1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THÀNH LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG VÀ VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG CAO
TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2016-2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II


2

HÀ NỘI - 2019
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THÀNH LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG VÀ VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG CAO
TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2016-2018
Chuyên ngành : Ngoại Khoa
Mã số

: CK62720750

: Cắt lớp vi tính

CTBC

: Công thức bạch cầu

GPB

: Giải phẫu bệnh

GTV

: Thể tích khối u thô (Gross Tumor Volume)

HXT

: Hóa xạ trị

IARC

: Trung tâm nghiên cứu ung thư quốc tế
(International Agency for Research on Cancer)

MBH

: Mô bệnh học

MRI

: Cộng hưởng từ

: Ung thư đại trực tràng

UTTT

: Ung thư trực tràng

XT

: Xạ trị


5

MỤC LỤC


6


7

DANH MỤC HÌNH ẢNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư đường
tiêu hoá thường gặp, chiếm gần 1/3 bệnh lý ung thư đại trực tràng (UTĐTT).

được cải tiến đã thể hiện các ưu điểm dễ thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu
thuật, đặc biệt là các miệng nối thấp.
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng bắt đầu từ
năm 2000, được thực hiện tại một số bệnh viện lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ
Chí Minh và Huế, cho kết quả rất khả quan. Tuy nhiên, việc đề ra chỉ định và
lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng chủ yếu dựa vào giai
đoạn bệnh và vị trí khối u. Đối với ung thư trực tràng cao vấn đề đặt ra là lựa
chọn phương pháp nào vừa đảm bảo về hiệu quả điều trị, chất lượng cuộc
sống và đảm bảo nguyên tắc trong phẫu thuật ung thư là vấn đề đặt ra cho mỗi
phẫu thuật viên.
Tại bệnh viện K phẫu thuật nội soi đã được triển khai từ năm 2006 và
áp dụng phát triển trong lĩnh vực ung thư, nhưng đến năm 2012 mới ứng dụng
trong điều trị UTTT ở các vị trí và giai đoạn bệnh khác nhau. Tuy nhiên vẫn
chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng cao trong
điều trị ung thư trực tràng cao. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này để đánh giá kết quả nhằm hoàn thiện kỹ thuật
và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân: “Đánh giá kết quả phẫu thuật
nội soi cắt đoạn trực tràng và vét hạch điều trị ung thư biểu mô tuyến
trực tràng cao tại bệnh viện K năm 2016 -2018” với hai mục tiêu:
1. Mô tả chỉ định phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng và vét hạch điều
trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng cao tại bệnh viện K năm 2016 - 2018.
2. Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng
1.1.1. Trên thế giới

Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với ống
hậu môn. Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần: Phần trên phình to để chứa
phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu
môn [13],[14].
Bóng trực tràng nằm ở khoang trước xương cùng cụt chếch từ sau ra
trước có mạc treo trực tràng (MTTT) liên quan mật thiết với thành chậu bên.
Phần thấp của trực tràng liên quan đến túi tinh, tuyến tiền liệt ở nam cũng như
thành sau âm đạo ở nữ. Khoảng cách từ túi cùng Douglas tới rìa hậu môn ở
nam khoảng 7,5cm và ở nữ khoảng 5,5 cm. Niêm mạc trực tràng có các nếp
ngang gọi là van Houston: nếp trên gần nguyên uỷ của trực tràng, nếp giữa
ngay trên bóng trực tràng, nếp dưới không hằng định nằm dưới nếp giữa
khoảng 2.5cm. Trong phẫu thuật UTTT có thể chia ra 2 phần: UTTT trong
phúc mạc trên túi cùng Douglas khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn cao. UTTT
dưới phúc mạc, phần này đòi hỏi kỹ thuật ngoại khoa khó hơn và tỷ lệ bảo tồn
cơ thắt hậu môn cũng thấp hơn [13], [14], [15], [16].
Theo Hội phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ, trực tràng dài
khoảng 15cm, được chia làm 3 phần: 1/3 trên cách rìa hậu môn 11-15 cm
nằm trên túi cùng Douglas, 1/3 giữa cách rìa hậu môn 6-10cm, 1/3 dưới
cách rìa hậu môn 0-5cm nằm dưới túi cùng Douglas, tương ứng với vị trí
khối u mà UTTT có tên là UTTT cao, giữa và thấp. Đối với UTTT cao và
giữa phẫu thuật triệt căn là cắt đoạn trực tràng, UTTT thấp có thể cắt cụt
tràng hoặc làm miệng nối đại tràng - ống hậu môn, bảo tổn cơ thắt khi tổn
thương chưa xâm lấn hệ thống cơ thắt.


12
1.2.2. Mô học trực tràng
Tương tự như cấu trúc của ống tiêu hoá trong ổ bụng, trực tràng được
cấu tạo bới 3 lớp [17],[18],[19].
-

tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua [16],[17],[21].
- Mạc treo trực tràng 1/3 trên: ở 1/3 trên của mạc treo trực tràng, phẫu
thuật cắt mạc treo trực tràng ít quan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương
tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp. Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc
treo đại tràng chậu hông ngắn lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán
nguyệt trên lát cắt ngang.
- Mạc treo trực tràng 1/3 giữa: ở 1/3 giữa của mạc treo trực tràng 4 phần
sau, trước, phải và trái rất phát triển. Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc
mạc (ngang mức túi tinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần
hình tròn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước.
- Mạc treo trực tràng 1/3 dưới: Xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng
giữa hai cơ nâng hậu môn, mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ
nối với ống hậu môn. Topor và cộng sự nhận thấy ở mạc treo trực tràng 1/3
dưới rất hiếm khi có hạch vì thế có thể giải thích các phẫu thuật giữ cơ thắt
không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ. Khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì kết
quả đạt về mặt ung thư học.
1.2.4. Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn
- Ống hậu môn nằm gần như thẳng đứng chếch về phía sau so với bóng
trực tràng, hình trụ dài khoảng 4cm, bao quanh bởi cơ thắt trong và cơ thắt ngoài,
kết thúc ở rìa hậu môn [13],[16],[17].
Khái niệm về ống hậu môn được mô tả là: ống hậu môn giải phẫu dài
2cm đi từ rìa hậu môn tới đường lược. Ống hậu môn ngoại khoa được Morgan


14
M. mô tả lần đầu tiên dài hơn đi từ rìa hậu môn tới vòng hậu môn trực tràng.
Vòng hậu môn trực tràng là giới hạn cuối của bóng trực tràng gấp khúc tạo
góc hậu môn trực tràng [16].
Ống hậu môn có liên quan phía sau với xương cùng, phía trước với sàn
đáy chậu và phần thấp thành sau âm đạo với nữ, niệu đạo ở nam, hai bên là ụ

-

Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch lỗ bịt cấp máu cho cơ
thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn và lớp dưới niêm mạc ống hậu
môn [13],[14],[15],[16].

- Động mạch cùng giữa xuất phát từ chỗ chia động mạch chậu gốc đi thẳng
xuống trước xương cùng, phân các nhánh vào mặt sau trực tràng và ống hậu
môn[13],[14],[15],[16].
Như vậy, hệ thống mạch máu nuôi dưỡng trực tràng khá phong phú
(Hình 1.2).

Hình 1.3: Động mạch hậu môn trực tràng
Nguồn: Frank. H Netter (2004) [15]


16
1.2.5.2. Tĩnh mạch: Gồm 3 tĩnh mạch sau:
- Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trực
tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với các
tĩnh mạch Sigma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới [25], [28].
- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần
thấp trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong [25], [28].
- Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ về
tĩnh mạch chậu gốc trái [25], [28].

Hình 1.4: Tĩnh mạch hậu môn trực tràng
Nguồn: Frank. H Netter (2004) [15]
1.2.5.3. Bạch mạch
- Hệ bạch mạch của trực tràng đổ về đi theo 3 cuống mạch của trực

1.2.5.4. Thần kinh chi phối vùng chậu [13],[14],[16],[23]:
+ Gồm dây thần kinh hạ vị (Hypogastric nerves) và đám rối hạ vị dưới
(Inferior hypogastric plexus) chi phối các cơ quan vùng chậu. Trực tràng gồm
bóng trực tràng thuộc về hệ tiêu hoá và ống hậu môn thuộc về đáy chậu, nên
được chi phối bởi đám rối thực vật (giao cảm và phó giao cảm) và bởi thần
kinh sống (n.spinalis) thuộc về động vật.
+ Thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III và
cùng IV, chui qua khuyết hông lớn, ra mông rồi lại chui vào hố ngồi trực tràng
qua khuyết hông nhỏ. Vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng
quanh hậu môn. Khi phẫu thuật cần tránh gây tổn thương dây này.
+ Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, ở hạch hạ vị
(ở cuống trên, cuống giữa và cuống dưới), có các nhánh tách ở đám rối giao
cảm quây ở chung quanh động mạch chậu trong (cuống giữa) hay động mạch
thẹn trong (cuống dưới).
Các dây thần kinh giao cảm ở đám rối hạ vị, tách phần lớn ở hạch giao
cảm thắt lưng. Các dây thần kinh phó giao cảm bắt nguồn ở 2 nơi:
- Ở các nhánh tận cùng của dây X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới,
qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh vận động và tiết dịch
trực tràng.
- Ở các dây cương, tách ở đoạn cùng tuỷ sống và mượn đường đi của rễ
trước của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi qua đám rối hạ vị. Các dây
này chi phối các tạng tiết niệu sinh dục.
Như vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và của các tạng niệu sinh
dục cùng tách ở đám rối hạ vị, nên có liên quan với nhau. Sau phẫu thuật cắt
trực tràng ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại các di chứng
tiết niệu - sinh dục [24],[25].


19
1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng


20
+ Suy mòn: Bệnh tiến triển lâu dài gây tình trạng suy nhược.
- Triệu chứng thực thể [27],[28],[29].
+ Khám bụng không phát hiện gì đặc hiệu ở giai đoạn sớm, chỉ có thể
sờ chạm thấy khối u to, di động ở trực tràng cao vùng trên mu hoặc hố chậu
trái. Tìm dấu hiệu di căn: bụng có dịch cổ trướng, gan to lổn nhổn nhiều nhân,
nhiều hạch bẹn to. Khi u chít hẹp sẽ gây bán tắc ruột hoặc gây tắc ruột.
+ Thăm trực tràng: là phương pháp quan trọng để chẩn đoán cũng như
sàng lọc ung thư trực tràng. Thăm trực tràng cần xác định vị trí khối u,
khoảng cách bờ dưới u đến mép hậu môn, kích thước u về độ cao, độ phát
triển so với chu vi trực tràng, mức độ di động, xâm lấn của khối u, tình trạng
cơ thắt hậu môn. Với khối u cách rìa hậu môn trên 8 cm, chỉ sờ chạm cực
dưới u khi ngón tay dài hoặc khối u còn di động. Khám trực tràng kết hợp với
khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm nhập của khối u trực tràng vào
thành sau âm đạo.
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Nội soi đại trực tràng
Soi đại trực tràng là phương pháp chủ yếu nhất để chẩn đoán và sàng
lọc ung thư trực tràng. Soi trực tràng cho phép biết được cụ thể hình dáng, vị
trí, kích thước khối u trực tràng [30],[31],[32], [33].
Hình ảnh ung thư trực tràng qua nội soi: Qua nội soi trực tràng thấy
hình ảnh tổn thương thường gặp là sùi, loét, thâm nhiễm cứng, các tổn thương
này có thể xen lẫn nhau
* Thể sùi: khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều mỳi.
* Thể loét: tổn thương là ổ loét đáy sâu hoại tử từ giữa, bờ gồ cao.
* Thể thâm nhiễm: ít gặp, hình ảnh niêm mạc thâm nhiễm cứng quanh
chu vi thường gây chít hẹp lòng trực tràng.
* Thể dưới niêm: u đội niêm mạc phồng lên, niêm mạc phía trên bình thường.


