BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN THỊ THANH LAN

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI XOANG BƯỚM
TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Ở NGƯỜI
VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN THỊ THANH LAN

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI XOANG BƯỚM
TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Ở NGƯỜI
VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số :60720155


1.4. Một số điểm cơ bản của sinh lý mũi xoang..........................................13
1.4.1. Cấu tạo niêm mạc xoang...............................................................13
1.4.2. Lớp chất nhày................................................................................14
1.4.3. Sinh lý niêm mạc xoang................................................................14
1.5. Phim CLVT..........................................................................................16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........18
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................18
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu.................................................................18
2.2.2. Các thông số nghiên cứu...............................................................18
2.3. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................21
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................22
3.1. Bảng phân bố theo tuổi và giới............................................................22
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.........................................................22
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................22
3.2. Bảng phân bố bệnh nhân theo số lượng và kích thước xoang bướm.. .22


3.2.1.Phân loại bệnh nhân theo kích thước xoang bướm........................22
3.2.2. Phân loại bệnh nhân theo số lượng xoang bướm..........................23
3.3. Phân loại theo vị trí và hình thái vách ngăn xoang bướm....................23
3.3.1.Phân loại bệnh nhân theo vị trí vách ngăn xoang bướm................23
3.3.2. Phân loại theo hình thái vách ngăn xoang bướm..........................23
3.3.3 Phân loại theo số lượng vách ngăn xoang bướm............................24
3.3.4. Phân loại theo mối liên quan giữa vách ngăn xoang bướm với
ĐMCT và thần kinh thị giác..........................................................24
3.4. Phân loại theo tỷ lệ biến đổi giải phẫu của ĐMCT, thần kinh thị giác, tế
bào Onodi............................................................................................25

Phân loại bệnh nhân theo số lượng xoang bướm........................23

Bảng 3.5.

Phân loại bệnh nhân theo vị trí vách ngăn xoang bướm.............23

Bảng 3.6.

Phân loại theo hình thái vách ngăn xoang bướm........................23

Bảng 3.7.

Phân loại theo số lượng vách ngăn xoang bướm........................24

Bảng 3.8.

Phân loại theo mối liên quan giữa vách ngăn xoang bướm với
ĐMCT và thần kinh thị giác........................................................24

Bảng 3.9.

Phân loại theo tỷ lệ biến đổi giải phẫu ĐMCT và thần kinh thị giác. 25

Bảng 3.10. Phân loại theo tỷ lệ biến đổi giải phẫu ĐMCT và thần kinh thị
giác có hay không có vỏ xương bao bọc.....................................25
Bảng 3.11. Phân loại tỷ lệ tế bào Onodi xâm lấn ra sau................................26
Bảng 3.12. Kích thước lỗ thông xoang bướm...............................................26
Bảng 3.13. Số lượng lỗ thông xoang bướm...................................................26
Bảng 3.14. Hình dạng lỗ thông xoang bướm..................................................27


Các tế bào sàng sau ...................................................................12

Hình 1.8:

Con đường vận chuyển niêm dịch của xoang bướm...................16

Hình 2.1:

Hình ảnh CLVT xoang bướm Coup Axial, Coronal...................21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xoang bướm là xoang nằm sâu nhất trong số các xoang cạnh mũi.
Xoang bướm nằm trong thân xương bướm dẫn lưu vào nghách bướm sàng.
Kích thước của xoang bướm thay đổi tùy thuộc vào mức độ phát triển của nó.
Xoang bướm có thể chiếm 1 phần nhưng cũng có thể chiếm gần hết xương
bướm. Có nhiều thành phần bao bọc xung quanh xoang bướm: màng não,
tuyến yên, dây thần kinh thị giác giao thoa thị giác, xoang hang, động mạch
cảnh trong và các dây thần kinh sọ não III, IV, V1, V2, VI, hạch bướm khẩu
cái, động mạch bướm khẩu cái, ống chân bướm. Những thành phần này có thể
bị tổn thương trong bệnh lý viêm xoang bướm [3],[32],[39],[43].
Trước đây việc chẩn đoán viêm xoang bướm chủ yếu dựa vào khai thác
triệu chứng lâm sàng, soi mũi sau và các phim X-quang thông thường tư thế
Hirtz, sọ nghiêng. Theo Stephen D.Silberstein [38], khoảng 26% các trường
hợp viêm xoang bướm không thể chẩn đoán được bằng các phim điện quang
thông thường. Ngày nay, sự ra đời của kỹ thuật nội soi đã giúp cho chúng ta
đánh giá một cách chi tiết vùng ngách bướm sàng và lỗ thông xoang bướm,
thêm vào đó phim chụp CLVT cho phép khảo sát chi tiết những tổn thương

