BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
----------------------------

TRẦN LÊ THỌ

BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO CA ĐẺ
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2016
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
----------------------------

TRẦN LÊ THỌ

BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO CA ĐẺ
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2016
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Chuyên ngành : Y tế công cộng
Mã số

: 8720701

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT..................................................................................v
DANH MỤC BẢNG BIỂU....................................................................................vi
DANH MỤC HÌNH..............................................................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3

1.1. Tổng quan về chi phí..............................................................................3
1.1.1. Khái niệm chi phí.............................................................................3
1.1.2. Phân loại chi phí...............................................................................4
1.1.3. Phương pháp phân bổ sử dụng tính toán chi phí Bệnh viện............5
1.2. Bảo hiểm y tế tại Việt Nam...................................................................12
1.2.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế................................................................12
1.2.2.Vai trò của Bảo hiểm Y tế Việt Nam...............................................12
1.2.3. Tầm quan trọng tham gia Bảo hiểm Y tế.......................................14
1.2.4. Các loại hình Bảo hiểm Y tế tại Việt Nam.....................................15
1.2.5. Sử dụng thẻ Bảo hiểm Y tế trong khám chữa bệnh........................15
1.3. Đẻ thường và đẻ mổ.............................................................................19
1.3.1. Khái niệm đẻ thường và đẻ mổ......................................................19
1.3.2. Quy trình đẻ thường.......................................................................20
1.3.3. Một số tai biến khi đẻ thường........................................................20
1.3.4. Quy trình đẻ mổ.............................................................................20
1.3.5. Một số tai biến khi đẻ mổ...............................................................22
1.4. Giới thiệu về Bệnh viện Thanh Nhàn...................................................22
1.4.1. Thông tin chung về Bệnh viện Thanh Nhàn..................................22
1.4.2. Cơ cấu tổ chức Bệnh viện Thanh Nhàn.........................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................27

2.1. Đối tượng, tiêu chí lựa chọn nghiên cứu..............................................27
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................27


Thanh Nhàn năm 2016..................................................................44
3.2.2. So sánh mức BHYT chi trả với giá dịch vụ tại Bệnh viện Thanh
Nhàn năm 2016.............................................................................48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................56


iv

4.1. Chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ............................58
4.1.1. Chi phí đẻ thường...........................................................................61
4.1.2. Chi phí đẻ mổ.................................................................................63
4.2. So sánh viện phí và chi phí y tế đầy đủ đối với trường hợp đẻ thường
và đẻ mổ với mức BHYT chi trả..........................................................64
4.2.1. So sánh viện phí và chi phí y tế đầy đủ đối với trường hợp đẻ
thường và đẻ mổ............................................................................64
4.2.2. So sánh chi phí y tế với mức BHYT chi trả cho các trường hợp đẻ......67
4.3. Sai số có thể xảy ra trong nghiên cứu và cách hạn chế sai số..............68
KẾT LUẬN............................................................................................................69
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BHXH:

Bảo hiểm xã hội


Chất lượng cuộc sống - Quality adjusted life year

TTB:

Trang thiết bị

BS:

Bác sĩ

NHS:

Nữ hộ sinh

KCB:

Khám, chữa bệnh

SPSS:

Statistical Package for Social Sciences –Phần mềm thống kê

CSSK:

Chăm sóc sức khỏe

NSNN:

Ngân sách nhà nước

Phân bổ chi phí trung bình cho dịch vụ đẻ thường tại Bệnh viện
Thanh Nhàn năm 2016..............................................................39
Thành phần và cơ cấu chi phí trung bình đẻ mổ lần 1 tại Bệnh
viện Thanh Nhàn năm 2016......................................................40
Phân bổ chi phí trung bình theo dịch vụ đẻ mổ lần 1 tại Bệnh
viện Thanh Nhàn năm 2016..................................................... 41
Thành phần và cơ cấu chi trung bình phí đẻ mổ lần 2 tại Bệnh
viện Thanh Nhàn năm 2016......................................................42
Phân bổ chi phí trung bình theo dịch vụ đẻ mổ lần 2 tại Bệnh
viện Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 .................................. 43
Phí dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Bệnh viện Thanh
Nhàn năm 2016 ......................................................................44
So sánh chi phí đẻ mổ tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016...45
So sánh chi phí đẻ thường và đẻ mổ lần 1 tại Bệnh viện Thanh
Nhàn năm 2016.........................................................................46
So sánh cơ cấu giá đẻ thường và đẻ mổ lần 2 tại Bệnh viện
Thanh Nhàn năm 2016..............................................................47
So sánh mức BHYT chi trả cho đẻ mổ lần 1 với dịch vụ tại
Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 .......................................... 49
So sánh mức BHYT chi trả cho đẻ mổ lần 2 với dịch vụ tại
Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 ............................................50


