ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC THÁI NGUYÊN

CHU MINH THƯỚC

KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHỐNG LAO
VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI
TẠI HUYỆN QUẢN BẠ TỈNH HÀ GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC DỰ PHÒNG

THÁI NGUYÊN – 2019


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

CHU MINH THƯỚC

KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHỐNG LAO
VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI
TẠI HUYỆN QUẢN BẠ TỈNH HÀ GIANG

Chuyên ngành: Y học dự phòng
Mã số: 8720163

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC DỰ PHÒNG

Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Phương Lan

Thái Nguyên 2019

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2019
Học viên

Chu Minh Thước


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS

ARTI

BCG

: Acquired Immuno Deficiency Syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
: Annual Rist Tuberculosis Infection
(Nguy cơ nhiễm lao hàng năm)
: Bacillus Calmette Guein
(Vắc xin phòng bệnh Lao)

BN

Bệnh nhân

BHYT

: Bảo hiểm Y tế

CTCL

: Tiêm chủng mở rộng

TCYTTG

: Tổ chức Y tế Thế giới

PKĐKKV

: Phòng khám đa khoa khu vực

VNĐ

: Việt Nam đồng

XDR-TB

: Extremly Drug Resistant
(Lao siêu kháng thuốc)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1. Một số khái niệm cơ bản về bệnh Lao và chi phí điều trị ........................... 3
1.1.1 Khái niệm cơ bản về bệnh Lao ................................................................. 3
1.1.2. Các khái niệm liên quan đến chi phí điều trị ........................................... 6
1.2 Tình hình phòng chống Lao trên thế giới và Việt Nam ............................... 9
1.2.1 Hoạt động phòng chống Lao trên Thế giới ............................................... 9
1.2.2 Hoạt động phòng chống Lao tại Việt Nam ............................................. 11
1.3 Chi phí điều trị Lao trên thế giới và Việt Nam ......................................... 21

nghiên cứu ....................................................................................................... 42
3.3 Đặc điểm bệnh tật của bệnh nhân ............................................................. 44
3.3.1 Đặc điểm quá trình điều trị ..................................................................... 44
3.3.2 Các loại chi phí điều trị bệnh Lao phổi AFB (+) .................................. 47
3.3.2.1 Chi phí trực tiếp cho điều trị ............................................................... 47
3.3.2.2 Chi phí trực tiếp không cho điều trị .................................................... 48
3.3.3 Nguồn chi trả cho chi phí điều trị .......................................................... 50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 53
4.1 Hoạt động phòng chống Lao huyện Quản Bạ năm 2018. .......................... 53
4.1.1 Hoạt động phát hiện ................................................................................ 53
4.1.2 Hoạt động quản lý, điều trị...................................................................... 55
4.1.3. Hoạt động khác ...................................................................................... 58
4.2 Chi phí điều trị bệnh nhân Lao tại huyện Quản Bạ năm 2018 .................. 59
4.2.1 Chi phí trực tiếp cho điều trị ................................................................... 59
4.2.2 Chi phí tiền ăn, đi lại khi điều trị tại Bệnh viện và Trạm y tế xã ........... 61
4.2.3 Chi phí mất đi do mất hoặc giảm năng xuất lao động ........................... 61
4.2.4 Nguồn chi trả cho chi phí điều trị .......................................................... 63
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 64
KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................. 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Tình hình phát hiện và thu nhận bệnh nhân lao năm 2018............. 37
Bảng 3.2 Tình hình quản lý bệnh nhân năm 2018 ......................................... 38
Bảng 3.3 Tỷ lệ lấy đờm xét nghiệm bệnh nhân Lao phổi AFB (+) ................ 38
Bảng 3.4 Kết quả điều trị bệnh nhân mắc lao AFB (+) mới năm 2018 .......... 39
Bảng 3.5 Hoạt động truyền thông năm 2018 ................................................. 39
Bảng 3.6 Tỷ lệ tư vấn giáo dục sức khỏe về bệnh Lao phổi AFB (+) ............ 40
Bảng 3.7 Giám sát hoạt động chống Lao năm 2018 ...................................... 40