1.1.1. Thế giới
- Năm 1930 Mosher H.P đã nghiên cứu về giải phẫu của xoang bướm
và cách tiếp cận thông qua con đường mở lỗ thông tự nhiên [37].
- Năm 1941 Van Alyea O.E nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu của xoang
bướm và các thành phần liên quan, đồng thời ông cũng tìm hiểu các triệu
chứng lâm sàng của bệnh lý xoang bướm [42].
- Năm 1978 Messerklinger công bố công trình nghiên cứu về phẫu thuật
mũi xoang (kỹ thuật từ trước ra sau) dưới sự dẫn đường của ống nội soi [36].
- Năm 1989 Wigand đã đưa ra kỹ thuật mở sàng - bướm toàn phần, các
xoang được mở từ sau ra trước bắt đầu từ xoang bướm, đến xoang hàm – sàng và
kết thúc xoang trán [11].
- Năm 1997 William Lawson và Anthoy Reino đã tổng kết 132 trường
hợp bệnh xoang bướm đơn thuần trong đó có 80 trường hợp viêm xoang
bướm. Trong báo cáo này, tác giả đã nhấn mạnh vai trò của CLVT để chẩn
đoán bệnh lý xoang bướm. Chụp CLVT được coi là tiêu chuẩn vàng, còn chụp
cộng hưởng từ chỉ sử dụng trong các trường hợp bệnh chọn lọc (khối u, bệnh
ác tính…) [34].
1.1.2. Việt Nam
- Năm 2002 Nguyễn Hữu Dũng đã nghiên cứu mốc giải phẫu lỗ thông
xoang bướm ứng dụng trong phẫu thuật nội soi [3].
- Năm 2005 Nguyễn Văn Cường: Tổng hội Y Dược học Việt Nam đã
khảo sát kích thước xoang bướm, xoang trán bằng chụp cắt lớp điện toán [15].
- Năm 2009 Vũ Mạnh Cường đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội
soi, chụp cắt lớp vi tính của viêm xoang bướm [14].


4

Sự phát triển của xoang bướm rất đặc biệt so với các xoang cạnh mũi
khác vì 2 lý do:

Hình 1.1: Quá trình phát triển của xoang bướm [35].
Trong quá trình phát triển thì mức độ tạo khí của xoang bướm rất khác
nhau theo từng cá thể. Tuỳ theo mức độ phát triển Congdon chia xoang bướm
ra làm 3 loại: Loại nhỏ hay loại bào thai (2%), thông bào nằm trong mô xốp
của thân xương bướm trước hố yên, thành sau xoang bướn phát triển ở phía
trước yên bướm. Loại trung bình hay loại chưa trưởng thành (10-24%), thông
bào phát triển đến thành sau hố yên. Loại lớn hay loại trưởng thành (86%),
thông bào phát triển về phía sau và phía dưới thành sau hố yên [35].

Hình 1.2: Phân loại mức độ phát triển của xoang bướm [35]
A. Loại nhỏ, B. Loại trung bình, C. Loại lớn.


