BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

BỘ Y TẾ

CHU XUÂN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU ĐẠO SAU TÁI PHÁT SAU MỔ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
GIAI ĐOẠN 2012 - 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

CHU XUÂN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU ĐẠO SAU TÁI PHÁT SAU MỔ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
GIAI ĐOẠN 2012 - 2017
Chuyên ngành : Ngoại khoa

- Ban giám hiệu, bộ môn Ngoại, phòng đào tạo sau đại học Trường Đại
Học Y Hà Nội.
- Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể cán bộ nhân viên
khoa phẫu thuật tiết niệu, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức.
- Với tất cả tình cảm và lòng kính trọng của mình tôi xin bày tỏ lòng biết
ơn chân thành tới thầy PGS.TS. Đỗ Trường Thành, người thầy đã tận tình dìu
dắt, chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và
thực hiện nghiên cứu này. Thầy là tấm gương sáng về trí tuệ, y đức cho chúng
tôi rèn luyện và noi theo suốt đời.
- Xin tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc, tập thể Khoa phẫu thuật tiết niệu
– Bệnh viện hữu nghị đa khoa tỉnh Nghệ An đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình công tác và học tập.
- Và để có được kết quả ngày hôm nay, tôi vô cùng biết ơn ông bà, bố
mẹ, vợ và con, cùng những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn động
viên, là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trên suốt chặng
đường học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 19 tháng 9 năm 2018

Chu Xuân Hoàng


CHỮ VIẾT TẮT
Bàng quang

: BQ

Bệnh nhân

: BN


: HM

Hẹp niệu đạo sau

: HNĐS

International Index Erectile Function : IIEF
Magnetic Resonance Imaging

: MRI

Niệu đạo sau

: NĐS

Niệu đạo

: NĐ

Sau mổ

: SM

Tháng

: th

Tiền liệt tuyến

: TLT

1.2.4. Nguyên lý của các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo......22
1.2.5. Các phương pháp điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu......24
1.2.6. Tình hình nghiên cứu HNĐS tái phát trên thế giới và trong nước........35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................37
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.............................................37
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................37
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:......................................................................37
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................37
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................38
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................38
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu:.................................................................38
2.4. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU................................................................38
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:.................................................38
2.4.2. Kết quả phẫu thuật..........................................................................41
2.5. KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU:................................45
2.5.1. Kỹ thuật thu thập số liệu:................................................................45
2.5.2. Công cụ thu thập số liệu:................................................................45
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU:...............................................................................................45


2.7. SAI SỐ NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH HẠN CHẾ SAI SỐ.........................46
2.7.1. Sai số..............................................................................................46
2.7.2. Cách khắc phục..............................................................................46
2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.............................................................46
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................................47
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU......47
3.1.1. Tuổi.................................................................................................47
3.1.2. Nguyên nhân gây chấn thương.......................................................48
3.1.3. Số lần đã phẫu thuật tạo hình nệu đạo............................................48
3.1.4. Phương pháp điều trị trước khi được phẫu thuật lại.......................49

4.1.1. Tuổi bệnh nhân...............................................................................68
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương..............................................................68
4.1.3. Tổn thương xương chậu.................................................................69
4.1.4. Thời điểm phẫu thuật tạo hình niệu đạo lại....................................70
4.1.5. Vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh..........................71
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT...............................................................................73
4.2.1. Phương pháp vô cảm......................................................................73
4.2.2. Phương pháp phẫu thuật.................................................................73
4.2.2. Những khó khăn trong phẫu thuật hẹp niệu đạo sau tái phát.........74
4.2.3. Kết quả phẫu thuật..........................................................................75
KẾT LUẬN 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Nhóm tuổi mắc bệnh...............................................................................47

Bảng 3.2.

Số lần điều trị trước mổ..........................................................................48

Bảng 3.3.

Các phương pháp điều trị trước mổ.....................................................49

Bảng 3.4.