vii

Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.


nhiều vấn đề về chính sách kiểm soát chi phí y tế, về cơ chế hoạt động, được
các nhà hoạch định chính sách y tế và xã hội rất quan tâm.
Đến nay, hầu hết các bệnh viện trung ương và khoảng 70% bệnh viện
tỉnh, huyện đã thực hiện tự chủ tài chính, trong đó có 4 bệnh viện trung ương đã
tự chủ toàn bộ chi phí thường xuyên. Trong quá trình thực hiện, các bệnh viện
áp dụng các biện pháp, chính sách nhằm hạn chế các chi phí không cần thiết,
tăng cung cấp dịch vụ y tế có chênh lệch cao và khoán mức thu chi cho từng
khoa, phòng. Khoản thu một phần viện phí được để lại cho cơ sở khám, chữa
bệnh sử dụng theo quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006
của Chính phủ. Từ năm 2006, cơ chế “khoán ngân sách 3 năm” mang yếu tố
khuyến khích hiệu quả đã dần được áp dụng ở các bệnh viện công .
Theo xu thế hội nhập và phát triển đất nước, bệnh viện được coi là một
doanh nghiệp công ích, cung ứng các dịch vụ sức khỏe, chuyển hướng hoạt
động y tế từ phục vụ sang cung cấp dịch vụ. Đảng và Nhà nước ta đã có
những thay đổi căn bản trong cơ chế quản lý tài chính đối với đơn vị sự
nghiệp nói chung và đơn vị sự nghiệp y tế nói riêng thông qua Nghị định
85/2012/NĐ-CP, Nghị định 16/2015/NĐ-CP và các văn bản quy phạm pháp
luật mới nhằm tạo sự chủ động cho các đơn vị trong việc nâng cao chất lượng
hoạt động để phục vụ nhân dân bằng cách tăng cường quyền tự chủ cho các
đơn vị sự nghiệp y tế. Bên cạnh, cơ cấu giá thu của hoạt động khám, chữa
bệnh đã được tính đúng, tính đủ và bao gồm cả yếu tố thị trường (Nghị định
16/2015/NĐ-CP, Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC). Tính đúng, tính đủ
giá viện phí sẽ giúp giảm gánh nặng ngân sách. Toàn bộ ngân sách dùng để hỗ
trợ hoạt động cho ngành y tế trước đây sẽ được chuyển sang để hỗ trợ, chăm
lo cho sức khỏe người dân thuộc hộ nghèo, có hoàn cảnh khó khăn, tiến tới


2

bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, liên thông khám, chữa bệnh BHYT tuyến