6

1.3. Giải phẫu xoang bướm và các thành phần liên quan
Xoang bướm là xoang nằm ở trung tâm nền sọ và được bao bọc xung
quanh bởi nhiều thành phần quan trọng: Động mạch cảnh trong, thần kinh thị
giác, xoang tĩnh mạch hang, các dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI, màng
cứng, tuyến yên, thần kinh chân bướm… Thông thường mỗi người có 2 xoang
bướm không đều nhau, về cấu trúc không gian xoang bướm có dạng hình hộp
gồm 6 thành [2],[8],[20],[27],[30],[41].
- Thành trước: là thành để tiếp cận vào xoang bướm trong phẫu thuật.
Thành này rất mỏng, có lỗ dẫn lưu vào hốc mũi của xoang bướm. Ở phía
trước, giữa liên tục với vách ngăn thông qua mảnh đứng xương sàng và
xương lá mía, 2 bên liên quan với xoang sàng sau, ở vị trí này chúng ta cần
chú ý đến tế bào Onodi (1 tế bào sàng sau cùng). Khi tế bào này bị quá phát sẽ
trùm lên dây thần kinh thị giác, trong trường hợp này ống thần kinh thị giác
có thể lồi lên trên thành bên của tế bào Onodi, ĐMCT cũng có thể lồi lên ở
thành bên của tế bào này. Điều này phẫu thuật viên cần phải nắm vững để

giác và động mạch mắt, 2 bên có xoang tĩnh mạch hang (trong xoang hang có
ĐMCT và các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2, VI). Trong đó có 2 thành
phần lồi lên rất đặc biệt, đó là lồi dây thần kinh thị giác và lồi ĐMCT. Mức độ
bộc lộ 2 thành phần này trong lòng xoang bướm là tuỳ thuộc vào mức độ phát
triển của xoang.
+ Lồi dây thần kinh thị giác: chạy từ trước ra sau và tận hết ở thành sau
của xoang, ống xương bao phủ dây thần kinh thị giác này rất mỏng đôi khi bị
khuyết xương.
+ Độngmạch cảnh trong: đoạn nội sọ của ĐMCT tiếp tục từ lỗ của ĐMCT
ở nền sọ, đến gần xoang bướm thì cắt ngang qua xoang ở đoạn xoang tĩnh mạch
hang và nằm ở phía sau, ngoài so với dây thần kinh thị giác. Phần lồi của đoạn
này vào thành bên của xoang cũng rất khác nhau tuỳ thuộc vào mức độ phát
triển của xoang. Theo Kenedy có khoảng 25% trường hợp động mạch này bị
phơi trần trong lòng xoang bướm mà không có xương che phủ [31].


9

Hình 1.5: Liên quan của động mạch cảnh trong với thành ngoài xoang
bướm [35].
A: ĐMCT lồi vào trong lòng xoang bướm. B: ĐMCT ngăn cách bởi
một vách xương mỏng. C: ĐMCT ngăn cách bởi một vách xương dày
- Thành trong (vách ngăn xoang bướm): là một vách xương mỏng chia
xoang bướm làm 2 xoang, vách xương này thường nằm lệch về 1 bên do đó
kích thước của 2 xoang bướm không đều nhau. Vách xương này đi từ trước ra
sau và ở phía sau nó gắn với lồi thần kinh thị giác hoặc lồi ĐMCT [24].
* Lỗ thông xoang bướm
Thông thường mỗi xoang bướm có một lỗ thông, trong một số rất ít
trường hợp có thể gặp nhiều hơn một lỗ thông ở một bên [3],[7],[44].
- Vị trí: lỗ thông của xoang bướm mở ra ở mặt trước của xoang, 83%

- Phía ngoài là cuốn trên (hoặc cuốn trên cùng).
- Phía sau là thành trước xoang bướm.
- Phía trong là vách ngăn mũi.
- Phía dưới giới hạn không rõ ràng, mở vào cửa mũi sau và vòm họng.


11

NBS đóng vai trò quan trọng trong con đường vận chuyển niêm dịch
của xoang sàng sau và xoang bướm. Bất kỳ sự bít tắc nào ở NBS cũng gây
nên cản trở dẫn lưu của xoang bướm và dẫn đến viêm xoang bướm [29],[35].
* Tế bào Onodi (tế bào sàng sau cùng)
Xoang sàng gồm xoang sàng trước và xoang sàng sau
Xoang sàng trước: Gồm những tế bào nằm ở phía trước mảnh nền cuốn
giữa và dẫn lưu vào ngách giữa.
Xoang sàng sau: Các tế bào sàng sau nằm ở phía sau mảnh nền cuốn
giữa, có số lượng ít (3-5 tế bào) nhưng thường có mức độ thông khí khá cao,
dẫn lưu vào hốc mũi ở ngách trên [55]. Theo nghiên cứu của Terrier, có tới
70% các cá thể chỉ có 3 tế bào sàng sau [56]. Mảnh nền cuốn trên đi từ chỗ
bám vào mặt sau của mảnh nền cuốn giữa ra sau và xuống dưới đến mặt
trước xoang bướm, chia xoang sàng sau thành 2 tầng: Tầng dưới là tế bào
sàng sau trung tâm. Tầng trên thường có 2 tế bào là tế bào sàng sau trước
và tế bào sàng sau cùng.
- Tế bào sàng sau trung tâm
Tế bào sàng sau trung tâm được giới hạn bởi mảnh nền cuốn trên, phần
đứng và phần ngang của mảnh nền cuốn giữa và phần dưới của mặt trước
xoang bướm. Tế bào này luôn có mặt, kích thước thường lớn, là mốc quan
trọng để mở vào sàng sau. Vai trò của nó trong PTNSMX vào vùng xoang
sàng sau giống như bóng sàng trong PTNSMX ở vùng sàng trước. Trong
PTNSMX [55]. Lấy bỏ thành trong của tế bào này giúp ta quan sát được

thành vài tế bào. Cuốn cực trên: có thể có một đến 2 cuốn. Mảnh nền của
cuốn cực trên giới hạn với mảnh nền của cuốn trên tạo thành tế bào sàng sau
trên trung tâm, chia các xoang sàng sau thành 3 tầng, tầng 1 là tế bào sàng sau
trung tâm, tầng 2 là tế bào sàng sau trên trung tâm và tầng trên cùng sát nền
sọ là các tế bào sàng sau trước và sàng sau cùng. Trường hợp này, mặc dù có


13

tỷ lệ thấp (< 5% các trường hợp), nhưng khi xảy ra, lại gây khó khăn cho quá
trình bộc lộ nền sọ qua mảnh nền cuốn trên. Do vậy, cần chú ý phát hiện tế
bào này trên phim chụp CLVT trước khi phẫu thuật vào sàng sau [55].
1.4. Một số điểm cơ bản của sinh lý mũi xoang
1.4.1. Cấu tạo niêm mạc xoang
Các xoang được bao phủ bởi một lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc
của hốc mũi và là biểu mô đường hô hấp được đặc trưng bởi các tế bào trụ có
lông chuyển, gồm 3 lớp [9],[11],[26].
- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, gồm 4 loại tế bào:
+ Tế bào trụ có lông chuyển: chiếm 80% các tế bào biểu mô niêm mạc
xoang. Đó là các tế bào hình trụ, bề mặt có các nhung mao và có khoảng 50-300
lông chuyển. Mỗi lông chuyển có đường kính 0,2 µm và dài 6 µm. Sở dĩ gọi là
lông chuyển vì chúng không đứng yên mà luôn quay theo chiều kìm đồng hồ với
tốc độ khác nhau. Các lông chuyển này hoạt động trong môi trường dịch tạo nên
sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhày.
+ Tế bào trụ không lông chuyển: các tế bào này cũng có dạng hình trụ
trên bề mặt có khoảng 300-380 vi nhung mao nhưng không có lông chuyển,
các vi nhung mao này có đường kính 0,08 µm và dài 1,5 µm, có tác dụng làm tăng
diện tích bề mặt của biểu mô qua đó giữ thăng bằng độ ẩm trong hốc mũi xoang.
+ Tế bào hình đài: còn được gọi là các tế bào chế tiết, vì có chức năng
chính là chế tiết ra chất nhầy phủ lên bề mặt của biểu mô.

chuyển chúng sẽ được đưa ra cửa mũi sau, xuống họng, cuối cùng được khạc
nhổ ra ngoài qua đường miệng hoặc bị nuốt vào dạ dày.
1.4.3. Sinh lý niêm mạc xoang
1.4.3.1. Hoạt động thanh thải lông nhày
- Vận động của lông chuyển: lớp lông chuyển trên bề mặt niêm mạc
mũi xoang không đứng yên mà nó luôn hoạt động một cách nhịp nhàng gồm 2


15

pha là pha đập nhanh và pha đập chậm. Các lông chuyển sẽ chuyển động theo
chiều kim đồng hồ với tốc độ 1cm/giây, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng kích
thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các lông
căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận
chuyển chất nhày. Tốc độ chuyển động trung bình của lớp màng nhày thay đổi
từ 3-25mm/phút [26].
-

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của lông chuyển như:

Nhiệt độ, độ ẩm, nồng độ oxy, CO2 trong không khí, sự thay đổi về chất lượng
hoặc số lượng dịch nhày, các thành phần ion K +, Ca++.... Tuy nhiên, hai yếu tố
cơ bản quyết định hoạt động của hệ thống lông chuyển là độ đàn hồi và độ
nhớt của thảm nhày, hoạt động này hiệu quả nhất khi chất nhày có độ đàn hồi
từ 4 – 13 đơn vị và độ nhớt từ 25-200 poazơ [11].
1.4.3.2. Sự vận chuyển niêm dịch trong lòng xoang
Messerklinger đã quan sát hoạt động của hệ thống lòng chuyển trên các
tiêu bản tử thi sau 24 đến 48h, vì trong thời gian này các tế bào lông vẫn còn
hoạt động và duy trì về cả đường và hướng vận động. Messerklinger đã phát
hiện ra một điều rất quan trọng là những dịch tiết được tạo ra ở trong xoang

bướm” [27],[34].
Kỹ thuật chụp CT scanner ra đời như một cuộc cách mạng trong chẩn
đoán hình ảnh. Phim CT scanner giúp khảo sát chi tiết các xoang và hốc mũi
nơi có phức hợp lỗ thông mũi xoang, được xem là chìa khóa trong chẩn đoán


17

và điều trị viêm xoang mạn tính. Nhờ thực hiện được nhiều lát cắt ở hai mặt
cắt: mặt cắt trán (coronal) và mặt cắt nằm ngang (axial), thầy thuốc đánh giá
chính xác vùng thương tổn và hướng dẫn cho phẫu thuật nội soi.
Từ khi có phim CT scanner, xoang bướm được khảo sát đầy đủ hơn về
hình dạng, kích thước, cũng như các liên quan của nó. Hình dạng xoang bướm
đa dạng và có nhiều ngóc ngách.
Hình ảnh trên phim CLVT:
- Hình ảnh tổn thương tổn thương điển hình của viêm xoang bướm
gặp trên CLVT là hình mờ một phần hoặc toàn bộ lòng xoang nhưng thành
xương không bị bào mòn, phá hủy. Tuy nhiên tùy theo nguyên nhân mà có
những hình ảnh khác nhau trên phim CLVT.
- Một số dị hình hốc mũi: xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều,
mỏm móc đảo chiều, bóng sàng quá phát, xoang hơi cuốn trên, xoang hơi
vách ngăn.
- Một số cấu trúc quan trọng: Tế bào Onodi, ĐMCT, dây thần kinh
thị giác.


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU