BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÀNH TRUNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẦN KINH
CỔ,
ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY VÀ THẦN KINH XI
Ở NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN


HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÀNH TRUNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẦN KINH
CỔ,
ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY VÀ THẦN KINH XI
Ở NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

Hình 5. ĐRTKCT có nhánh nối phần trước thân giữa với bó
trong theo Uzun và Bilgic...............................................9
Hình 6. ĐRTKCT có nhánh nối từ bó sau đến rễ trong TK giữa
theo Pandey và Shukla.................................................10
Hình 7. Thần kinh XI ở vùng cổ..............................................15
Hình 8. Sơ đồ đám rối cổ........................................................17
Hình 9. Các dạng biến đổi của thần kinh chẩm nhỏ...............19
Hình 10. Các dạng biến đổi của thần kinh tai lớn..................20
Hình 11. Các dạng biến đổi của thần kinh ngang cổ..............20
Hình 12. Các dạng biến đổi của dây thần kinh trên đòn........21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các chấn thương vùng cổ-vai có thể gây nhổ, đứt hoàn toàn các rễ của
đám rối cánh tay, tổn thương này gây liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn chi
trên cùng bên. Việc đánh giá tổn thương dựa trên lâm sàng và chụp cộng
hưởng từ. Khi bị nhổ rễ (avulsion), việc cắm lại các rễ mới chỉ dừng lại ở mức
thực nghiệm; việc nối mỏm cụt phía đầu gần với mỏm cụt đầu xa trong trường
hợp đứt (rupture) không phải bao giờ cũng thực hiện được (phụ thuộc vào khả
năng chẩn đoán sớm vị trí đứt). Khi đó, vẫn còn có nhiều giải pháp để phục
hồi chức năng của chi trên bị liệt: nối các rễ thần kinh (ngành trước thần kinh
sống cổ hoặc ngực trên) ở trên hoặc dưới các rễ của đám rối cánh tay với đầu
gần của các thần kinh cần hồi phục, nối thần kinh XI với đầu gần của thần
kinh cần hồi phục, chuyển rễ C7 từ bên lành sang bên bị liệt qua một cầu nối.
Khi chỉ đứt một phần các rễ của đám rối cánh tay, tùy theo sự cân nhắc ưu
tiên về chức năng mà có thể nối từ các rễ không bị đứt sang các thần kinh có
rễ bị đứt.
Để chẩn đoán và phẫu thuật phục hồi thần kinh nói trên, cần nắm vững

quan đến ĐRCT, đám rối cổ và thần kinh XI ở người Việt Nam. Trong khi đó
các số liệu cũng như các mốc liên quan đến giải phẫu của ĐRCT, đám rối cổ
và TK XI rất cần thiết cho các nhà ngoại khoa trong phẫu thuật điều trị tổn
thương ĐRTK cánh tay.
Vì các lý do nói trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu
đám rối thần kinh cổ, đám rối thần kinh cánh tay và thần kinh XI trên người
Việt Nam trưởng thành” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả các dạng cấu tạo giải phẫu của đám rối thần kinh cổ, đám rối
cánh tay và kinh XI.
2. Xác định khoảng cách từ các thần kinh tới các mốc giải phẫu ứng dụng
trong phẫu thuật phục hồi đám rối cánh tay.


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đám rối thần kinh cánh tay
1.1.1. Cấu tạo
Đám rối cánh tay được tạo nên bởi nhánh trước của các thần kinh sống
(các rễ) từ C5 tới N1. Ở vùng trên xương đòn, các rễ này tạo nên ba thân: C5
và C6 hợp thành thân trên, C7 trở thành thân giữa, C8 và N1 hợp thành thân
dưới. Sau đó, mỗi thân chia thành 2 phần (division) trước và sau. Ở sau xương
đòn, phần trước của thân trên và thân giữa hợp thành bó ngoài; phần trước của
thân giữa trở thành bó trong; phần sau của ba thân hợp thành bó sau. Ở vùng
nách, các bó vây quanh động mạch nách, cùng động mạch nách nằm ở sau cơ
ngực bé. Bó ngoài, ở ngoài động mạch nách, chia thành hai nhánh tận là thần
kinh cơ bì và rễ trong thần kinh giữa. Bó trong, ở trong động mạch nách, chia
thành hai nhánh tận là rễ trong thần kinh giữa và thần kinh trụ. Bó sau, nằm
sau động mạch nách, chia thành hai nhánh tận là thần kinh nách và thần kinh
quay. Trên đường đi, đám rối cánh tay còn tách ra các nhánh bên, bao gồm