Bảng 3.18. Thời gian đặt ống thông niệu đạo........................................................57
Bảng 3.19. Thời gian nằm viện sau mổ...................................................................58
Bảng 3.20. CNTT sau rút ống thông niệu đạo.......................................................59
Bảng 3.21. Chức năng tiểu tiện ở thời điểm 3 tháng sau khi ra viện...............60
Bảng 3.22. Chức năng cương dương ở thời điểm 3 tháng sau khi ra viện......60
Bảng 3.23. Chức năng tiểu tiện ở thời điểm 6 tháng sau khi ra viện...............61
Bảng 3.24. Kết quả cương dương ở thời điểm 6 tháng sau khi ra viện...........61
Bảng 3.25. Chức năng tiểu tiện ở thời điểm 12 tháng sau khi ra viện.............62
Bảng 3.26. Kết quả cương dương ở thời điểm 12 tháng sau khi ra viện.........62
Bảng 3.27. Kết quả tốt CNTT ở các thời điểm sau mổ của 2 phương pháp mổ
......................................................................................................................63


Bảng 3.28. Điểm IIEF 5 trung bình ở các thời điểm sau mổ của 2 phương
pháp mổ......................................................................................................63
Bảng 3.29: Liên quan giữa số lần mổ lại và kết quả tốt % CNTT ở các thời
điểm sau mổ..............................................................................................64
Bảng 3.30: Liên quan giữa số lần mổ lại và diểm IIEF5 trung bình ở các thời
điểm sau mổ..............................................................................................64
Bảng 3.31: Kết quả tốt % CNTT của các loại hình VXC (theo Tile) ở các
thời điểm sau mổ......................................................................................65
Bảng 3.32: So sánh điểm IIEF 5 trung bình của các loại hình VXC (theo
Tile) ở các thời điểm sau mổ.................................................................66
Bảng 3.33: Liên quan giữa chiều dài đoạn niệu đạo hẹp và kết quả tốt %
CNTT ở các thời điểm sau mổ............................................................66
Bảng 3.34: Liên quan giữa chiều dài đoạn niệu đạo hẹp và diểm IIEF5 trung
bình ở các thời điểm sau mổ.................................................................67


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Hình 1.7.

Chấn thương xương chậu loại B..........................................................15

Hình 1.8.

Chấn thương xương chậu loại C..........................................................15

Hình 1.9.

Hướng di lệch của niệu đạo tiền liệt tuyến khi vỡ xương chậu..........17

Hình 1.10. Sơ đồ minh họa cơ chế, vị trí tổn thương NĐS trong VXC..........17
Hình 1.11. Tư thế bệnh nhân và đường rạch da....................................................25
Hình 1.12. Phẫu tích giải phóng niệu đạo hành....................................................26
Hình 1.13. Định vị niệu đạo tiền liệt tuyến và cắt tổ chức xơ hẹp...................27
Hình 1.14. Chuẩn bị đầu niệu đạo tuyến tiền liệt.................................................27
Hình 1.15. Chuẩn bị hai đầu niệu đạo.....................................................................28
Hình 1.16. Khâu đặt các mũi chỉ chờ ở hai đầu niệu đạo..............................28
Hình 1.17. Buộc chỉ nối hai đầu niệu đạo với nhau.............................................29
Hình 1.18. Mở vào khoảng giữa hai vật hang ở mặt dưới xương mu..............30
Hình 1.19. Cắt một phần mặt dưới xương mu.......................................................30
Hình 1.20. Sơ đồ mô tả phẫu thuật cắt đoạn niệu đạo sau xơ hẹp, nối niệu
đạo hành vào niệu đạo tầng sinh môn.................................................31


DANH MỤC ẢNH
Ảnh 1.1:


trong khung chậu, có cơ thắt vân bao bọc và niệu đạo liên quan mật thiết với
dây thần kinh thẹn trong ở hai bên. Điều trị HNĐS do chấn thương, đặc biệt
những trường hợp hẹp niệu đạo phức tạp, thực sự đã có nhiều thay đổi.
Ở nước ta, vấn đề chấn thương niệu đạo sau (CTNĐS) do vỡ xương
chậu đã được tập trung nghiên cứu từ nhiều năm nay. Các tác giả đã áp dụng
nhiều phương pháp điều trị khác nhau, có cải tiến và đạt được những kết quả
tốt trong phương pháp của mình.
Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ trước đến nay đã nhận điều
trị một số lượng lớn bệnh nhân HNĐS do VXC, có nhiều phương pháp phẫu