+ Dày thành trực tràng: khi thành trực tràng dày từ 06mm trở lên,
thường dày không cân xứng, chiếm một phần hay toàn bộ chu vi.
+ Hình ảnh khối u gây hẹp lòng trực tràng. Khối lớn thường tỷ trọng
không đồng nhất, trung tâm có thể là dịch do hoại tử hoặc có thể có khí.
+ Tổn thương u hay hình dày thành trực tràng trong UTTT đều là hình
ngấm thuốc sau tiêm với các mức độ: ít, vừa và mạnh. Đó là sau tiêm thuốc
cản quang tĩnh mạch, tổn thương tăng tỷ trọng từ 05 HU đến 10 HU là ngấm
thuốc ít, tăng tỷ trọng từ 10 HU đến 20 HU là ngấm thuốc vừa, tăng tỷ trọng
từ 20 HU trở lên là ngấm thuốc mạnh.
+ Sự lan rộng của u ra ngoài trực tràng được biểu hiện bằng sự thâm
nhiễm mỡ xung quanh, nơi tiếp cận với cơ quan xung quanh như bàng quang,
âm đạo, thành chậu. Tái tạo ba mặt phẳng giúp quan sát tốt hơn sự xâm lấn cơ
quan lân cận của UTTT, giúp cho việc đánh giá tổng thể tổn thương trước mổ.
Một số nghiên cứu cho thấy chụp CLVT cho kết quả tốt ở những ung thư
trực tràng muộn, đánh giá tốt độ lan rộng của khối u và các tạng cạnh trực tràng.
Tuy nhiên chụp CLVT lại không đánh giá được mức xâm lấn ung thư theo các
lớp thành trực tràng [39],[40],[41].

1.4.2.4. Chụp cộng hưởng từ.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao trong chẩn đoán UTTT. Chụp theo các mặt phẳng ngang, đứng ngang theo
trục tiểu khung và đứng dọc có kèm tiêm thuốc đối quang từ cho phép đánh
giá vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối u. Kỹ thuật này còn cho
phép chẩn đoán hạch cạnh trực tràng, hạch trong mạc treo và hạch tiểu khung
qua đó giúp lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân [39],[39],[41],
[42].
- Hình ảnh trực tràng chụp trên chụp cộng hưởng từ [44],[45],[46].


23

thương viêm đại- trực tràng, tăng hấp thu sinh học tại niêm mạc, mô hạch do
đó cũng cần phối hợp nội soi và PET/CT để chẩn đoán chính xác hơn. Hiện
nay chỉ định chụp PET/CT trong đánh giá ung thư trực tràng nguyên phát còn
nhiều ý kiến khác nhau và do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng
rãi, ngoài ra PET còn giúp đánh giá đáp ứng sau điều trị đặc biệt đối với các
ung thư trực tràng tiến triển được điều trị phối hợp hóa-xạ trị và đánh giá tái
phát. Nghiên cứu của Buijsen cho thấy PET/CT đạt giá trị chẩn đoán dương
tính 89% và giá trị dương tính 91% trong chẩn đoán ung thư tái phát [50].
1.4.2.6. Xét nghiệm nồng độ CEA huyết thanh
CEA (Carcinoembryonic Antigen) là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi,
một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT. ASCO 2006 khuyến cáo
cần làm xét nghiệm CEA trước điều trị và theo dõi mỗi 2 -3 tháng đến 3 năm sau
điều trị bổ trợ cho giai đoạn II, III. CEA là một chất chỉ điểm được lựa chọn để
theo dõi đáp ứng cho các bệnh nhân tái phát di căn [51],[52],[53].
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy
giới hạn cao nhất ở người bình thương là 5ng/ml. Chỉ số CEA đóng vai trò
quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị, tái phát
và di căn. Những bệnh nhân với nồng độ CEA sau mổ cao là yếu tố tiên lượng
xấu, tăng nguy cơ tái phát, đặc biệt là 12 tháng đầu tiên sau phẫu thuật [54].
1.4.2.7. Các xét nghiệm khác
- Siêu âm ổ bụng phát hiện những tổn thương di căn các tạng, hạch
trong ổ bụng như di căn gan, hạch chậu, hạch chủ bụng, di căn phúc mạc...
hoặc các tổn thương phối hợp khác (U nang, sỏi thận, tiết niệu ...)
- Chụp X-quang thường quy, đánh giá tình trạng lan tràn ung thư trong
di căn phổi, xương. Chụp bụng không chuẩn bị thường được chỉ định trong
trường hợp theo dõi tắc ruột, bán tắc hoặc trong cấp cứu thủng u.


25
1.5. Mô bệnh học ung thư trực tràng