Việt Nam đứng thứ 12 của tổng số 22 nước chịu gánh nặng về bệnh Lao cao
nhất trên thế giới, đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh Lao đa kháng
thuốc cao nhất thế giới. Mỗi năm có khoảng 130.000 người mắc Lao mới, hơn
3.500 bệnh nhân Lao đa kháng thuốc Chương trình chống Lao quốc gia (2014)
[28]. Theo báo cáo quốc gia, năm 2016 có 102.097 ca Lao mới và Lao cũ tái phát.
Tổng chi phí cho chương trình Lao là 70 triệu đô la Mỹ, trong đó 28% quỹ từ quốc
tế, 8% nguồn kinh phí trong nước và 63% không được tài trợ.
Kế hoạch phòng chống Lao được phát triển từ tuyên bố của Bộ trưởng Y tế
các nước BRICS tháng 12/2014 (gồm các nước Brazil, Nga, Ấn Độ, Trung Quốc,
Nam Phi). Tuyên bố này kêu gọi các quốc gia thuộc nhóm BRICS hướng tới mục
tiêu về phòng chống Lao vào năm 2020. Kế hoạch Toàn cầu mở rộng và điều chỉnh
các chỉ tiêu này ở cấp độ toàn cầu như sau và được gọi tắt là các chỉ tiêu 90-(90)-90:
(1) Phát hiện ít nhất 90% tổng số người có Lao trong dân cư cần được điều trị và áp
dụng phác đồ điều trị hợp lý cho họ, (bằng thuốc chống Lao hàng một, hàng hai
cũng như điều trị dự phòng). (2) Nỗ lực tiếp cận được với 90% tổng số người có
Lao, cần đặc biệt nỗ lực để tiếp cận được với ít nhất 90% các nhóm dân cư chính những nhóm dân cư dễ bị tổn thương nhất, yếm thế nhất và có nguy cơ cao nhất; và
(3) Tỷ lệ điều trị thành công đạt ít nhất 90% thông qua các dịch vụ điều trị có chi
phí hợp lý, nâng cao tuân thủ điều trị và hỗ trợ xã hội [14].


2
Các nghiên cứu về chi phí cũng cho thấy chi phí điều trị bệnh Lao tương đối tốn
kém chẳng hạn như tại Đức, chi phí điều trị tương ứng với 26.000 euro/1 bệnh nhân
nội trú và khoảng 2.200 euro/1 bệnh nhân ngoại trú. Tại Phần Lan: năm 2000, chi
phí trung bình cho một điều trị 6 tháng, trong đó bao gồm điều trị nội trú 14 ngày,
lên tới 6.673 euro mỗi trường hợp Lao mới. Tại Anh: Tổng chi phí trực tiếp của
điều trị một trường hợp "bình thường" của bệnh Lao đã được tính toán vào khoảng
5.000 Bảng Anh trong năm 2009 (tương đương với 5.864 euro). Tại Việt Nam năm
2016, tổng chi phí trực tiếp và gián tiếp tương ứng với 5.680 đô la Mỹ/1 bệnh nhân
Lao kháng thuốc và 1.468 đô la Mỹ /1 bệnh nhân Lao thường [55].