2
thuật được cải tiến áp dụng và đạt những kết quả tốt, đặc biệt là hai phương
pháp: nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn và phương pháp
Solovov[5, 8-13].Tuy nhiên, vẫn còn những BN bị hẹp niệu đạo tái phát sau
phẫu thuật tạo hình niệu đạo, theo nghiên cứu của Mundy (2006) [14] tỷ lệ
hẹp tái phát của phương pháp nối tận tận sau 5 năm theo dõi là 12%, còn theo
tác giả Đỗ trường Thành (2008) tỷ lệ tái phát sau mổ tạo hình niệu đạo bằng
phương pháp nối tận tận chiếm 10,9%[12]. Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo tái
phát thường do quá trình hình thành mô sẹo ở niêm mạc vị trí nối niệu đạo
gây hẹp lòng niệu đạo lại sau phẫu thuật tạo hình[12] [15].
Đã có những nghiên cứu đánh giá về kết quả phẫu thuật điều trị hẹp
niệu đạo sau, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị HNĐS
tái phát nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý này. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo
sau tái phát sau mổ tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012 - 2017”
nhằm mục tiêu:
1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý hẹp niệu
đạo sau tái phát sau mổ.
2- Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo sau tái phát sau



4
nên toàn bộ niệu đạo nữ. Đối với nam giới niệu đạo được hình thành từ hai
phần khác nhau: Niệu đạo trước ụ núi được hình thành từ niệu đạo nguyên
thuỷ, niệu đạo dưới ụ núi và niệu đạo màng được hình thành từ phần riêng
ngay dưới xoang niệu sinh dục.
Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu
giữa tới đầu dương vật (hình 1.1). Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia
làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và
niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến).

Hình 1.1. Niệu đạo nam [Trích dẫn từ[17]


5
1.1.2.1. Niệu đạo sau
1.1.2.1.1. Niệu đạo tuyến tiền liệt (TTL) dài 25-30mm, từ cổ bàng quang
xuyên từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà
chạy thẳng xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến. Niệu đạo có dạng cong
ra sau ôm phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình
bầu dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai
bên hai lỗ phóng tinh (hình 1.1). Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và
sinh dục cùng một đường niệu đạo ra phía trước.
Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh. Tuyến tiền liệt
được giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt.
1.1.2.1.2. Niệu đạo màng[16]: tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn 1215mm chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục.
1.1.2.1.4. Cấu tạo niệu đạo nam
Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vật
xốp. Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần [16], nó



7

* Lớp mạch mạc: là lớp dưới niêm mạc được biến đổi có đặc điểm là
nhiều thớ chun và hang tĩnh mạch. Ở phần niệu đạo lớp này còn mỏng và ít
biệt hoá nhưng đến dương vật lớp mạch phát triển rất mạnh và biến thành tổ
chức cương gọi là vật xốp.
* Lớp niêm mạc: niêm mạc của niệu đạo rất chun giãn, vì thế có thể
phồng to từ 4 - 6mm - 10mm, có rất nhiều tuyến Littre tiết nhày làm trơn niệu
đạo, tuyến này nằm sâu ở đáy các hốc Morgagni. Lớp niêm mạc cũng rất
mỏng manh gắn chặt liên tiếp với lớp mạch không thể tách ra được. Khi niệu đạo
bị viêm nhiễm vi khuẩn núp trong các hốc tuyến Morgagni lẩn tránh tác dụng của
kháng sinh. Sự viêm nhiễm tiến triển mãn tính lan xuống tận lớp mạch dưới niêm
mạc gây phản ứng xơ sẹo lan tràn và hẹp niệu đạo rất phức tạp.
Vì đặc tính cấu tạo của niệu đạo nên khi chấn thương, hai đầu niệu đạo
dễ tách xa nhau làm cho nước tiểu bị ngấm ra tổ chức xung quanh, gây viêm
lan tấy nước tiểu nguy hiểm, gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo về sau.
* Phân bố mạch máu và thần kinh:
+ Động mạch của niệu đạo từ các động mạch tuyến tiền liệt, động mạch
bàng quang dưới, động mạch trực tràng dưới cấp máu cho niệu đạo sau (niệu
đạo tuyến tiền liệt – niệu đạo màng). Động mạch hang và mạch mu của dương
vật từ động mạch thẹn trong xuyên qua cân đáy chậu, cấp máu cho dương vật vật hang, vật xốp - niệu đạo trước [17, 21] (hình 1.3, 1.4). Niệu đạo có sự cấp
máu phong phú từ nhiều nguồn động mạch ở đáy chậu nên khi chấn thương
dễ chảy máu nhiều. Nhưng với phẫu thuật tái tạo niệu đạo lại có khả năng
nuôi dưỡng tốt, ít bị hoại tử rất dễ liền sẹo.


