B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

Lấ PH TI

ĐặC ĐIểM NộI SOI Và KếT QUả ĐIềU TRị CắT
TáCH DƯớI
NIÊM MạC ở BệNH NHÂN UNG THƯ ĐạI TRựC
TRàNG
GIAI ĐOạN SớM TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh

: Ni khoa

Mó s

:

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYấN CễNG LONG


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AJCC:

American joint committee on cancer – Ủy ban liên kết về ung
thư Hoa Ky

Phẫu thuật nội soi

UICC:

The Union for International Cancer Control – Hiệp hội chống
ung thư quốc tế.

UT:

Ung thư

UTBM:

Ung thư biểu mô

UTĐT:

Ung thư đại tràng

UTĐTT:

Ung thư đại trực tràng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ............................................3
1.1.1. Dịch tễ học......................................................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................4

1.8.11. Dạng đại thể của u.......................................................................33
1.8.12. Những yếu tố tiên lượng mới......................................................34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:........................................................................35
2.1.1. Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân phát hiện nghi
ngờ ung thư sớm đại trực tràng.....................................................35
2.1.2. Điều trị bằng kĩ thuật cắt tách dưới niêm mạc ESD......................35
2.1.3. Thời gian từ:..................................................................................35
2.1.4. Địa điểm: Bệnh viện Bạch Mai.....................................................35
2.1.5. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu..............................35
2.1.6. Tiêu chuẩn loại trừ khoi đối tượng nghiên cứu:............................35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:......................................................................35
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................35
2.2.3. Các bước tiến hành........................................................................36
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU......................................................................46
2.3.1. Tuổi – giới:....................................................................................46
2.3.2. Kích thước khối U:........................................................................46
2.3.3. Phân bố vị trí tổn thương nghi ung thư đại trực tràng...................46
2.3.4. Tổn thương đại trực tràng phân theo JNET và PARIS..................46
2.3.5. Mức độ tổn thương trên chụp CT trước và trong khi can thiệp....46
2.3.6. Tỷ lệ phẫu tích nguyên khối..........................................................46
2.3.7. Tỷ lệ thành công, thời gian thu thuật............................................46


2.3.8. Tỷ lệ viền dương tính....................................................................46
2.3.9. Sự phù hợp chẩn đoán trước và sau..............................................46
2.3.10. Biến chứng trong và sau thủ thuật...............................................46
2.3.11. Kết quả giải phẫu bệnh sau can thiệp..........................................46
2.4. CÁCH XỬ LÍ SỐ LIỆU....................................................................................46

Bảng 3.5. Kết quả điều trị ESD............................................................................................53
Y

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi........................................................................................48
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ giới tính..................................................................................................49
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các bệnh kèm theo..................................................................................49
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng cơ năng........................................................................................50
Biểu đồ 3.5. Về vị trí ung thư...............................................................................................51
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm kích thước khối U............................................................................51
Biểu đồ 3.7. Kết quả giải phẫu bệnh trước và sau điều trị...................................................52

DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1. Bản đồ phân bố tỉ xuất ung thư đại-trực tràng trên toàn thế giới...........................3
Hình 1.2. Manh tràng và ruột thừa .......................................................................................9
Hình 1.3. Hình ảnh phân loại Pittern trên nội soi.................................................................17
Hình 1.4. Phân loại hình thái tổn thương trên nội soi theo Paris.........................................17
Hình 1.5. Nguyên tắc tạo dải tần hẹp NBI...........................................................................22
HÌnh 1.6. Tổn thương ung thư ĐTT trên NBI......................................................................23
Hình 1.7. Xếp hạng lâm sàng di căn xa...............................................................................29
Hình 1.8. Mức độ tổn thương dưới niêm mạc của UTĐTT.................................................30
Hình 2.1. Đánh giá mức độ xâm lấn qua siêu âm nội soi....................................................37
Hình 2.2. Liên quan giữa kích thước LST với độ xâm lấn dưới niêm mạc.........................38
Hình 2.3. Các dạng tổn thương LST trên nội soi.................................................................39
Hình 2.4. Dấu hiệu không nâng lên được trên nội soi.........................................................39
Hình 2.5. Dâu hiệu không xâm lấn trên nội soi nhộm màu.................................................40
Hình 2.6. Phân loại trên nội soi theo KUDO.......................................................................40

thương loạn sản mức độ cao ở lớp biểu mô và ung thư còn khu trú ở lớp niêm
mạc hoặc một phần lớp dưới niêm mạc
Nhiều hệ thống phân loại tổn thương dựa trên những tiến bộ về kĩ thuật
nội soi ra đời như: JNET, KUDO, NICE... giúp tăng cường khả năng chẩn
đoán ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm
Phẫu thuật cắt hớt niêm mạc qua nội soi ống mềm ( EMR ) là một
phương pháp điều trị chuẩn được lựa chọn với để điều trị ung thư đại trực
tràng sớm đã được chẩn đoán rõ ràng mà vẫn bảo tồn được đại trực tràng.
EMR là kỹ thuật cắt qua nội soi các tổn thương tân sản dạng phẳng hoặc
không có cuống khu trú ở lớp bề mặt của đại trực tràng. EMR có thể áp dụng


2

điều trị triệt để cho ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm tuy nhiên chỉ áp dụng
cho các tổn thương nho hơn 2 cm hoặc nếu tổn thương lớn thì phải cắt thành
nhiều mảnh và tỷ lệ tái phát tại chỗ khoảng 2,3 – 29 %. Sau đó trong nhưng
năm 1990, kĩ thuật cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi ( ESD ) được phát triển
là một lựa chọn phù hợp cho phép phẫu thuật cả khối với tổn thương lớn hơn
20 mm, trong khi chẩn đoán chính xác mô bệnh học và giảm được tỉ lệ tái
phát áp dụng cho ung thư dạ dày sớm. Đến năm 2000 ESD đã được thử
nghiệm cho các tổn thương trên đại trực tràng. ESD cũng đạt tỷ lệ cao cắt tổn
thương toàn khối en block ở đại trực tràng. Tuy nhiên, kỹ thuật này áp dụng ở
đại trực tràng có nhiều biến chứng hơn do thành đại tràng mong. Mặc dù hầu
hết các biến chứng thủng của do ESD đều có thể điều trị bảo tổn, không cần
phẫu thuật nhưng biến chứng này làm cho bệnh nhân phải kéo dài thời gian nằm
viện cũng như phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch.. Thêm đó, ESD đòi hoi
kinh nghiệm của bác sĩ nội soi và thời gian thực hiện thủ thuật kéo dài.
Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ ung thư và tỷ lệ phát hiện
ung thư đại tràng cao nhất, việc chẩn đoán sớm tổn thương ung thư đại trực

tỉ lệ nam/nữ 1,4/1. Ở Việt nam, theo số liệu công bố của tổ chức ghi nhận ung
thư toàn cầu, mỗi năm Việt Nam có 8.768 bệnh nhân mắc mới, 5.976 bệnh
nhân chết do bệnh ung thư đại trực tràng [1].

`
Hình 1.1. Bản đồ phân bố tỉ xuất ung thư đại-trực tràng trên toàn thế giới
“Nguồn: Thống kê của Globocan – 2012” [1]


4

Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư 6 vùng trong cả nước, UTĐTT mắc
hàng thứ 3 ở nam và thứ 6 ở nữ [1]
Có nhiều yếu tố khác nhau tác động đến quá trình chuyển dạng từ niêm
mạc bình thường trở thành ác tính. Trong đó, môi trường và di truyền là các
yếu tố đóng vai trò quan trọng.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
▪ Polyp
Nguy cơ ác tính tương quan thuận với kích thước và mức độ dị sản của
polyp. Những polyp nho (1cm và 5-7 lần nếu bệnh
nhân có nhiều polyp. Thời gian tiến triển thành ác tính đối với dị sản nặng là
3,5 năm và tăng sản không điển hình là 11,5 năm. Do đó, tất cả các pôlíp mới
phát hiện nên được lấy trọn và theo dõi liên tục nhằm phát hiện những polyp
còn sót hoặc mới hình thành.
▪ Chế độ ăn
Các chế độ ăn giàu chất béo, nhiều năng lượng, ít chất xơ dường như làm
tăng nguy cơ mắc bệnh. Việc bổ sung calci và sử dụng thường xuyên aspirin
có thể làm giảm khả năng xuất hiện polyp và UTĐTT. Các vitamin A, C, D và
E không ngăn ngừa sự hình thành pôlíp.

nội mạc tử cung, có 4 vị trí ung thư khác cũng thường gặp là dạ dày, buồng
trứng, ruột non, thận và niệu quản. Nguy cơ mắc UTĐT từ 70-90% và nội
mạc tử cung từ 30-60%. Việc xác định các đối tượng có nguy cơ mắc phải hội
chứng này được dựa theo tiêu chuẩn Bethesda cải biên năm 2004 [10].
▪ Những yếu tố khác
o Nghề nghiệp: tiếp xúc thường xuyên với Amiăng làm tăng tỉ xuất
UTĐTT lên 1,5-2 lần. Ngoài ra người ta cũng ghi nhận tỉ lệ mắc bệnh gia tăng
ở những công nhân trong ngành công nghiệp cao su, thuộc da và dệt [10].


6

1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Trong những năm gần đây những nghiên cứu về gen và ung thư đã có
tiến bộ lớn mở ra một hướng chẩn đoán và điều trị mới đầy hứa hẹn.Quá trình
sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2 nhóm gen: gen sinh
ung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư (suppressor). Hai loại gen này
bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình
sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế
bào (apoptosis), nhằm giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể. Trong đó các
gen sinh ung thư, kiểm soát theo hướng tích cực, mã hoá những Protein
truyền những tín hiệu phân bào. Khi các gen này bị tổn thương như bị đột
biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể không kiểm soát được, dẫn
đến sinh bệnh ung thư. Trái với các gen sinh ung thư, các gen kháng ung thư,
mã hoá cho những Protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu ky
phân bào bị dừng ở một pha, thường ở pha G 1, các gen kháng ung thư còn có
chức năng làm biệt hoá tế bào, hoặc mã hoá tế bào chết theo chương trình, khi
các gen kháng ung thư bị bất hoại do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành
thành tế bào ác tính [11].
- Gen sinh ung thư (oncogenes):

cho thấy hầu hết ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn có đột biến gen P53, tỉ
lệ đột biến gen P 53 chiếm 70-75%. Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố
tiên lượng xấu của bệnh.
+ Gen DCC (Deleted in colorectal cancer)
Gen DCC là một loại gen kháng ung thư nằm ở cánh tay dài của nhiễm
sắc thể 18, gặp phổ biến ở 73% ung thư đại trực tràng, 47% các u tuyến lớn
ung thư hóa. Một số nghiên cứu cho thấy ung thư đại trực tràng có tổn thương
đột biến gen DCC có liên quan bệnh ở giai đoạn muộn, tiến triển, di căn xa
tiên lượng xấu. Một nghiên cứu khác chỉ ra gen DCC có vai trò tiên lượng,


