sau: viêm teo dạng mỡ, biểu hiệu bằng những nốt mà phần trung tâm teo
lại, vùng viền xung quanh tím dần, định vị ở ngón tay hay chi dưới, dị ứng da
do insulin, phì đại mô mỡ hoặc teo mô mỡ.
1.1.8. Điều trị
− Chế độ ăn: Thực hiện chế độ ăn hợp lý, cân đối giữa các thành phần glucid

(chiếm 50 - 60%), protid (chiếm 15 - 20%), lipid (chiếm 20 - 30%). Nên chọn
loại thực phẩm có chỉ số tăng đường huyết thấp nhiều chất xơ, kiêng đồ ăn

methyl của homocysteine để tạo thành methionine. Sau đó, cơ thể sử dụng
methionine để tạo ra protein và các sản phẩm quan trọng khác. Ngoài ra, nó
cũng ảnh hưởng tới gốc methyl của acid nucleic, các hoormon, các chất dẫn
truyền thần kinh, cũng như việc tổng hơp purin và pyrimidine.
MTHFR là phân tử protein có khối lượng phân tử 150 kDa bao gồm 656 aa.
Gen MTHFR nằm trên nhánh ngắn p của NST số 1 (1p36.3). Gen MTHFR bắt
đầu từ cặp base 1944 và kết thúc ở cặp base 27374, tổng cộng có 25431 cặp
base, bao gồm 11 exons và 11 introns [28]. Gen MTHFR còn được biết đến


21

với các tên gọi khác như: 5,10 - methylene tetrahydrofolate reductase,
methylene tetrahydrofolate reductase, MTHFR_HUMAN.

Hình 1.3. Vị trí gen MTHFR
(Nguồn: />1.1.2. Vai trò của gen MTHFR
MTHFR tham gia vào quá trình chuyển hóa của acid folic, xúc tác sự
hình thành của 5 - methylene tetrahydrofolate từ 5,10 - methylene
tetrahydrofolate. Đa hình gen MTHFR C677T sẽ làm giảm hoạt tính của
enzyme MTHFR, với những người mang gen MTHFR C677T ở dạng đồng
hợp tử (MTHFR 677TT) thì enzyme hoạt động ít hơn 70% so với bình thường
còn ở dạng dị hợp tử (MTHFR 677CT) là 30 - 40% [29], [30]. Rất nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra rằng người mang gen MTHFR C677T có yếu tố nguy cơ
của nhiều bệnh lý như tim mạch, đột quỵ, tăng huyết áp, tiền sản giật, tăng
nhãn áp, rối loạn tâm thần, và một số loại ung thư. Nguyên nhân được cho là
gen MTHFR C677T làm thay đổi hoặc giảm hoạt động của enzyme
methylene tetrahydrofolate reductase, dẫn đến sự gia tăng Hcy trong máu.



Giáng hóa Nitric oxyde

Tổn thương tế bào
nội mô

HcyS-NO
ADMA

Giảm sinh NO

NOS

Co mạch
Hình thành cục máu đông

Hình 1.5. Cơ chế bệnh sinh của tăng nồng độ Hcy
( />1.2.3. Đa hình gen MTHFR C677T
Một số người có nồng độ Hcy cao do trong chế độ ăn của họ thiếu
vitamin B12 và acid folic. Nồng độ Hcy cao cũng thấy ở người mắc bệnh
thận, suy giảm hormon tuyến giáp, bệnh vảy nến hoặc dùng một số thuốc như
thuốc chống động kinh hay methotrexate. Ngoài ra cũng khá phổ biến là tình
trạng mang gen đột biến được gọi là MTHFR, đột biến gen này cũng dẫn đến
tình trạng tăng Hcy máu. Có khoảng 50 kiểu đột biến gen MTHFR đã được
tìm thấy trong đó hay gặp kiểu gen MTHFR C677T và MTHFR A1298C, cả
hai đều làm giảm hoạt tính của MTHFR và dẫn tới tăng Hcy máu. Trong


24

nghiên cứu này, chúng tôi chỉ quan tâm tới đa hình gen MTHFR C677T, C

6,7 ± 2,5
Vitamin B12 (pg/ml)
610,9 ±
207,5
Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa kiểm tra nồng độ Hcy

TT
8,9 ± 7,3
6,1 ± 2,7
588,7 ±
183,6
máu ở những

người mang đa hình gen MTHFR C677T. Đây là điểm hạn chế của nghiên cứu.


25

Bảng 1.2. Vị trí và các kiểu đột biến gen MTHFR
Kiểu đột biến
Bộ ba biến đổi
Vị trí
Tác giả
129C→T
P39P
Exon 1
Linnebank M et al [52]
IVS2+533G→A
n/a (intronic)
Intron 2

Colombia và Brazil. Ngược lại, ở quần thể người da đen, ít hơn 5% người
mang alen T [60].
Bảng 1.3. Bảng tần số đa hình gen MTHFR trên thế giới
Quốc gia

N

Pháp
Anh
Italia
Nga
China
Indonesia
Canada
Brazil
Kenya
Gambia

178
94
500
587
121
68
414
129
61
24

677CC

132 (26,4)
41 (7,0)
17 (14,0)
0 (0,0)
59 (14,3)
10 (7,6)
0 (0,0)
0 (0,0)

Alen T
(%)

Tác giả

35,7
18,6
46,0
26,9
35,9
8,1
36,3
24,0
4,7
6,25

Wilcken [61]
Scheneider [62]
Wilcken [61]
Wilcken [61]
Sadewa [63]