tay nhưng ở 1/3 trên thì ở xa động mạch. Ở cổ tay, nó cùng động mạch trụ đi
trước hãm gân gấp, ngoài xương đậu và chia thành các nhánh tận nông và sâu
ngay khi đi vào gan tay.
- Thần kinh quay tách ra từ bó sau của đám rối cánh tay. Nó đi xuống ở
sau đoạn dưới cơ ngực bé của động mạch nách, trước cơ dưới vai, cơ tròn lớn
và cơ lưng rộng; tới bờ dưới của các gân cơ lưng rộng và cơ tròn lớn, nó cùng
động mạch cánh tay sâu đi chếch ra sau ở giữa đầu dài và đầu trong của cơ
tam đầu để vào ngăn mạc sau của cánh tay. Trong ngăn mạc này, nó đi chếch
trong rãnh thần kinh quay ở mặt sau xương cánh tay, giữa các đầu trong và
ngoài của cơ tam đầu. Khi tới bờ ngoài xương cánh tay, nó cùng nhánh bên
quay của động mạch cánh tay sâu xuyên qua vách gian cơ ngoài để đi vào
ngăn mạc cánh tay trước; tiếp đó, nó đi xuống trong rãnh giữa cơ cánh tay và
cơ cánh tay quay (rãnh nhị đầu ngoài) và, khi tới trước mỏm trên lồi cầu
ngoài, chia thành các nhánh tận nông và sâu. Nó tách ra trren đường đi các
nhánh cơ, các nhánh này bao gồm các nhánh cho cơ tam đầu và cơ khuỷu
tách ra ở ngăn mạc sau; các nhánh tới cơ cánh tay-quay, cơ ruỗi cổ tay quay
dài và phần ngoài cơ cánh tay tách ra ở trước vách gian cơ ngoài.
- Thần kinh nách tách ra từ bó sau của đám rối cánh tay, các sợi của nó
bắt nguồn từ nhánh trước các thần kinh sống cổ thứ năm và thứ sáu. Lúc đầu,
nó nằm ngoài thần kinh quay, ở sau động mạch nách và trước cơ dưới vai. Tại
bờ dưới cơ dưới vai, nó cong ra sau ở dưới bao khớp vai-cánh tay và, cùng
với các mạch mũ cánh tay sau, đi qua khoang tứ giác giới hạn bởi cơ dưới vai
và cơ tròn bé ở trên (cơ tròn bé nằm sau), cơ tròn to ở dưới, đầu dài cơ tam
đầu ở trong và cổ phẫu thuật xương cánh tay ở ngoài. Cuối cùng, nó chia
thành các nhánh trước và sau. Nhánh trước, cùng với các mạch mũ cánh tay
sau, vòng quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay ở dưới cơ delta tới tận bờ


6


trước thần kinh sống) ở 152 đám rối cánh tay của 77 người trưởng thành Hàn
Quốc. Đám rối cánh tay có nguyên ủy như bình thường ở 77%. Ở 21% có
thêm sự tham gia của ngành trước C4. Thấy cả trường hợp đám rối được tạo
nên bởi các rễ liên tục từ C4 tới N2 và trường hợp chỉ do các rễ từ C5 tới C8.
Đường kính trung bình của các rễ C6 và C7 là lớn nhất và của C5 là nhỏ nhất.
Thần kinh lớn nhất đi vào đám rối là thần kinh C6 hoặc C7 ở 79% số trường
hợp. Thần kinh lưng vai (vai sau) có nguyên ủy từ ngành trước C5 ở 75,8% số
trường hợp. Thần kinh ngực dài do các rễ C5, C6 và C7 tạo nên ở 76% số
trường hợp. Thấy cả những trường hợp có một nhánh từ các rễ của đám rối
tham gia vào thần kinh hoành, thần kinh trên vai, thần kinh cơ ngực to và thần
kinh cơ dưới vai.
Uzun (1999) [4] báo cáo một số biến đổi của 130 đám rối cánh tay ở 65
xác trẻ em: Đám rối cánh tay do các rễ từ C5 tới T1 tạo nên ở 69,23%,
33,77% cũng nhận nhánh từ C4. Biến đổi về cấu tạo của đám rối cánh tay
được chia thành ba nhóm. Nhóm I là biến đổi về sự tạo nên thần kinh giữa
(10,77%): có 3 nhánh tạo nên thần kinh giữa, trong đó có thêm nhánh từ
ngành trước của thân trên. Nhóm II là nhóm có ba bó nằm trước bó sau,
gặp ở 3,07%: bó ngoài được tạo nên bởi ngành trước của thân trên, bó
“trung gian” được tạo nên bởi ngành trước của thân giữa, và bó trong
được tạo nên bởi ngành trước của thân dưới. Ở nhóm III, có tỷ lệ 1,54%,
bó trong nhận được một nhánh từ ngành sau của thân giữa. Các tác giả
nhận định rằng các biến đổi này có tầm quan trong lâm sàng trong chẩn
đoán tổn thương đám rối cánh tay.