8

các ung thư đại tràng giai đoạn sớm giai đoạn II, nếu có mất gen DCC thì sẽ
có hiệu quả nếu bệnh nhân được điều trị hóa chất bổ trợ [11].
+ Gene SMAD4 và SMAD2.
Đây là gen kháng ung thư nằm trên cánh tay dài của nhiễm sắc thể 18.
SMAD4 được tìm thấy 10%-15% ung thư đại trực tràng, trong khi SMAD2
tìm thấy
- Manh tràng:
Là phần đại tràng nằm dưới van hồi manh tràng, nằm ở hố chậu phải, dài
6 - 7cm và đường kính khoảng 7cm.
- Ruột thừa
Hình con giun dài 3 - 13 cm, phát xuất từ bờ trong của manh tràng, nơi
gặp nhau của ba dãi cơ dọc. Ruột thừa hướng xuống dưới, lòng ruột thừa
thông với lòng manh tràng bằng một lỗ là lỗ ruột thừa.
- Đại tràng
Là phần tiếp theo của đại tràng hình chữ U ngược ôm lấy hỗng tràng và
hồi tràng, người ta chia làm bốn đoạn.
 Đại tràng lên: nằm bên phải của ổ bụng, dính vào thành bụng sau bằng
mạc dính đại tràng lên. Từ dưới đi lên trên đến dưới gan thì gập góc tạo nên
góc gan hay góc đại tràng phải, nối tiếp với đại tràng ngang.
 Đại tràng ngang: chạy từ phải sang trái, hơi lên trên đến dưới lách tạo
nên góc lách hay góc đại tràng trái. Đại tràng ngang được treo vào thành bụng
sau bằng một mạc treo gọi mạc treo đại tràng ngang. Mạc treo đại tràng ngang
chia ổ phúc mạc thành hai tầng, tầng trên mạc treo đại tràng ngang chứa gan
lách dạ dày và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang chứa hỗng, hồi tràng... Ở
phía trước đại tràng ngang có mạc nối lớn đi từ bờ cong vị lớn chạy xuống
dưới che phủ hỗng - hồi tràng sau đó lộn lên trên bám vào đại tràng ngang.
 Đại tràng xuống: nằm ở bên trái ổ bụng. Cũng giống bên phải, kết tràng
xuống dính chặt vào thành bụng sau bằng mạc dính kết tràng xuống. Ở hố
chậu trái thì kết tràng xuống được nối tiếp bằng kết tràng sigma.
 Đại tràng sigma: Có dạng hình chữ sigma, chiều dài rất thay đổi, treo
vào thành bụng sau bằng mạc treo kết tràng sigma.
- Trực tràng:


11


1.4. CHẨN ĐOÁN
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng
hay bị bo qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện,
thay đổi giờ đại tiện, số lần đại tiện trừ vài lần đến vài chục lần trong ngày.
Bệnh nhân có thể bị táo bón, bị đại tiện phân long hoặc táo bón và đại tiện
phân long.
Đi ngoài nhầy máu là triệu chứng hay gặp nhất của ung thư đại trực
trảng. Bệnh nhân có thể đi ngoài máu đo tươi hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt
hoặc kéo dài.
Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân … là
những triệu chứng hay gặp. Hội chứng ỉa long hay gặp trong ung thư đại tràng
phải trong khi hội chứng táo bón tắc ruột hay gặp ở đại tràng trái. Thay đổi
khuôn phân: phân bị dẹt, vẹt góc… thường gặp trong khối u trực tràng [13].
1.4.1.2. Triệu chứng toàn thân
Thiếu máu: bệnh nhân mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài, da xanh
niêm mạc nhợt.
Gầy sút: có thể gầy sút 5-10kg trong vòng 2-4 tháng.
Suy nhược: bệnh tiến triển lâu làm suy mòn [13].
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
Thăm trực tràng: là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ để
chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng. Thăm
trực tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước u so
với chu vi, mức độ di động hay cố định của u.


13

Thăm khám bụng có thể sở thấy khối u đại tràng phải và đại tràng sigma.

máu trên bề mặt.
Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp giúp phát hiện sớm tại đại trực tràng:
viêm loét, dị sản, loạn sản, ung thư sớm, phát hiện các polyp và giúp phân
biệt polyp lành tính, ác tính; các tổn thương dạng loét nghi ngờ ung thư, giúp
cho việc chẩn đoán và điều trị được kịp thời, nâng cao chất lượng sống và tuổi
thọ của người bệnh.
Tuy nhiên, hệ thống máy nội soi có trang bị công nghệ NBI hiện nay có
giá thành khá cao. Do đó ở Việt Nam hiện nay mới chỉ có một vài cơ sở có thể
trang bị được hệ thống này. Bệnh viện Bạch Mai là một trong những đơn vị
đầu tiên trong cả nước được đầu tư và triển khai thực hiện.
Cùng với sự ra đời của máy nội soi có phổ ánh sáng hẹp, kinh nghiệm
đánh giá tổn thương của bác sỹ nội soi ngày càng được nâng cao cho phép nhận
định và đánh giá tổn thương tốt hơn vì vậy nội soi dạ dày được coi là một
phương pháp thăm dò rất có giá trị trong chẩn đoán sớm ung thư đại trực tràng
+ Hình ảnh nội soi đại trực tràng bình thường:
▪ Trực tràng: Trực tràng tính ống hậu môn đến đoạn tiếp giáp với đại
tràng Sigma. Mốc đánh dấu ranh giới giữa ống hậu môn và trực tràng là
đường lược có hình răng cưa. Theo quy ước, ran giới giữa trực tràng và đại
tràng sigma cách khoảng 16cm từ rìa hậu môn ( Quy đinh bằng ống soi cứng).
Đoạn trực tràng chạy khá thẳng và thường có ba nếp van gấp lớn nhô ra vào
trong lòng từ hai bên, gọi là van Kohlraush. Đoạn trực tràng gần hậu môn
rộng hơn gọi là bóng trực tràng
▪ Đại tràng sigma: Niêm mạc đại tràng sigma sáng bóng, mịn màng, cách
mạch máu rõ ràng, mặc dù ít nổi bật như trực tràng. Lòng đại tràng tròn hoặc
bầu dục, thường bao gồm một loạt các đường cong, làm cho đường đi khó
khăn hơn


15


đoán ung thư sớm ĐTT dựa trên các tiêu chí khác nhau như: màu sắc, mạch
máu, bề mặt…
▪ Phân loại Pit Pattern trong ung thư đại tràng
Định giai đoạn trong ung thư đại tràng để có chọn lựa cách điều trị đúng
đắn, trước nay chúng ta dựa vào:
Hệ thống Duke.
Hệ thống Duke cải biên. Hệ thống TNM.
Nay có thêm hệ thống Pit Pattern (hình dạng các lỗ trên bề mặt niêm
mạc).
Nội soi phóng đại với hệ thống NBI giúp chúng ta phân biệt polyp tăng
sản và polyp tuyến (hình 9), tăng khả năng phát hiện polyp phẳng và ung thư
khi làm nội soi đại tràng (hình 10) giúp cắt niêm mạc trọn vẹn và phát hiện
vùng ung thư hóa trên bệnh viêm mạn tính.
Nội soi có NBI chú trọng vào hình dạng các lỗ trên bề mặt niêm mạc (Pit
pattern) xếp theo quan điểm của KUDO chia loại từ I đến V:
Loại I-II: tổn thương tăng sản không phải ung thư,
Loại III-V: tổn thương ung thư (hình 10, 11). Riêng típ III được chia thêm
III – S và III – L.
Bảng 1.1. Phân loại Pit Pattern theo Kudo
Loại Pit

Đặc điểm

Pattern
I
II
III S
III – L
IV
V


Type IIB

Type III

Mạch

Không quan sát thấy,

Kích thước bình thường

Kích thước đa dạng

Vùng vô mạch

máu

nếu thấy giống niêm

Phân bố đều đặn ( Dạng

Phân bố không đều

Các mạch máu dày

mạc bình thường xung

lưới hoặc xoắn ốc )

lên gián đoạn

thương

loạn

sản

trong niêm mạc độ thấp

có thể

Tổn thương loạn sản

Ung thư xâm lấn sâu

trong niêm mạc độ

dưới niêm mạc

cao/ Ung thư xâm lấn
nông dưới niêm mạc

Hình ảnh
nội soi

▪ Phân loại quốc tế về hình ảnh nội soi NBI tổn thương ĐTT theo NICE
Bảng 1.3. Phân loại quốc tế về hình ảnh nội soi NBI tổn thương ĐTT theo
NICE