chỉ số này được coi là chỉ số tin cậy để ước tính tỷ lệ mới mắc Lao trong cộng
đồng; R=1% tương đương với tỷ lệ người bệnh Lao phổi có vi khuẩn Lao
trong đờm (AFB+) mới mắc hàng năm là 50/100.000 dân. Tuy nhiên hiện nay
chỉ số này bị tác động bởi nhiều yếu tố, nên độ tin cậy để dùng cho ước tính
số bệnh nhân Lao không được đánh giá cao .
Chỉ số này thu được sau khi điều tra thử test Tuberculine cho một nhóm
tuổi trẻ em không được tiêm chủng BCG. ARTI được xem là phản ánh dịch tễ
Lao một cách khách quan và chính xác nhất. Từ ARTI người ta có thể ước
tính được số Lao phổi mới AFB (+) hàng năm. Theo ước tính của Tổ chức y
tế thế giới (TCYTTG) khi ARTI là 1% thì IM (+) = 50AFB (+)/100000 dân.
Dựa vào chỉ số này người ta có thể ước tính được tình hình bệnh Lao ở từng
khu vực cũng như trên toàn thế giới.
* Chỉ số giảm nguy cơ nhiếm Lao hàng năm: Khi xác định được chỉ số
R ở các thời điểm khác nhau (thường từ 5-10 năm), có thể áp dụng công thức
tính mức độ giảm nguy cơ nhiếm lao:
A=1-(Rt/Ro)1/t.
A: Là chỉ số giảm nguy cơ nhiếm Lao hàng năm
t: Là khoảng cách giữa 2 lần nghiên cứu điểu tra nguy cơ nhiếm lao


5
Ro: Chỉ số nguy cơ nhiếm Lao của lần điều tra trước
Rt: Chỉ số nguy cơ nhiếm Lao của lần điều tra ở năm “t”.
Tại các nước phát triển, điều kiện kinh tế xã hội tốt, chỉ số A giảm
nhiều >5% mỗi năm .
* Chỉ số Lao màng não: Đây là chỉ số dịch tễ có giá trị để xác định
công tác phát hiện nguồn lây và điều trị tới nguy cơ nhiễm Lao và hiệu quả
bảo vệ của BCG.
Ngoài ra còn một số các chỉ số Lao khác góp phần đánh giá đầy đủ tình
hình dịch tễ Lao:

nghĩa là giá cả mà chỉ thể hiện nguồn lực thực được sử dụng. Chi phí gồm có
chi phí kinh tế và chi phí cơ hội:
- Chi phí kinh tế là giá trị tất cả các nguồn lực kế toán và phi kế toán.
- Chi phí cơ hội của một hoạt động là thu nhập mất đi do sử dụng
nguồn lực cho hoạt động này hơn là hoạt động khác [45].
1.1.2.2. Phân loại chi phí
Có nhiều cách để phân loại chi phí khác nhau, việc lựa chọn cách phân
loại nào là phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu. Trong
một nghiên cứu cũng có thể kết hợp nhiều cách phân loại khác nhau, tuy
nhiên với mỗi cách phân loại đều phải đảm bảo 3 yêu cầu sau:
- Sự phân loại chi phí phải phù hợp với tình huống cụ thể
- Sự phân loại chi phí mà được lựa chọn phải bao phủ toàn bộ các khả
năng có thể có được
- Sự phân loại không được chồng chéo [45].


7
* Các cách phân loại chi phí
STT

Cách phân loại
Phân loại theo đầu vào

1

2

3

6

Chi phí cấp huyện
Phân loại theo nguồn

Bảo hiểm y tế Nhà nước cấp

kinh phí

Nguồn viện trợ

Phân loại theo góc độ

Chi phí từ phía người cung cấp dịch vụ
Chi phí từ phía người sử dụng dịch vụ

người chịu chi phí

1.1.2.3 Phân tích chi phí
Phân tích chi phí là một trong những phương pháp đánh giá kinh tế và
là một công cụ nghiên cứu quan trọng trong kinh tế học, quan tâm đến sự
phân bổ chi phí trong chăm sóc sứckhỏe.
1.1.2.4 Nguyên tắc tính chi phí trong phân tích chi phí
- Tính đủ chi phí
- Không bỏ sót cũng như không tính hai lần
- Tính chi phí của một năm
- Tính giá trị hiện tại của chi phí
Nếu không thể tính tất cả các loại chi phí thì tính các mục chi phí lớn trước

1.1.2.5 Các bước phân tích chi phí
Bước 1: Thiết kế nghiên cứu




9

1.2 Tình hình phòng chống Lao trên thế giới và Việt Nam
1.2.1 Hoạt động phòng chống Lao trên Thế giới
Nghị quyết của Đại hội đồng Y tế Thế giới đã ghi nhận bệnh Lao như là
một vấn đề Y tế - sức khoẻ cộng đồng nghiêm trọng mang tính toàn cầu và đề
ra hai mục tiêu chính trong kiểm soát bệnh Lao là:(1) Phát hiện được hơn
75% số trường hợp Lao phổi mới có vi khuẩn Lao trong đờm bằng soi kính
hiển vi trực tiếp so với số ước tính; (2) Điều trị khỏi cho hơn 85% số trường
hợp phát hiện. Để đạt được mục tiêu này, năm 1994 TCYTTG đã đưa ra
“chiến lược DOTS - Điều trị có kiểm soát trực tiếp” được khuyến cáo trên
toàn thế giới. Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra các hoạt động cụ thể bao gồm:
- Các quốc gia cần phải có cam kết chính trị của Chính phủ tham gia
mạnh mẽ vào công tác chống Lao ở các cấp chính quyền.
- Phát hiện các trường hợp mắc bệnh chủ yếu bằng phương pháp xét
nghiệm đờm thụ động.
- Chuẩn hoá phương pháp hoá trị liệu ngắn hạn cho ít nhất tất cả các
trường hợp đã được khẳng định bằng kết quả xét nghiệm đờm dương tính.
- Đảm bảo cung cấp đầy đủ, miễn phí các thuốc chống Lao thông dụng.


10
- Có hệ thống theo dõi, giám sát, đánh giá thống nhất và chính xác.
Cụ thể hóa khuyến cáo của TCYTTG, kế hoạch ngăn chặn bệnh Lao toàn
cầu đã được đẩy mạnh bằng cam kết chính trị từ các nước thành viên có tỷ lệ
Lao cao tại tuyên ngôn Amsterdam (2000), cam kết Washington về việc ngăn
chặn bệnh Lao (2001) và diễn đàn của các thành viên ngăn chặn Lao tại Delhi
(2004). Năm 2005, TCYTTG đã thông qua một nghị quyết nhằm “Duy trì

gây ra vẫn đang rất nặng nề. Trên thế giới, bệnh Lao đang là nguyên nhân gây
tử vong đứng thứ 9 trong tất cả các nguyên nhân tử vong và trên 10,4 triệu ca
Lao mới xuất hiện trên toàn thế giới. Lao kháng thuốc đang là nguy cơ đe dọa
nhân loại trong giai đoạn hiện nay, trong năm 2016 có trên 600,000 ca Lao
mới và kháng thuốc. Tỷ lệ điều trị thành công hiện nay vẫn còn thấp, ước tính
trên toàn cầu tỷ lệ thành công là 54% [28], [60], [64].
1.2.2 Hoạt động phòng chống Lao tại Việt Nam
1.2.2.1 Lịch sử hoạt động chống Lao Việt Nam
+ Từ năm 1957, những hoạt động chống Lao bắt đầu được triển khai
với sự ra đời của Viện chống Lao Trung ương.
+ Năm 1979, CTPCL cấp I được hình thành với 10 điểm hoạt động cơ
bản. Cuối năm 1980 hệ thống chống Lao trên toàn quốc được hình thành ở 4
cấp: Trung ương, tỉnh, huyện, xã.
+ Năm 1986, CTPCL cấp II hình thành theo nguyên lý của Hiệp hội
chống Lao Quốc tế.
+ Năm 1992 Việt Nam tiến hành triển khai Chiến lược điều trị có kiểm
soát ngắn hạn (DOTS) tới năm 1999 DOTS đã bao phủ khắp toàn quốc với
phác đồ ngắn ngày 8 tháng (2SRHZ/6HE).
+ Năm 1995 CTPCL chính thức trở thành một trong các chương trình
ưu tiên Quốc gia với sự đầu tư mạnh mẽ của Chính phủ.
+ Từ năm 1997, CTCLQG đã đạt được mục tiêu của TCYTTG là phát
hiện được >70% số Lao phổi có nguồn lây ước tính mới xuất hiện hằng năm


12
AFB (+) trong cộng đồng và điều trị khỏi > 85% số đã phát hiện và duy trì
được chỉ tiêu này trong nhiều năm. Tuy nhiên sau hơn 10 năm, Việt Nam
giành được tiêu chí của TCYTTG tình hình bệnh Lao của nước ta vẫn chưa có
xu hướng giảm rõ rệt. Việt Nam vẫn là nước có gánh nặng bệnh Lao cao trong
khu vực. Điều tra dịch tễ Lao toàn quốc lần đầu tiên được thực hiện năm 2006

Lao đến năm 2020 và tầm nhìn đến năm 2030. Quyết định nêu rõ tính cần
thiết của Chiến lược quốc gia phòng chống Lao. Bệnh Lao là bệnh truyền
nhiễm nguy hiểm đối với tính mạng cũng như sức khỏe người mắc bệnh cùng
với nguy cơ lây lan ra cộng đồng lớn; bệnh có thể chữa khỏi nếu phát hiện
sớm, chữa đúng phương pháp và đủ thời gian.Vì vậy công tác phòng, chống
bệnh Lao là một nhiệm vụ quan trọng lâu dài của cả hệ thống chính trị trong
đó ngành Y tế là nòng cốt [41].
Nhà nước giữ vai trò chủ đạo bảo đảm các nguồn lực cho công tác
phòng, chống bệnh Lao, đồng thời cần huy động mọi nguồn lực xã hội để hỗ
trợ công tác phòng, chống bệnh Lao. Phòng chống bệnh Lao chủ yếu dựa vào
cộng đồng và được mạng lưỡi phòng, chống Lao và bệnh phổi trung ương đến
địa phương thực hiện, có sự phối hợp giữa các cơ sở y tế công lập và ngoài
công lập. Nguy cơ mắc bệnh Lao có thể xảy ra với tất cả mọi người. Đầu tư
cho phòng, chống Lao là đầu tư có hiệu quả kinh tế rất cao vì vậy sẽ góp phần
quan trọng vào công cuộc xóa đói, giảm nghèo, phát triển kinh tế xã hội và
nâng cao sức khỏe của người dân Việt Nam [41].
Kiểm soát bệnh Lao là một trong các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ
mà Việt Nam đã cam kết với cộng đồng thế giới, đó là vào năm 2020 giảm số
người mắc bệnh Lao trong cộng đồng xuống dưới 131 người trên 100.000
người dân, giảm số người chết do bệnh Lao xuống dưới 10 người trên
100.000 người dân. Qua phân tích hiện tại, chương trình cần phải có đầu tư và
chỉ đạo mạnh mẽ, quyết liệt để vượt qua các khó khăn, thách thức thì chúng ta
mới có thể đạt được mục tiêu thiên niên kỷ về phòng chống bệnh Lao [41].


14
Bên cạnh đó, hiện nay đã có rất nhiều công nghệ mới mở đường cho việc
thay đổi chiến lược từ ngăn chặn bệnh Lao chuyển thành chiến lược thanh
toán bệnh Lao trên toàn cầu. Vì vậy, mỗi nước thành viên cần có chiến lược
mang tầm quốc gia để vừa duy trì và phát huy các thành quả đạt được, vừa đủ

* Các phương pháp phát hiện
+ Soi đờm trực tiếp
Đây được coi là phương pháp thích hợp nhất đối với CTPCL của các
nước đang phát triển, mục đích để chẩn đoán, phát hiện, nguồn lây, theo dõi,
đánh giá kết quả điều trị lượng giá công tác chống Lao một cách chính xác
nhất. Phương pháp này kỹ thuật đơn giản ít tốn kém, cho kết quả nhanh, dễ
triển khai thực hiện ở các tuyến y tế cơ sở [19], [20].
+ Nuôi cấy
Kỹ thuật này ít được phổ biến để chẩn đoán bệnh Lao trong cộng đồng,
nhưng có vai trò quan trọng và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Lao phổi
AFB (-) và Lao ngoài phổi, Lao/HIV, Lao trẻ em, người tiếp xúc nguồn lây.
Trong CTPCL ở những nước có tỉ lệ Lao thấp, số lượng bệnh nhân ít, thì nuôi
cấy được sử dụng để phát hiện bệnh Lao. Đây là phương pháp có độ đặc hiệu
cao, phân loại được vi khuẩn gây bệnh và độc lực của nó. Qua nuôi cấy còn
làm kháng sinh đồ để xem mức độ kháng thuốc của vi khuẩn Lao. Tuy nhiên
phương pháp này tốn kém, đòi hỏi kỹ thuật cao và cho kết quả chậm sau 4 - 8
tuần. Hiện nay CTCLQG đang song song triển khai nuôi cấy trên môi trường
đặc là nuôi cấy trên môi trường lỏng (MGIT - Mycobacterium Grow Index
Tube) để rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh Lao còn dưới 2 tuần [5].
+ Chụp X quang
Là một kỹ thuật có giá trị cao để phát hiện các hình ảnh bất thường của
lồng ngực, nhưng để phát hiện bệnh Lao, Xquang lại là một phương pháp kém
chính xác vì không có hình ảnh Xquang nào đặc hiệu cho bệnh Lao. Nhiều
hình ảnh tổn thương của các bệnh phổi giống như tổn thương Lao và ngược
lại [21].


16
+ Phương pháp khác
PCR (Polymerase Chain Reaction), kỹ thuật “dấu vân tay”. Các kỹ thuật

với biểu mẫu hoàn chỉnh, đảm bảo cung cấp chính xác, trung thực, toàn diện,
cập nhật những thông tin cần thiết của hoạt động chống Lao trên toàn quốc, từ
tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến quốc gia. Qua việc giám sát và lượng giá để
đánh giá được những thuận lợi, khó khăn trong phát hiện và quản lý điều Lao
tại Việt Nam [22].
* Hoạt động quản lý điều trị Lao cần áp dụng chiến lược điều trị có giám
sát trực tiếp. Những phác đồ đang và sẽ sử dụng trong CTCLQG.
- Phác đồ IA: 2RHZE/4RHE.
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng gồm 4 loại thuốc là R,H,Z và E dùng
hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 3 loại thuốc là R,H và E
dùng hàng ngày, cho các trường hợp bệnh Lao mới người lớn( chưa điều trị
bệnh Lao bao giờ hoặc đã từng điều trị Lao nhưng dưới 1 tháng)
- Phác đồ IB: 2RHZE/4RH
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc là R,H,Z và E dùng
hàng ngày. Giai đoạn dùy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc R và H dùng
hàng ngày, cho các trường hợp bệnh Lao mới trẻ em (chưa điều trị bệnh Lao
bao giờ hoặc đã từng điều trị Lao nhưng dưới 1 tháng)
- Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3
dùng cho những bệnh nhân Lao tái phát hoặc nghi kháng thuốc.
- Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE: dùng cho Lao màng não và Lao xương
khớp người lớn.
- Phác đồ III B: 2RHZE/10RH: dùng cho Lao màng não và Lao xương
khớp trẻ em.
- Phác đồ IV: theo hướng dẫn quản lý Lao kháng thuốc.
Z E Km(Cm) Lfx.Pto.Cs(PAS)/ Z E Lfx Pto.Cs (PAS) cho người bệnh
Lao đa kháng thuốc [23].