BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN VĂN SANG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ
CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG
CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


.

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong 4 loại ung thư phổ biến nhất trên thế
giới. Theo thống kê UTDD chiếm 10% các loại ung thư nói chung và chiếm
khoảng 60 - 70% các loại ung thư đường tiêu hóa [3].
Những khu vực có tần suất mắc bệnh cao hơn 60 người trong 100.000 dân
bao gồm: Đông Á (Hàn Quốc, Nhật Bản), Đông Âu, Trung Mĩ La-tinh. Các khu
vực khác có tần suất mắc UTDD dưới 15 người trong 100.000 dân bao gồm: Bắc
Mỹ, Bắc Âu và Đông Nam Á trong đó có Việt Nam [88]. Tỷ lệ mắc UTDD ở
nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới [36].
UTDD thường xuất phát từ lớp niêm mạc dạ dày, ung thư biểu mô
tuyến hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 90% [3]. Tiên lượng sống của BN phụ thuộc vào
mức độ xâm lấn u và hạch ác tính. UTDD được chẩn đoán và điều trị sớm thì

cứu về xâm lấn T, chưa có nghiên cứu sâu về hạch ác tính để phân chia giai đoạn
bệnh. Vì vậy đề tài: “Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong
chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày” được tiến hành với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính đa dãy.
2. Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn
bệnh theo T và N của ung thư dạ dày.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ DẠ DÀY
1.1.1. Khái niệm
Theo tổ chức y tế thế giới chia UTDD thành 2 nhóm chính: Ung thư
biểu mô và ung thư không phải biểu mô [3]. Trong nghiên cứu chỉ thực hiện
trên bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày.
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên lý bệnh sinh chưa rõ ràng, gồm một số nguy cơ chính sau:
- Yếu tố môi trường: Được coi trọng là yếu tố hàng đầu. Chế độ ăn và
một số thói quen nấu nướng là nguyên nhân chính. Nguồn nước ô nhiễm có
chứa các chất như nitrat. Người hút thuốc lá có tần suất mắc cao hơn 2 đến 6
lần.
- Các yếu tố của cơ địa:
Những người viêm dạ dày vùng hang vị mạn tính có nguy cơ ung thư
cao gấp 18 lần.
Loét dạ dày: Loét dạ dày ở bờ cong nhỏ (BCN) và loét xơ trai có khả
năng ác tính hóa cao từ 7-10%.
Sau cắt dạ dày: Tỉ lệ ung thư mỏm cụt dao động từ 1-16%
Polye u tuyến: Khả năng chuyển thành ung thư trung bình đến 30%.
Vai trò của H. Pylori: WHO năm 1994 đã xếp H. Pylori vào nhóm I
những tác nhân gây UTDD.

IIa - phẳng gồ: Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ
hơi gồ lên, ranh giới rõ và chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc bình thường
xung quanh.
IIb - phẳng dẹt: Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ hơi
chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh. Loại này
khó phát hiện. Tổn thương thường được phát hiện khi quan sát cẩn thận qua
mảnh dạ dày sau phẫu thuật.
IIc - phẳng lõm: Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc
xung quanh. Lõm có thể do tổ chức u bị hoại tử loét, bề mặt được phủ bởi lớp
dịch phù tơ huyết mỏng. Typ IIc gặp nhiều nhất: 30 - 50%. Theo Craanen
M.E (1991) là 38,7% và Sakita T (1991) là 45% [5].
- Typ III - typ loét: Tổn thương có độ dày tương đối rõ, loại này gặp
20 - 40%. Typ III thường có kết hợp với các phân nhóm của typ II.

Hình 1.1: Phân loại đại thể UTDD
(a) Phân loại UTDD sớm của Nhật Bản và (b) Phân loại Borrmann tiền
UTDD (nguồn tác giả Chen CY [20]).
Theo tác giả Chiao-Yun Chen chẩn đoán chính xác 91% u khi sử dụng
CLVT đa dãy, trong giai đoạn ung thư sớm rất khó phân biệt được loại IIc
(theo phân chia của Borrmann). Để phân biệt giai đoạn ung thư sớm chủ yếu
dùng siêu âm nội soi (EUS). Nhưng đối với giai đoạn ung thư muộn, có độ
chính xác cao nếu sử dụng tái tạo đa mặt phẳng (MPR) [20].


Ung thư dạ dày giai đoạn muộn:
UTDD giai đoạn muộn gồm 4 thể chính: thể sùi, thể loét không xâm lấn,
thể loét xâm nhập, thể thâm nhiễm [5].
Gồm 4 thể sau:
- Ung thư thể sùi: Khi u to, có thể chiếm một phần khá lớn bề mặt dạ
dày với khối sùi nhiều thuỳ kiểu súp lơ.

thường xâm nhập tế bào viêm mạn tính (lympho bào) đôi khi viêm cấp tính
[5].

Hình 1.2: Ung thư biểu mô tuyến nhú (nguồn: WHO [88])
- Ung thư biểu mô tuyến ống: Hình ảnh chủ yếu là thấy các cấu trúc
ống thẳng hoặc chia nhánh trong một vi trường. Các tế bào u hình trụ, hình u
hoặc thấp dẹt. Trong trường hợp kém biệt hóa đôi khi được gọi là ung thư
biểu mô tuyến đặc. Trường hợp mô đệm xâm nhập nhiều tế bào lymphoma thì
được gọi là ung thư biểu mô tủy (medullary carcinomas).

Hình 1.3: Ung thư biểu mô tuyến ống (nguồn: WHO [88])
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy: Thể này được xác định khi trên 50%
các tế bào u chế nhầy ngoại bào. Có 2 đặc điểm cần lưu ý khi chẩn đoán u


loại này là các tuyến dãn rộng tạo nang, lòng đầy chất nhầy hoặc các đám, hồ
nhầy, tế bào u rời rạc chìm trong chất nhày (có thể gặp tế bào nhẫn). Có thể
gặp dây tế bào quanh các đám nhày lớn.

Hình 1.4: Ung thư biểu mô tuyến nhầy (nguồn: WHO [88])
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: U có trên 50% tế bào và nhóm tế
bào ung thư chế nhầy nội bào tương, nhân lệch sát màng tế bào tạo hình ảnh “tế
bào nhẫn”. Tế bào ung thư có 5 hình thái chính: Typ tế bào lớn, bào tương
chứa đầy chất nhày, nhân nhỏ lệch sát màng tế bào. Typ tế bào u có nhân ở
trung tâm bào tương giống mô bào không hoặc rất ít nhân chia. Typ tế bào ưa
toan nguyên sinh chất có chất nhầy ở trung tâm. Typ tế bào khác không có
hoặc rất ít chất nhầy Typ tế bào hình thoi có rất ít hoặc không có chất nhầy.
Trong phân loại Lauren, ung thư tế bào nhẫn xếp vào nhóm lan tỏa, còn
trong WHO xếp vào nhóm ung thư biểu mô tuyến.



U xâm lấn mô đệm ở niêm mạc hoặc lớp hạ niêm mạc.
T1a

U phá vỡ đáy, nhưng vẫn khư trú ở lớp niêm mạc.

T1b

U xâm lấn tới lớp hạ niêm mạc.

T2

U xâm lấn tới lớp cơ.

T3

U xâm lấn tới dưới thanh mạc.

T4

U xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận.
T4a

U xâm lấn thanh mạc.

T4b

U xâm lấn các cấu trúc lân cận.




Di căn xa


Bảng 1.4: Giai đoạn bệnh TNM [22]
Giai đoạn 0

Tis

N0

M0

Giai đoạn I A

T1

N0

M0

T2

N0

M0

T1

N1


M0

T2

N2

M0

T1

N3

M0

T4a

N1

M0

T3

N2

M0

T2

N3


M0

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

Giai đoạn I B

Giai đoạn II A

Giai đoạn II B

Giai đoạn III A

Giai đoạn III B

Giai đoạn III C
Giai đoạn IV

Năm 2016, nhóm tác giả Oh Kyoung Kwon và cộng sự [68] báo cáo
tại Hội nghị Viên một đề nghị thay đổi hệ thống TNM. Hệ thống phân chia
giai đoạn bệnh AJCC 7 đã được báo cáo là chính xác và có giá trị hơn của


một số tác giả [31], [95]. Một số tranh luận chủ yếu là N trong UICC/AJCC
7 đã giảm tương đối so với lần thứ 6 của hệ thống phân chia giai đoạn bệnh
theo AJCC/UICC [63]. Tác giả Zhang và cộng sự đề xuất thay đổi cách


Từ 7 hạch ác tính trở lên trong các nhóm
N3a

Có 7-15 hạch ác tính trong các nhóm.

N3b

Từ 16 hạch ác tính trở lên trong các nhóm


 Phân chia vùng hạch theo các tác giả Nhật Bản
Phân vùng hạch theo Kodama.Y
Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị.
Nhóm 2: Các hạch ở bên trái tâm vị.
Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Các hạch dọc bờ cong lớn.
Nhóm 5: Các hạch trên môn vị.
Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị.
Nhóm 7: Các hạch dọc theo ĐM vị trái.
Nhóm 8: Các hạch dọc theo ĐM gan chung.
Nhóm 9: Các hạch cạnh ĐM thân tạng.
Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc ĐM lách.
Nhóm 12: Các hạch dọc cuống gan.
Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.
Nhóm 15: Các hạch dọc theo mạch máu đại tràng giữa.
Nhóm 16: Các hạch xung quanh ĐM chủ. [53]
Nạo vét hạch D1, D2, D3, D4, theo Kodama (Nhật Bản) tùy theo vị


15,16

12,13,14

15,16

11,12,13,
14,2,10

15,16

D0: Không nạo vét hạch.
D1: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1 (N1)
D2: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1 và 2 (N1 và N2)
D3: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1, 2 và 3 (N1, N2 và N3)
D4: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1, 2, 3 và 4 (N1, N2, N3 và N4)
 hân chia hạch của Adachi
P
Năm 1995, Adachi đã đưa ra phân chia hạch đơn giản, dễ sử dụng,
không phụ thuộc vào vị trí của u nguyên phát gồm 3 mức:
Mức 1: Nhóm hạch quanh dạ dày (perigastric node): Nhóm 1 - 6
Mức 2: Nhóm hạch trung gian (intermediate node):

Nhóm 7 - 9

Mức 3: Nhóm hạch xa (distant node):

Nhóm 10 - 16



1.2.3.2. Nội soi - sinh thiết dạ dày.

Nội soi dạ dày được áp dụng rộng rãi, ít tai biến. Một số BN hẹp môn
vị, các u gây hẹp môn vị sẽ gây khó khăn nhiều cho nội soi và sinh thiết [83].
Tuy nhiên nội soi dạ dày không đánh giá được TNM.

Hình 1.8: Hình ảnh UTDD trên nội soi
Hình A: Ung thư dạ dày giai đoạn sớm tổn thương (mũi tên).
Hình B: Ung thư xâm lấn dạ dày giai đoạn muộn. Quan sát nội soi hang vị
thấy nếp gấp dạ dạy là ổ loét nông có giả mạc (mũi tên)
(nguồn tác giả Jacques Reeders [40] và See TC [80]).
1.2.3.3. Siêu âm nội soi (EUS).
Siêu âm nội soi (EUS) đã được sử dụng như là phương thức chẩn đoán
xâm lấn T trước khi mổ và hệ thống hạch N của UTDD [29],[83]. Đặc biệt,
EUS có thể phân biệt các lớp của thành dạ dày và đã được coi là phương thức
với độ chính xác cao hơn trong việc đánh giá độ dày của xâm lấn lớp thành dạ
dày ung thư so với các phương thức khác [83]. EUS đánh giá xâm lấn T tốt
nhưng không đánh giá được TNM.


Hình 1.9: Hình ảnh UTDD trên siêu âm nội soi
A: T1 chưa xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc
B: T3 xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc
(nguồn tác giả Shirakabe Hikoo[83])
1.2.3.4. Cộng hưởng từ (CHT)
Đối với CHT, khi nghiên cứu đối với bệnh nhân UTDD bị hạn chế
bởi nhịp thở và nhu động ruột, chi phí cao, độ phân giải không gian thấp
hơn CLVT đa dãy hoặc EUS [22].
Sato và cộng sự nghiên cứu trên 12 BN đã báo cáo độ chính xác (Acc)

Hình B: U trên nội soi 3,1 cm. CLVT đa dãy u nhô ra (mũi tên). PET-CT
cho thấy SUVmax 9,6, sự hấp thụ FDG tập trung ở tổn thương. Kết
quả GPB là T1aN1M0.
Hình C: U trên nội soi 3 cm, CLVT thấy ngấm thuốc mạnh (mũi tên). PETCT cho thấy SUVmax 7,6, sự hấp thụ FDG tập trung ở tổn thương.
Kết quả GPB là T1bN1M0. (nguồn: tác giả Woo Seong Jeong [89])


1.3. CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ
DẠ DÀY
1.3.1. Giải phẫu và hình ảnh ung thư dạ dày.
1.3.1.1. Giải phẫu CLVT dạ dày bình thường.
 Thành dạ dày
Thành dạ dày gồm 3 lớp: Chẩn đoán vào lúc dạ dày căng nhất.
- Niêm mạc: Tăng tỷ trọng, ngấm thuốc mạnh hơn hai lớp còn lại.
- Dưới niêm mạc và lớp cơ: Giảm tỷ trọng
- Thanh mạc: Tăng tỷ trọng.
Trong trường hợp bình thường thành dạ dày ≤ 5mm, riêng vùng hang
môn vị có thể < 10mm [65].

Hình 1.12: Cấu tạo thành dạ dày (nguồn tác giả Kim Jin Woong [49])
Hạch bạch huyết dạ dày
Gồm có:
- Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: Dọc theo BCN, nhận bạch huyết của
1/2 phần đứng và 1/2 phần ngang của dạ dày.
- Chuỗi hạch bạch huyết vị - mạc nối: Nhận hạch bạch huyết của 1/2
trái thân vị và 1/2 dưới phần ngang dọc BCL.


- Chuỗi hạch bạch huyết tụy – lách: Nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2
trên thân vị.



Hình 1.16: Lớp cắt ngang qua hang vị (mũi tên) uống bari sunfat
(nguồn tác giả Romans Luis E
[74]).
 Liên quan giải phẫu dạ dày trên CLVT đa dãy.
- Thành trước: Dạ dày nằm sau thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới.
Thùy trái gan có một phần nằm ở mặt trước dạ dày.
- Thành sau: Phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành. Phần thân vị là
thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó liên quan với đuôi tụy, lách,
tuyến thượng thận và thận trái. Phần môn vị tựa lên mạc treo đại tràng ngang
và qua mạc treo này liên quan với ruột non.
- Bờ cong nhỏ: Nằm gần ĐM thân tạng và được nối với gan bằng mạc
nối nhỏ.
- Bờ cong lớn: Áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.


1.3.2. Hình ảnh ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính đa dãy.
1.3.2.1. Cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán ung thư dạ dày
Hiện nay, với các máy chụp đa dãy đầu dò đã có nhiều bước tiến lớn
về mặt kỹ thuật, cho phép cắt tốc độ cao, mỏng và tái tạo hình ảnh ở các mặt
phẳng mong muốn. Kết hợp với dựng hình MPR, hình ảnh tái tạo MIP và 3D
cho phép đánh giá tốt hơn giai đoạn bệnh TNM. Năm 2005, Kim Hye Jin và
cộng sự [47] nghiên cứu trên 92 BN đánh giá T có độ chính xác 77% - 84%,
đối với đánh giá N có độ chính xác 62% - 64%, đối với đánh giá M có độ
chính xác 84%. Cùng thời điểm với nghiên cứu trên, Seishi Kumano (Nhật
Bản) [55] nghiên cứu trên 41 BN đã kết luận rằng độ chính xác của CLVT
đa dãy trong đánh giá xâm lấn T là 93%.
Theo tác giả Ahmed Ba-Ssalamah và cộng sự [13] đã nhận xét hạch ác
tính ở nhóm gần là 6mm (nhóm 1 – 6) và nhóm xa là 8 mm (nhóm 7 – 16),