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về chi phí
1.1.1. Khái niệm chi phí
Chi phí hay còn gọi là giá thành, là toàn bộ chi phí mà cơ sở cung cấp
dịch vụ phải bỏ ra để chi trả cho nhân công, vật tư, thiết bị, nhà xưởng và phí
quản lý hành chính để có thể cung cấp được một dịch vụ nào đó .
Ví dụ: chi phí của một trường hợp mổ bao gồm các bộ phận cấu thành sau:
- Lương, thưởng, phụ cấp, các khoản đóng góp nghĩa vụ khác (bảo
hiểm...) cho các nhân viên y tế có liên quan đến ca mổ.
- Chi phí nghiên cứu học và đào tạo phục vụ khám, chữa bệnh.
- Thuốc, máu, dịch truyền, phim, vật tư tiêu hao phục vụ trực tiếp
người bệnh.
- Tiền điện, nước, điện thoại và các chi phí hậu cần khác.
- Chi phí hành chính, quản lý.
- Chi phí sửa chữa, duy tu trang thiết bị, máy móc.
- Khấu hao nhà cửa, trang thiết bị.
Tính chi phí đầy đủ cho dịch vụ y tế là một công việc phức tạp. Hiểu rõ
về giá dịch vụ y tế là một yếu tố rất quan trọng giúp các nhà quản lý đánh giá
hiệu quả hoạt động của Bệnh viện và có cơ sở để xác định giá dịch vụ thực tế.
Chi phí của một loại hàng hóa, dịch vụ là trị giá của nguồn lực được sử
dụng để sản tạo ra hàng hoá, dịch vụ đó. Nói cách khác, chi phí là phí tổn phải
chịu khi sản xuất hoặc sử dụng hàng hóa, dịch vụ.
Trong lĩnh vực y tế, chi phí y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng
để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc một loạt các dịch vụ (như một
chương trình y tế).



5

năm. Ví dụ: chi lương, thưởng, phụ cấp cho cán bộ, chi duy tu bảo dưỡng, sửa
chữa trang thiết bị, mua phụ tùng, vật tư thay thế, thuốc men...
Chi phí cố định và chi phí biến đổi: Chi phí cố định là những hạng mục
chi phí không bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về qui mô hoạt động trong
năm. Ví dụ: Nếu một phòng khám có 5 nhân viên y tế có thể khám ngoại trú
tối đa cho 100 BN một ngày, thì dù một ngày có 2 BN hay có 100 BN, chi phí
nhà xưởng văn phòng, tiền điện chiếu sáng vẫn không thay đổi. Chi phí biến
đổi là những chi phí phụ thuộc trực tiếp vào qui mô sản xuất và cung cấp dịch
vụ. Ví dụ: Chi phí bông cồn gạc khi khám 10 BN một ngày tại phòng khám
khác với chi phí đó khi khám cho 50 BN trong một ngày.Về ngắn hạn, qui mô
cung cấp dịch vụ càng lớn, tổng chi phí biến đổi càng lớn. Quy mô cung cấp
dịch vụ càng nhỏ, tổng chi phí biến đổi càng nhỏ. Do chi phí cố định không
đổi, chi phí trung bình để tạo ra một sản phẩm, trong một qui mô nhất định,
phụ thuộc vào chi phí biến đổi. Nếu chi phí biến đổi trung bình giảm khi
quy mô tăng, chi phí trung bình cho một sản phẩm cũng giảm theo, khi đó
người ta nói dịch vụ đó có tính kinh tế nhờ qui số tiền mà người mua,
hoặc người bệnh, phải trả khi họ sử dụng dịch vụ.
1.1.3. Phương pháp phân bổ sử dụng tính toán chi phí Bệnh viện
1.1.3.1. Phương pháp phân bổ trực tiếp
Phương pháp phân bổ trực tiếp là phương pháp được sử dụng rộng rãi
nhất trong phân bổ giá bộ phận hỗ trợ. Phương pháp này phân bổ chi phí của
bộ phận hỗ trợ trực tiếp đến các phòng ban điều hành. Ưu điểm cơ bản của
phương pháp này là nó đơn giản. Phương pháp này không đòi hỏi phải dự
đoán công việc hỗ trợ của bộ phận hỗ trợ. Do nhược điểm này, phương pháp
trực tiếp không phải là phương pháp chính xác và khách quan về phân bổ chi
phí .

Chi phí khấu hao nhà cửa hàng năm thường được phân bổ cho các đơn vị
phát sinh chi phí, tỷ lệ với diện tích của đơn vị, cộng với chi phí khấu hao
trang thiết bị (TTB) sử dụng (thiết bị xét nghiệm, thiết bị phòng mổ, v.v…).
Chi phí gián tiếp (ví dụ: hành chính, vận hành) thường được phân bổ cho các
đơn vị phát sinh chi phí, tỷ lệ với chi phí lao động. Thông thường số liệu có
sẵn trong các bệnh viện được sử dụng để phân bổ chi phí của những khoa cận
lâm sàng khác nhau (ví dụ: chẩn đoán xét nghiệm, dược). Kết quả ước tính chi
phí điều trị của những khoa điều trị trực tiếp được tính bằng cách chia tổng
chi phí của từng khoa cho một phương thức đầu ra thích hợp (ví dụ: số ngày
nằm điều trị nội trú).