8

Thân trên – UT, thân giữa – MT, bó ngoài – LC, bó sau – PC, bó trong – MC,TK
cơ bì – MCN, thần kinh giữa – MN được tạo từ rễ ngoài – LR và rễ trong – MR,
thần kinh trụ - UN

10

thành ba nhóm. Nhóm một là những biến đổi về vị trí của các bó: nằm ở sau –
ngoài hoặc trước – trong động mạch nách (2,3%). Bó ngoài và rễ trong của
thần kinh giữa nhận được các nhánh nối từ bó sau ở hầu hết các trường hợp
của nhóm này. Nhóm hai là nhóm không có bó sau (3,5%); các bó ngoài và
trong của nhóm này được nối với nhau qua những nhánh nối chạy ngang
trước động mạch nách. Nhóm ba là nhóm có cấu tạo và đường đi bất thường
của thần kinh giữa (7%). Ở tất cả các trường hợp của nhóm này rễ trong thần
kinh giữa nhận được nhánh hoặc các nhánh nối từ bó ngoài hoặc bó sau. Ở 8
xác, cả hai rễ của thần kinh giữa hợp lại ở trong động mạch nách và đi xuống
ở trong động mạch. Ở 4 xác, các rễ của thần kinh giữa không hợp lại mà đi
xuống ở phía trước trong động mạch nách và động mạch cánh tay. Cả ba bó
và thần kinh giữa biến đổi đáng kể về mức nguyên ủy, vị trí, đường đi trong
liên quan với động mạch nách, và những biến đổi này thường kết hợp với các
nhánh nối.

LC – bó ngoài, PC-bó sau, MCN – TKCB, LR – rễ ngoài thần kinh
giữa, MR – rễ trong thần kinh giữa, UN – thần kinh trụ, RN – thần
kinh quay, AA – động mạch nách.

Hình 6. ĐRTKCT có nhánh nối từ bó sau đến rễ trong TK giữa theo
Pandey và Shukla [5].


11

Fazan và Cs (2003) [6] nghiên cứu đám rối cánh tay ở 27 xác người lớn ở
cả hai bên, thấy có nhiều biến đổi, trong đó có những biến đổi chưa được báo
cáo trong y văn: Thần kinh hoành có nguyên ủy hoàn toàn từ đám rối cánh tay