8


động của alpha-bloquants nhiều hơn ở niệu đạo giữa so với phần ngoài, thể
hiện sự phân bố không đồng đều các sợi cơ trơn trên toàn bộ chiều dài niệu
đạo. Tính liên tục vùng trigone niệu đạo được thể hiện bởi việc tăng áp lực
niệu đạo khi bàng quang giãn ra.
* Cơ vân cũng được phân bổ một cách không đồng đều, nhiều hơn ở
phần lưng niệu đạo. Cơ vân đảm bảo 60% áp lực niệu đạo giữa, 50% áp lực
niệu đạo ngoài. Vẫn thấy hoạt động co cơ vân lúc niệu đạo nghỉ (thấy được
trên điện cơ).
* Các thành phần khác của niệu đạo cũng tham gia một phần nhỏ vào
sức cản niệu đạo lúc nghỉ. Nó tạo nên đáp ứng niệu đạo khi gắng sức bằng
cách hạn chế di chuyển niệu đạo, truyền sự thay đổi áp lực khác nhau vào tổ
chức xung quanh.
* Niêm mạc niệu đạo giữ một vai trò quan trọng trong sức cản niệu đạo.
Đường biểu diễn áp lực bao gồm phần đầu tiên có hình bằng phẳng
tương ứng với niệu đạo tuyến tiền liệt. Dạng này gặp ở người trẻ không bị
bệnh lý TTL và không bị đái khó. Đoạn này thường có áp lực khoảng 2140cm H2O.
Áp lực tối đa tương ứng với niệu đạo màng có đường biểu diễn khác
nhau từ 40 - 130cm H2O. Ở nam mức khởi đầu đường biểu diễn rất được coi
trọng. Diokno và Ridder đã đề nghị xác định chiều dài đoạn niệu đạo chức
năng ở nam là khoảng cách từ điểm mà ở đó áp lực niệu đạo lớn hơn áp lực bàng
quang tới điểm áp lực thấp nhất sau khi vượt qua đỉnh áp lực cao nhất. Đoạn


11
chiều dài chức năng này thay đổi từ 20 - 36mm, trung bình là 16 mm. Chiều dài
ở phía dưới đỉnh tối đa khó đo vì áp lực ở đây thường cao hơn áp lực bàng quang
do vậy người ta thường đo đoạn chức năng tới đỉnh của áp lực niệu đạo. Sự
truyền áp lực khi ho thường dễ ghi nhận ở niệu đạo sau.
* Đo độ giãn niệu đạo [12]
Sự mềm dẻo của thành niệu đạo không thể đo được bằng bộ nhận cảm

Trong chẩn đoán tắc nghẽn cổ bàng quang niệu đạo. Chỉ số lưu lượng
tối đa là có ý nghĩa nhất biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo. Giảm lưu lượng nước
tiểu xuất hiện sớm ở 50% bệnh nhân khi mà triệu chứng tắc nghẽn đang ở
mức độ nhẹ, đôi khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Giảm lưu lượng nước tiểu
có nghĩa là sức đề kháng niệu đạo tăng lên, sức co bóp bàng quang không đủ
thắng sự tắc nghẽn.
Theo ghi nhận trong Y văn:
+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa lớn hơn hoặc bằng 15ml/s là không có
biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo.
+ Lưu lượng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có tắc
nghẽn niệu đạo.
+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10 ml/s, nhất là dưới 6 ml/s là biểu
hiện của tắc nghẽn niệu đạo.
1.1.2.3. Đo dung tích bàng quang
Quy trình hoạt động tiểu tiện bao gồm hai pha đổ đầy và tống xuất
nước tiểu. Trong pha đổ đầy, áp lực bàng quang luôn duy trì ở mức thấp (