8

Bảng 1.1. Các loại chi phí phân bổ
Chi phí quản lý,
điều hành

Chi phí trung tâm Chi phí trung tâm
hỗ trợ

tạo doanh thu
Nhân công

Chi phí trực tiếp

Trang thiết bị
Vận hành
Nhân công


chi phí này được thống kê chi tiết vào phiếu điều tra Bệnh viện. Chi phí vận
hành bao gồm điện, nước, nhiên liệu, vật tư văn phòng, viễn thông liên lạc,
vận chuyển nguyên vật liệu, duy trì và sửa chữa tài sản cố định, đi lại, họp
hành, hội nghị, học tập, đào tạo và nghiên cứu khoa học...
Phương pháp phân bổ trực tiếp là dễ hiểu và áp dụng nhiều nơi khác
nhau, tuy nhiên phương pháp phân bổ từng bước mang lại kết quả phân bổ
vượt trội hơn do nó có phân bổ cho các bộ phận dịch vụ.
Nghiên cứu chi phí của tác giả Yukcu và Ozkaya (2010) đã khẳng định
rằng phương pháp phân bổ trực tiếp là một phương pháp được sử dụng rộng
rãi nhất do sự đơn giản về khái niệm và thực tiễn của nó, 43% các công ty Úc
và 58% doanh nghiệp Nhật Bản tuyên bố rằng họ áp dụng phương pháp phân
bổ trực tiếp, trong khi đó 3% ở Úc và 27% doanh nghiệp Nhật Bản áp dụng
phương pháp phân bổ bổ từng bước cho các bộ phận dịch dịch vụ .
Một khảo sát khác gần đây của Szychta (2002) cho thấy phương pháp
phân bổ từng bước được sử dụng rộng rãi hơn phương pháp phân bổ trực tiếp
(14/39 doanh nghiệp; 7/39 doanh nghiệp)
Nghiên cứu về chi phí của tác giả Mills và cộng sự ở Ma-la-uy, Russell
và cộng sự ở Xan Lu-xia, và tác giả Raymond và cộng sự ở Bê-li-xê đã đưa
ra ví dụ về phương pháp phân bổ từng bước, phân bổ chi phí trực tiếp và gián
tiếp qua các đơn vị phát sinh chi phí. Tuy nhiên, những nghiên cứu này mới
chỉ tính được các chi phí tài chính, phân chia bệnh viện ra các đơn vị phát
sinh chi phí và phân tích phân bổ các nguồn lực, nhưng không xác định được
cách các nguồn lực được sử dụng thực sự trong việc điều trị bệnh nhân. “Chí
phí” cuối cùng đơn giản là phân bổ tổng ngân sách, và bị giới hạn vì không
liên kết cụ thể đầu vào với sản xuất ra dịch vụ.
Một nghiên cứu gần đây của Căm-pu-chia cũng sử dụng phương pháp
phân bước, nhưng chi tiêu cho cán bộ y tế được ấn định trực tiếp cho dịch vụ
đầu ra (sáu nhóm ngày điều trị nội trú ở bệnh viện huyện) bằng số liệu được
thu thập qua quan sát trực tiếp và phỏng vấn về tỷ lệ thời gian lao động được


tuyến tỉnh (2005), nghiên cứu này đã tính toán chi phí điều trị bằng phương
pháp phân bổ từng bước (Step-down), đây là một nghiên cứu tiến hành tại 30
bệnh viện đa khoa tỉnh ở các vùng khác nhau trong cả nước, kết quả của