nối của bó trong (23,68%) hoặc rễ trong thần kinh giữa (2.63%). Bó trong:
dạng không nhận thông nối chiếm đa số. Bó trong cũng là bó có nhiều biến
đổi giải phẫu nhất của ĐRTK. Thần kinh trụ không nhận thồng nối chiêm tỉ lệ
lớn (84,21%), số còn lại nhận thông nối từ rễ ngoài thần kinh giữa hoặc nhánh
thông từ bó ngoài hoặc bó trong và một trường hợp đặc biệt thần kinh trụ
nhận rất nhiều nhánh nối phức tạp. Thần kinh bì cánh tay trong và bì cẳng tay
trong có thể tách riêng biệt (65,79%) hay chung một gốc (34,21%).
1.1.3. Liên hệ giải phẫu và cơ chế chấn thương
Ngoài các tổn thương trực tiếp do đâm xuyên, đám rối cánh tay còn có thể
bị tổn thương do đè ép hoặc kéo căng. Tổn thương do đè ép xảy ra ở giữa
xương đòn và xương sườn 1 hoặc 2, khi một ngoại lực đè ép xương đòn
xuống dưới. Loại tổn thương này thường xảy ra kết hợp với tổn thương do
kéo căng các rễ trên.
Tổn thương kéo căng rễ biến đổi theo vị trí của cánh tay. Trạng thái làm
mở rộng góc giữa cổ và vai tạo nên sức kéo căng lớn nhất lên các rễ C5 và
C6. Trạng thái này có thể xảy ra khi rơi xuống từ trên cao hoặc cổ thai bị kéo
nghiêng sang bên quá mức lúc đẻ. Giạng cánh tay sang bên làm căng tất cả
các rễ, nhất là C7. Ở trạng thái cánh tay nâng (hay bị kéo) lên, các rễ C8 và
N1 bị kéo căng nhất. Nếu kéo quá căng, các rễ bị bứt khỏi tủy sống.
Moran (2005) [10] mô tả các hiện tượng xảy ra khi thần kinh ngoại vi bị
kéo căng dần. Đầu tiên thần kinh mất vẻ uốn lượn, cả thần kinh và các bó
thẳng ra. Sức kéo cao hơn làm giảm tiết diện cắt qua bao thần kinh, gây nên
tăng áp lực nội bó, thiếu máu cục bộ do sức ép lên mao mạch và tiểu động
mạch, sự phá vỡ myelin và ở một số chỗ có gián đoạn sợi trục. Sau đó, khi đạt
tới giới hạn của sự chun giãn, bao thần kinh bị đứt. Nếu tiếp tục kéo giãn, bao


13

bó thần kinh bị đứt. Chỉ cần kéo căng thêm chút ít nữa để tất cả các sợi trục bị

của lỗ tĩnh mạch cảnh, rễ sọ của thần kinh phụ chạy tới thần kinh lang thang
và được phân phối qua đường thần kinh này tới khẩu cái mềm, hầu, thực quản
và thanh quản. Sau đó thần kinh sống phụ (thực chất chứa những sợi của rễ
sống) đi về phía sau dưới và bắt chéo tĩnh mạch cảnh trong khi nó nằm trước
mỏm ngang đốt đội. Sau đó, nó đi dưới mặt sâu của mỏm trâm và bụng sau cơ
hai bụng rồi đi xuống dưới mặt sâu cơ ức đòn chũm, tách ra các nhánh chi
phối cho cơ này. Thần kinh đi dưới mặt sâu cơ ức đòn chũm ở 80% số trường
hợp và xuyên qua cơ ở 20% số trường hợp. Nó hiện ra ở khoảng chỗ nối phần
ba trên và phần ba giữa của bờ sau cơ ức đòn chũm để đi vào tam giác cổ sau.
Nó đi vào bờ trước của cơ thang ở khoảng chỗ nối phần ba dưới và phần ba
giữa của cơ này, gần chỗ thoát ra khỏi cơ thang của tĩnh mạch cổ ngang nông.
Tổn thương thần kinh sống phụ gây sệ vai do liệt phần trên cơ thang (hội
chứng vai – cánh tay).
Trong phẫu thuật ở cổ, mốc giải phẫu để xác định thần kinh sống phụ ở
tam giác cổ trước là chỗ nó bắt chéo tĩnh mạch cảnh trong. Theo Kierner và
Cs [11], thần kinh bắt chéo mặt trước tĩnh mạch cảnh trong ở 56% số trường
hợp, bắt chéo mặt sau ở 44% số trường hợp. Tuy nhiên, thần kinh dễ bị tổn
thương sau khi nó rời cơ ức đòn chũm để vào tam giác cổ sau, nơi có thể tìm
thấy nó bằng cách phẫu tích cẩn thận ở phần trên bờ sau ở ức đòn chũm. Theo
Hone và Cs (2001) [12], thần kinh nằm trên điểm mà thần kinh tai lớn bắt
chéo bờ sau cơ ức đòn chũm trung bình 10,7 mm (độ lệch chuẩn 6,3 mm).
Đây là mốc đáng tin cậy để xác định thần kinh sống phụ ở tam giác cổ sau
(theo Guo, 2003) [13].


15

Hình 7. Thần kinh XI ở vùng cổ [19]
Giải phẫu bề mặt theo Chandawarkar: Vẽ một đường từ góc hàm dưới tới
đỉnh mỏm chũm. Đường đi của thần kinh sống phụ là đường kẻ cắt đôi thẳng

trên đòn.
Các nhánh sâu bao gồm các nhánh nối và các nhánh tới cơ.
Các nhánh nối chạy từ quai nối của nhánh trước C1 và C2 tới thần kinh
lang thang, thần kinh hạ thiệt, thần kinh sống phụ và thân giao cảm. Một
nhánh nối khác giữa nhánh trước C4 và C5. Ngoài ra, mỗi nhánh trước của
bốn thần kinh sống cổ trên cùng đều nhận một nhánh thông xám từ hạch giao
cảm cổ trên.
Quai cổ cho chi phối cho tất cả các cơ dưới móng, trừ cơ giáp-móng.
Đồng thời, một nhánh khác của nó được cho là theo các mạch máu để vào
ngực tham gia vào thần kinh hoành hoặc đám rối tim.
Nhóm các nhánh cơ chạy ra ngoài của đám rối cổ bao gồm các nhánh chi
phối cho cơ ức-đòn-chũm (C2, 3, 4), cơ thang (C2, có thể cả C3), cơ nâng vai
(C3, C4), cơ bậc thang giữa (C3, C4). Nhóm các nhánh cơ chạy vào trong chi


17

phối cho cơ thẳng đầu bên (C1), cơ thẳng đầu trước (C1,C2), cơ dài đầu (C13), cơ dài cổ (C2-4).
Rễ dưới quai cổ và thần kinh hoành cũng là các nhánh cơ.
Thần kinh hoành có nguyên ủy chủ yếu từ nhánh trước C4, có thể có thêm
sự đóng góp từ nhánh trước của C3 và C5, chạy xuống dưới, bắt chéo mặt
trước cơ bậc thang trước, sau lá trước sống của mạc cổ, rồi đi giữa động mạch
và tĩnh mạch dưới đòn để vào ngực chi phối cho cơ hoành.

Hình 8. Sơ đồ đám rối cổ [19]
Tổn thương ĐRTK cổ ít khi xảy ra, tuy nhiên các nhánh của nó có thể bị
tổn thương trong các chấn thương nặng hay sau các phẫu thuật như bóc tách
triệt để khối u ác tính, bóc tách nội mạc động mạch cảnh… Tổn thương các
nhánh nông làm thay đổi cảm giác (mất cảm giác, dị cảm, hoặc đau) ở các
vùng tương ứng. Trong khi đó, tổn thương các nhánh sâu có thể làm giảm vận

phẫu và sự hình thành các nhánh nông của đám rối thần kinh cổ.


19

Trong báo cáo này Sanjai Sangvichien đã mô tả sự hình thành dây thần
kinh chẩm nhỏ có 4 dạng (hình 1.9). Trong đó dạng A được hình thành bởi sự
kết hợp của C2, C3 với 81 trường hợp (75%) là dạng điển hình. Dạng B hình
thành từ C2 với 12 trường hợp (11,11%); dạng C hình thành từ C3 với 10
trường hợp (9,26%); dạng D hình thành bởi sự kết hợp của C3,C4 với 5
trường hợp (4,63%). Tương ứng 3 dạng B, C, D đã có mặt trong 25% các
trường hợp và được phân loại như dạng biến đổi của dây thần kinh chẩm nhỏ.

Hình 9. Các dạng biến đổi của thần kinh chẩm nhỏ [26]
Dây thần kinh tai lớn cũng có 4 dạng được mô tả là (hình 1.10). Với
dạng A được hình thành bởi sự kết hợp của C2, C3 có 79 trường hợp
(73,15%). Dạng B có nguồn gốc từ C2 trong 2 trường hợp (1,85%); dạng C có
nguồn gốc C3 trong 22 trường hợp (20,37%); dạng D có nguồn gốc C3, C4
trong 5 trường hợp (4,63%). Tương ứng 3 dạng B, C, D có mặt trong 26,85%
các trường hợp và được phân loại như dạng biến đổi của dây thần kinh tai lớn.