B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

Lấ TH YN

ĐáNH GIá KếT QUả HOá Xạ TRị ĐồNG THờI
PHáC Đồ PACLITAXEL - CARBOPLATIN
TRONG
UNG THƯ PHổI KHÔNG Tế BàO NHỏ GIAI
ĐOạN IIIB
TạI BệNH VIệN K
Chuyờn ngnh

: Ung th

Mó s

: 62720149

LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Trn Vn Thun


HÀ NỘI - 2018



GTV

: Thể tích u đại thể (Gross Tumor Volume)

HXTĐT

: Hoá xạ trị đồng thời

IARC

: Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế
(International Agency for Research on Cancer)

ICRU

: Uỷ ban Quốc tế về Đo lường và Đơn vị Bức xạ
(International Commission on Radiation Units and Measurements)

IGRT

: Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh
(Image-Guided Radiation Therapy)

IMRT

: Xạ trị điều biến liều
(Intensity Modulated Radiation Therapy)

M


: Sống thêm toàn bộ

STKTT

: Sống thêm không tiến triển

T

: Khối u (Tumor)

UICC

: Uỷ ban phòng chống ung thư Quốc tế
(Union International Cancer Control)

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTP

: Ung thư phổi

UTPKTBN : Ung thư phổi không tế bào nhỏ
VMAT

: Xạ trị thể tích hình cung (Volumetric Arc Therapy)

WHO


miễn dịch… nhưng không phải tất cả các khối u phổi đều có đáp
ứng giống nhau với các thuốc điều trị đích này. Do đó, việc xác
định nhóm khối u nào nhạy cảm với nhóm thuốc điều trị đích nào
là việc cần làm trước khi quyết định điều trị. Dấu ấn sinh học có


giá trị nhất trong việc dự đoán hiệu quả điều trị của các thuốc điều
trị đích là các biến đổi vật liệu di truyền tại tế bào khối u, cụ thể là
các đột biến tại các exon trên các gen của tế bào u. Những đột biến
này có thể xảy ra tại các gen mã hóa các phân tử protein quan
trọng trong quá trình tế bào u phát triển và phân chia. Càng ngày
người ta càng phát hiện ra nhiều gen có vai trò dự đoán tính nhạy
cảm của tế bào ung thư với điều trị đích và hoặc tiên lượng bệnh,
các gen này bao gồm EGFR, ALK, PD-L1, các gen RAS, nhóm
RAF, ROS, MET…[31]................................................................21
1.3.3. Chẩn đoán xác định.......................................................................22
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt......................................................................22
1.3.5. Chẩn đoán giai đoạn bệnh.............................................................22
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UTPKTBN...................................24
1.4.1. Giai đoạn I.....................................................................................24
1.4.2. Giai đoạn II...................................................................................24
1.4.3. Giai đoạn III..................................................................................25
1.4.4. Giai đoạn IV..................................................................................50
CHƯƠNG 2.....................................................................................................54
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................54
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................54
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................54
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................54
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................55
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................55

3.3.1. STTB theo giới..............................................................................77
3.3.2. STKTT theo giới...........................................................................78
3.3.3. STTB theo tuổi..............................................................................78
3.3.4. STKTT theo tuổi...........................................................................79
3.3.5. STTB theo tình trạng sút cân........................................................80
3.3.6. STKTT theo tình trạng sút cân......................................................82
3.3.7. STTB theo thể mô bệnh học..........................................................82
3.3.8. STKTT theo thể mô bệnh học.......................................................83
3.3.9. STTB theo kích thước u................................................................84
3.3.10. STKTT theo kích thước u...........................................................85
3.3.11. STTB theo liều xạ........................................................................86
3.3.12. STKTT theo liều xạ.....................................................................87
3.3.13. STTB theo số đợt hoá trị.............................................................88


3.3.14. STKTT theo số đợt hoá trị..........................................................89
CHƯƠNG 4.....................................................................................................92
BÀN LUẬN....................................................................................................92
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...........................92
4.1.1. Tuổi và giới...................................................................................92
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................93
4.1.3. Đặc điểm tổng trạng cơ thể và tình trạng sút cân trước điều trị....96
4.1.4. Đặc điểm mô bệnh học..................................................................97
4.1.5. Giai đoạn bệnh..............................................................................98
4.2. BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ TÍNH AN TOÀN
...........................................................................................................101
4.2.1. Phác đồ điều trị hoá chất.............................................................101
4.2.2. Liều xạ trị....................................................................................102
4.2.3. Độc tính của phác đồ điều trị......................................................102
4.3. BÀN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.........................................................108

Bảng 3.8: Vị trí tái phát, di căn sau điều trị.....................................................73
Bảng 3.9: Độc tính sau điều trị........................................................................74
Bảng 3.10: Các độc tính khác..........................................................................74
Bảng 3.11: Kết quả sống thêm toàn bộ............................................................75
Bảng 3.12: Kết quả STKTT............................................................................76
Bảng 3.13: Kết quả STTB theo giới................................................................77


Bảng 3.14: Kết quả STKTT theo giới.............................................................78
Bảng 3.15: Kết quả STTB theo tuổi................................................................78
Bảng 3.16: Kết quả STKTT theo tuổi.............................................................79
Bảng 3.17: Kết quả STTB theo tình trạng sút cân...........................................80
Bảng 3.18: Kết quả STKTT theo tình trạng sút cân........................................82
Bảng 3.19: STTB theo thể mô bệnh học.........................................................83
Bảng 3.20: STKTT theo thể mô bệnh học.......................................................84
Bảng 3.21: STTB theo kích thước của khối u.................................................85
Bảng 3.22: STKTT theo kích thước khối u.....................................................86
Bảng 3.23: STTB theo liều xạ.........................................................................86
Bảng 3.24: STKTT theo liều xạ......................................................................87
Bảng 3.25: STTB theo số đợt hoá trị...............................................................88
Bảng 3.26: STKTT theo số đợt hoá trị............................................................89
Bảng 3.27. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến STKTT......................90
Bảng 4.1: Độc tính điều trị độ 3, 4 trong các nghiên cứu HXTĐT...............108


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Thời gian STTB của nhóm I.......................................................42
Biểu đồ 1.2: Thời gian STTB của nhóm II......................................................42
Biểu đồ 1.3: Thời gian STTB của nhóm III....................................................43
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới.........................................................................66

Hình 1.3: Khối u phổi phải trên phim chụp ngực thẳng..................................14
Hình 1.4: Khối tổn thương phổi phải trên phim CT-Scan lồng ngực..............15
Hình 1.5: Hình ảnh khối tổn thương phổi phải trên phim chụp PET/CT........16
Hình 1.6: Hình ảnh tổn thương u phế quản trên nội soi..................................17
Hình 1.7: Hình ảnh mô bệnh học của ung thư phổi.........................................20
Hình 1.8: Các thể tích xạ trị theo hướng dẫn của ICRU 50 và ICRU 62........46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là bệnh ác tính phổ biến, là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở nam trên toàn thế giới. Theo thống
kê của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế IARC, năm 2012 trên thế giới có
khoảng 1,82 triệu người mới mắc và gần 1,6 triệu người chết vì căn bệnh này
[1]. Tỷ lệ mắc UTP chiếm tỷ lệ 13% trong tổng số các loại ung thư nhưng gây
tử vong đến 28%.
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, UTP được chia làm hai
nhóm chính dựa vào đặc điểm mô bệnh học, đó là ung thư phổi không phải tế
bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm tỷ lệ 80-85% và ung thư phổi tế bào nhỏ chiếm
khoảng 10-15%, mỗi nhóm có những đặc điểm lâm sàng, phương pháp điều
trị và tiên lượng bệnh khác nhau [2].
Tại Việt Nam, UTP có số mắc và chết hàng năm nhiều thứ hai, chỉ sau
ung thư gan. Thực tế số ca mắc và chết do UTP hiện tại xấp xỉ ung thư gan,
với 21.997 ca ung thư gan so với 21.865 ca UTP mới mắc mỗi năm, và số tử
vong do ung thư gan là 20.920 so với 19.559 ca tử vong do UTP. Điều đáng lo
ngại hơn là, trong khi tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát ở nhiều nước có xu
hướng giảm trong những năm qua, và dự đoán tiếp tục giảm trong những năm
tới nhờ những thành công của chương trình tiêm vaccine phòng viêm gan B,
tỷ lệ mắc UTP vẫn ngày càng tăng và vẫn sẽ tiếp tục tăng, mặc dù các chương

(năm 2005), Vokes và cộng sự (năm 2007). Đặc biệt với kết quả thuyết phục
trong nghiên cứu pha III của Yamamoto và cộng sự thuộc nhóm Ung bướu
lồng ngực Tây Nhật bản (West Japan Thoracic Oncology Group - WJTOG),
phác đồ này được xem là một phối hợp tham khảo cho các nghiên cứu
HXTĐT về sau [7], [8], [9], [10].


3

Ở Việt Nam, việc tầm soát UTP chưa được triển khai rộng rãi, đa số các
bệnh nhân UTP khi đến khám đều có các triệu chứng của bệnh điển hình, ảnh
hưởng tới chất lượng sống của người bệnh, và bệnh được chẩn đoán ở giai
đoạn muộn, ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Do vậy, với mong muốn xác định
phác đồ điều trị vừa đem lại hiệu quả cao, vừa hạn chế được tác dụng phụ tối
đa trên người bệnh nhằm nhằm đem lại chất lượng sống cho những bệnh nhân
UTP ở giai đoạn tiến triển nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu luận án “Đánh
giá kết quả hoá xạ trị đồng thời phác đồ paclitaxel- carboplatin trong ung
thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB tại Bệnh viện K” nhằm phần nào
có một cái nhìn khách quan, cụ thể về UTPKTBN giai đoạn tiến triển tại chỗ,
tại vùng và ghi nhận kết quả thu được trong quá trình điều trị của các bệnh
nhân tại Bệnh viện K trong thời gian từ 2014-2017.
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời phác đồ paclitaxelcarboplatin trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai
đoạn IIIB.

2.

Đánh giá một số độc tính của phác đồ này.


5

Mỗi phế quản thùy lại chia ra thành các phế quản phân thùy, hạ phân
thùy... nhỏ dần và cuối cùng đến tiểu phế quản hô hấp, rồi ống phế nang, túi phế
nang (thế hệ cấp 1 đến cấp 23). Chỉ từ tiểu phế quản hô hấp trở đi cho đến các
phế nang (từ thế hệ 17- 23) mới là phần phổi có tham gia vào chức năng hô hấp,
còn 16 thế hệ đầu tiên của cây phế quản cùng với khí quản chỉ là vùng không khí
đi qua nên gọi là “khoảng chết” có thể tích từ 150- 200 cm3 [11], [12].

Hình 1.1. Giải phẫu cây khí quản [13]
1. Tĩnh mạch cảnh trong2. Thần kinh lang thang phải3. Tuyến giáp4. Thần
kinh thanh quản quặt ngược phải 5. Thân động mạch cánh tay đầu6. Khí
quản7. Carina8. Thần kinh hoành phải9. Tĩnh mạch chủ dưới10. Cơ hoành11.
Động mạch dưới đòn trái12. Động mạch cảnh gốc trái13. Thần kinh lang
thang trái14. Quai động mạch chủ15. Thực quản16. Đám rối thực quản17.
Động mạch chủ ngực18. Thần kinh hoành trái19. Ngoại tâm mạc phủ lên cơ
hoành20. Động mạch phổi phải21. Động mạch phổi trái22. Các hạch cạnh
khí quản phải 23. Các hạch phế quản gốc24. Các hạch phế quản thùy
1.1.2. Động mạch phổi


6

Có hai động mạch phổi phải và trái tách ra từ thân động mạch phổi.
Động mạch phổi phải chạy ngang sang phải, qua rốn phổi, bắt chéo mặt trước
phế quản chính phải ngay dưới phế quản thùy trên. Động mạch phổi trái nhỏ
hơn và ngắn hơn, chạy chếch lên trên sang trái bắt chéo mặt trước phế quản
chính trái ở phía trên phế quản thùy trên. Vào trong phổi, cả hai động mạch
chạy xoắn quanh thân phế quản chính và cũng phân chia thành các nhánh

lá tạng và lá thành, giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi.
Bình thường khoang màng phổi chỉ có môt ít dịch tạo điều kiện thuận lợi cho
hai lá màng phổi dễ dàng trượt lên nhau khi thở và chỉ tách xa nhau khi có
dịch (tràn dịch màng phổi) hoặc khí (tràn khí màng phổi). Tràn máu, tràn dịch
màng phổi là hội chứng thường gặp trong UTP giai đoạn muộn [11], [12].
1.1.7. Liên quan với trung thất và thành ngực
Hai phổi nằm trong lồng ngực được ngăn cách nhau bởi trung thất. Các
thành phần trong trung thất bao gồm: tim, các mạch máu lớn, khí quản, phế quản
gốc, thực quản, dây thần kinh số X, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực [11], [12].
1.2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ UNG THƯ PHỔI
Nghiên cứu dịch tễ học trong bệnh UTP giúp cho việc hoạch định chính
sách, xây dựng chương trình phòng chống ung thư có hiệu quả, từ đó nhằm
làm giảm tỷ lệ tử vong trong cộng đồng và nâng cao hiệu quả điều trị bệnh.
1.2.1. Tỷ lệ mắc và mối liên quan các yếu tố địa lý
Trong những năm gần đây, trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc bệnh ung thư đã
vượt qua bệnh tim mạch để trở thành căn nguyên gây tử vong hàng đầu với tỷ
lệ mắc bệnh cao và độ tuổi mắc bệnh ngày càng giảm [14]. Với tốc độ phát
triển dân số và sự gia tăng tuổi thọ như hiện nay thì ước tính đến năm 2030,
thế giới sẽ có thêm khoảng 26 triệu trường hợp ung thư mới mắc và khoảng
17 triệu bệnh nhân tử vong mỗi năm; trong đó UTP, với tỷ lệ mắc và tử vong
hàng đầu trong các loại bệnh ung thư [15].


8

Theo thống kê của Globocan năm 2002 trên thế giới có khoảng 1,4
triệu ca mới mắc UTP, chiếm 12,5% tổng số ca mới mắc ung thư; năm 2010
con số này là trên 1,6 triệu người mắc, chiếm tỷ lệ 12,7%; đến năm 2012, thế
giới có khoảng 1,82 triệu người mới mắc, xếp thứ 3 về tỷ lệ mới mắc trong số
các bệnh ung thư. Đây là một trong những nhóm bệnh ung thư phổ biến nhất,

Theo thống kê của Globocan, năm 2002 trên thế giới có khoảng 1,2
triệu ca tử vong do UTP. Năm 2008 số ca tử vong khoảng 1,4 triệu ca chiếm
18,2% và năm 2012 gần 1,6 triệu người chết vì căn bệnh này, đứng đầu trong
tổng số ca tử vong do ung thư [18]. Tỷ lệ tử vong chung ở cả 2 giới là
19,4/100.000 dân, trong đó nam là 29,4/100.00 dân đứng thứ nhất, nữ là
11,0/100.000 dân đứng thứ hai sau ung thư vú [19].
Tại Mỹ, năm 1950 UTP chỉ chiếm 3% tổng số ca tử vong ở nữ, đến
năm 2000 con số này là 25%, năm 2002 có 160.000 ca tử vong [20].


10

1.2.3. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, UTP có số mắc và chết hàng năm nhiều thứ hai, chỉ sau
ung thư gan. Thực tế số ca mắc và chết do UTP hiện tại xấp xỉ ung thư gan,
với 21.997 ca ung thư gan so với 21.865 ca UTP mới mắc mỗi năm, và số tử
vong do ung thư gan là 20.920 so với 19.559 ca tử vong do UTP. Điều đáng lo
ngại hơn là, trong khi tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát ở nhiều nước có xu
hướng giảm trong những năm qua, và dự đoán tiếp tục giảm trong những năm
tới nhờ những thành công của chương trình tiêm vaccine phòng viêm gan B,
tỷ lệ mắc UTP vẫn ngày càng tăng và vẫn sẽ tiếp tục tăng, mặc dù các chương
trình phòng chống hút thuốc lá đang ngày càng được triển khai rộng khắp [3],
[4].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
1.3.1. Lâm sàng
- Những biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau, thường diễn ra âm

thầm, nghèo nàn và không đặc hiệu, vì vậy việc phát hiện sớm UTP là rất khó,
chỉ khoảng 15% số bệnh nhân được phát hiện khi chưa có triệu chứng lâm sàng.
Chỉ khoảng 25- 30% số bệnh nhân đến sớm còn chỉ định phẫu thuật [21].

- Hội chứng Pancost- Tobias: do khối u xâm lấn chèn ép đám rối thần
kinh cánh tay gây cho bệnh nhân có cảm giác đau nhức vùng ngực lan dọc
xuống cánh tay, nếu chèn ép nhiều có thể bị tê bì, rối loạn cảm giác dọc mặt
trong cánh tay, ứ trệ máu ở tay gây căng tím [22].
- Chèn ép thần kinh giao cảm cổ gây hội chứng Claude- BernardHorner: đồng tử bên tổn thương co nhỏ lại, mi mắt sụp, gồ má đỏ, tăng tiết mồ
hôi nửa mặt bên tổn thương.
- Chèn ép thần kinh giao cảm lưng gây tăng tiết mồ hôi nửa người bên
tổn thương.
- Chèn ép dây thần kinh hoành gây nấc nhiều liên tục, dùng thuốc
không đỡ, giai đoạn sau gây khó thở do liệt cơ hoành.
- Chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái gây khàn tiếng,
giọng đôi hoặc mất tiếng.


12

- Chèn ép dây thần kinh phế vị gây hồi hộp tim đập nhanh.
- Chèn ép ống ngực gây tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi, biểu
hiện bằng hội chứng tràn dịch màng phổi.
- Xâm lấn màng tim gây tràn dịch màng tim, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim.
- Xâm lấn màng phổi thành ngực gây đau, dịch màng phổi thường có
màu hồng hoặc dịch máu đỏ sẫm.
* Các triệu chứng toàn thân
Gồm các triệu chứng như chán ăn, mệt mỏi, sút cân, giảm khả năng làm
việc. Sốt nhẹ do tăng chuyển hóa và tiêu hao năng lượng hoặc sốt cao do bội nhiễm.
* Các hội chứng cận ung thư
- Các hội chứng cận u là tập hợp các triệu chứng gây ra do các chất

được sinh từ khối u, chúng có thể xuất hiện sớm do biểu hiện nổi trội của
bệnh lý ác tính, tuy nhiên thường xuất hiệnở giai đoạn muộn và biểu hiện ở

- Di căn hạch thượng đòn, hạch nách.
- Di căn não gây hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú.
- Di căn xương đùi, xương cột sống gây đau, yếu hoặc liệt hai chi dưới.
- Di căn gan, thượng thận, phổi đối bên...[23]
1.3.2. Các phương pháp cận lâm sàng
1.3.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
 Chụp X-quang phổi thẳng- nghiêng
Đây là xét nghiệm được sử dụng thường quy trong chẩn đoán UTP và
có giá trị phát hiện cao. Chụp X-quang phổi chuẩn giúp phát hiện các khối tổn
thương trong nhu mô phổi có kích thước từ 1cm trở lên. Hình ảnh X-quang
của khối u có đường bờ không đều, nham nhở, tua gai thường gợi ý đến ung
thư. Trên phim X-quang có thể cho biết tổn thương liên quan đến các cấu trúc
xung quanh như xâm lấn vào trung thất, thành ngực, gây tràn dịch màng phổi,
tràn dịch màng tim kèm theo hay trung thất giãn rộng. Việc phát hiện các tổn
thương trên cũng gợi ý cho biết khả năng lan tràn, di căn xa của bệnh từ đó