11

nghiên cứu cho thấy tổng chi phí trung bình để mổ đẻ thường là 1,6 triệu
đồng, và chi phí này khác biệt lớn giữa các sản phụ, số ngày nằm viện trung
bình . Bằng phương pháp kết hợp tính toán chi phí từ trên xuống và từ dưới
lên, trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Văn Minh và Nguyễn Thị Mai An
(2009) tại bệnh viện Thanh Oai, cho thấy chi phí trung bình một trường hợp
mổ đẻ là 3.908.453 đồng, cao hơn các bệnh còn còn lại trong cùng nghiên
cứu, nghiên cứu còn chỉ ra rằng cơ cấu chi phí của mổ đẻ cao nhất là thuốc và
vật tư tiêu hao (48,7%) . Khi so sánh chi phí sinh đẻ với chi phí điều trị các
bệnh ngoại khoa khác, thì ta thấy chi phí này vẫn còn thấp hơn, điển hình
trong nghiên cứu của tác giả Võ Văn Thắng và Hồ Thanh Phong (2010) tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai, tổng chi phí trung bình điều trị các bệnh
ngoại khoa là 7.732.606 ± 5.620.758 đồng .
Phương pháp phân bổ từng bước có thể được sử dụng như một công cụ
hữu ích để kiểm tra các nguồn lực được phân bổ trong một bệnh viện và có
quan hệ với các nhóm đầu ra thông qua các đơn vị phát sinh chi phí, phương
pháp này thường dẫn đến sai sót do nhiều người giả định sai lầm rằng chi tiêu
hàng năm tương đương với chi phí hàng năm.
Một số phương pháp tính toán phổ biến bao gồm: i) tính chi tiêu hàng
năm cho tài sản cố định như chi phí hàng năm; ii) tính chi tiêu mua thuốc và
vật tư y tế tiêu hao vẫn còn trong kho cuối năm là chi phí của năm đó. Ngoài
ra, cách đo lường đầu ra thường dựa vào số bệnh nhân được điều trị. Vì vậy,
chi phí bình quân một bệnh nhân tăng lên khi kinh phí cho chi thường xuyên
hoặc kinh phí xây dựng cơ bản tăng lên, hoặc khi số bệnh nhân được cơ sở y

- Ba là: Góp phần thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ,
thông qua tái phân phối thu nhập qua mức đóng BHYT theo phần trăm (%)
trên thu nhập;
Nguyên tắc chi trả Bảo hiểm Y tế, trích Điều 3, Luật Bảo hiểm Y tế số 46/
2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014 :
1. Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
2. Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương,
tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực
hành chính.
3. Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm
vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham
gia BHYT cùng chi trả.
5. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch,
bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.


14

Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn, loại trừ mục tiêu
lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Hoạt
động BHXH về y tế không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên không vì
mục đích lợi nhuận.
1.2.3. Tầm quan trọng tham gia Bảo hiểm Y tế
- Việc tham gia BHYT mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho người
dân, nhất là các gia đình có mức thu nhập thấp khi chẳng may đau ốm. Tham
gia BHYT thì tùy theo các nhóm đối tượng, được quỹ BHYT thanh toán
100% hoặc 95% hoặc 80% chi phí khám chữa bệnh nội và ngoại trú với các
danh mục thuốc và dịch vụ kỹ thuật do Bộ Y tế quy định.
- Quyền lợi của người có thẻ BHYT ngày càng được đảm bảo. Hàng

- Bảo hiểm y tế thương mại, mang tính kinh doanh, hoạt động có lợi
nhuận theo Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 và
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số
61/2010/QH12 ngày 24/11/2010. Hiện tại có nhiều doanh nghiệp Bảo hiểm
trong nước và doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài triển khai loại hình
BHYT này.
1.2.5. Sử dụng thẻ Bảo hiểm Y tế trong khám chữa bệnh
1.2.5.1. Điều kiện hưởng của thẻ Bảo hiểm Y tế
Khi đi khám bệnh, chữa bệnh:

Phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ
tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT
còn giá trị sử dụng.
Trường hợp cấp cứu:

Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải
xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ
trước khi ra viện. Trong quá trình điều trị phát hiện và phải điều trị một số
bệnh thì điều trị tại nơi cơ sở KCB được tính đúng tuyến.
Trường hợp chuyển tuyến điều trị:

Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường
hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật
đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y
tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy
chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến.