BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
-------------

PHẠM THÁI HẠ

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHỤP CẮT LỚP
VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

DỰ THẢO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
-------------

PHẠM THÁI HẠ

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHỤP CẮT LỚP
VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG


: Bệnh nhân

BQ

: Bàng quang

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

GPB

: Giải phẫu bệnh

HM

: Hậu môn

HMNT

: Hậu môn nhân tạo


: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch

UTTT

: Ung thư trực tràng

XT

: Xạ trị


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN..........................3
1.1.1. Giải phẫu.........................................................................................3
1.1.2. Sinh lý bộ máy trực tràng hậu môn...............................................11
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TRỰC
TRÀNG..................................................................................................12
1.2.1. Lâm sàng.......................................................................................12
1.2.2. Cận lâm sàng.................................................................................13
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƯ
TRỰC TRÀNG......................................................................................21
1.3.1. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng.................................................21

3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................58
3.1.5. Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng....................................60
3.2. KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG QUA CHỤP
CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY...............................................................63
3.2.1. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy. .63
3.2.2. Kết quả chẩn đoán di căn hạch qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy....65
3.2.3. Kết quả chẩn đoán giai đoạn qua chụp cắt lớp vi tính..................67
3.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ
TRỰC TRÀNG......................................................................................69
3.3.1. Phương pháp phẫu thuật................................................................69
3.3.2. Thời gian phẫu thuật......................................................................71
3.3.3. Các phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật............................72


3.4. KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ TRỰC TRÀNG............................................................................73
3.4.1. Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật................................73
3.4.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật..........................................................74
3.5. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ TRỰC TRÀNG............................................................................75
3.5.1. Di chứng, tái phát và tử vong sau phẫu thuật................................75
3.5.2. Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh...............77
3.5.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm............................79
Chương 4: BÀN LUẬN...............................................................................101
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................101
4.1.1. Tuổi..............................................................................................101
4.1.2. Giới..............................................................................................102
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư...................................................102
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ TRỰC
TRÀNG................................................................................................103

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng
1.1.

Tên bảng

Trang

Ưu điểm và hạn chế của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong
chẩn đoán và tiên lượng UTTT....................................................20

1.2.

So sánh giai đoạn bệnh theo TNM, theo Dukes và Astler –
Coller...............................................................................................24

3.1.

Phân bố theo độ tuổi và giới..........................................................55

3.2.

Phân bố địa dư...............................................................................56

3.3.


3.11.

Đặc điểm di căn hạch của ung thư trực tràng.............................61

3.12.

Giai đoạn bệnh của ung thư trực tràng trên giải phẫu bệnh.....62

3.13.

Đánh giá mức độ xâm lấn của UTTT qua chụp CLVT..............63

3.14.

Đối chiếu mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng qua chụp
CLVT với giải phẫu bệnh..............................................................64

3.15.

Giá trị chẩn đoán giai đoạn T của CLVT đa dãy........................64

3.16.

Đánh giá di căn hạch của UTTT qua chụp CLVT đa dãy..........65

3.17.

Đối chiếu giai đoạn di căn hạch của ung thư trực tràng qua
chụp CLVT đa dãy với giải phẫu bệnh........................................66


thư trực tràng.................................................................................71

3.25.

Thời gian phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng..........71

3.26.

Các phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.......................72

3.27.

Biến chứng sau mổ.........................................................................73

3.28.

Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng........................................................74

3.29.

Thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ..................................74

3.30.

Thời gian nằm viện sau mổ...........................................................75

3.31.

Di chứng rối loạn tình dục sau PTNS..........................................76


3.39.

Thời gian sống thêm toàn bộ của BN UTTT theo nồng độ CEA.
.........................................................................................................83

3.40.

Thời gian sống thêm không bệnh của BN theo nồng độ CEA.. .84

3.41.

Thời gian sống thêm toàn bộ của theo mức độ biệt hóa.............85

3.42.

Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ biệt hóa............86

3.43.

Thời gian sống thêm toàn bộ theo phương pháp phẫu thuật.. . .87


3.44.

Thời gian sống thêm không bệnh theo phương pháp phẫu thuật.
.........................................................................................................88

3.45.

Thời gian sống thêm toàn bộ theo điều trị bổ trợ.......................89


Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh......................97

3.54.

Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh...............98

3.55.

Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm
toàn bộ.............................................................................................99

3.56.

Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm
không bệnh...................................................................................100

4.1.

Tuổi của bệnh nhân UTTT so với một số nghiên cứu...............101

4.2.

Giới tính của bệnh nhân UTTT so với một số nghiên cứu.......102

4.3.

Thời gian biểu hiện bệnh của bệnh nhân UTTT so với một số
nghiên cứu....................................................................................104



Thời gian nằm viện của BN PTNS so với một số nghiên cứu.. 124

4.11.

Tỷ lệ tái phát tại chỗ của BN UTTT so với một số nghiên cứu.
.......................................................................................................128

4.12.

Thời gian sống thêm toàn bộ so với một số nghiên cứu................130


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Lý do vào viện..............................................................................57

3.2.

Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân UTTT.................77

3.3.


3.11.

Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ biệt hóa..........86

3.12.

Thời gian sống thêm toàn bộ theo phương pháp phẫu thuật.. 87

3.13.

Thời gian sống thêm không bệnh theo phương pháp PT.........88

3.14.

Thời gian sống toàn bộ theo điều trị bổ trợ...............................89

3.15.

Thời gian sống không bệnh theo phương pháp điều trị bổ trợ.
.......................................................................................................90

3.16.

Thời gian sống thêm toàn bộ theo kích thước khối u...............91

3.17.

Thời gian sống thêm không bệnh theo kích thước khối u........92


Trang

1.1.

Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan......4

1.2.

Động mạch cấp máu cho trực tràng...............................................6

1.3.

Tĩnh mạch trực tràng......................................................................7

1.4.

Hệ thống bạch huyết trực tràng.....................................................8

1.5.

Lớp cắt ngang qua ống hậu môn ở nam giới...............................27

1.6.

Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 dưới ở nam giới...........27

1.7.

Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 giữa ở nam giới...........28


phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển [1], [2], [3]. Theo tổ
chức nghiên cứu ung thư quốc tế ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng
572100 người mắc ung thư đại trực tràng (trong đó ung thư trực tràng chiếm
nhiều nhất). Ở Việt Nam ung thư trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế
quản, dạ dày, gan, vú nữ. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,5/100000 dân.
Để đạt được hiệu quả cao trong điều trị, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hưởng từ đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh và mức xâm lấn tạng, di căn
hạch trong ung thư trực tràng. Nhờ vậy chiến lược điều trị ung thư trực tràng
cho từng bệnh nhân được xây dựng hoàn thiện và chính xác hơn, hiệu quả
điều trị cao hơn [4], [5], [6],
Trực tràng là đoạn thấp của ống tiêu hóa nằm trong tiểu khung. Khối u
trực tràng trong quá trình phát sinh, phát triển có khả năng xâm lấn sang các
tạng khác và cấu trúc giải phẫu lân cận (mạch, thần kinh, cơ quan tiết niệu,
sinh dục). Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật đóng vai trò quan
trọng, các phương pháp điều trị khác như chiếu tia xạ, hóa chất miễn dịch có
vai trò bổ trợ. Khối u trực tràng ở đoạn thấp ngay ngõ ra của ống tiêu hoá và
liên quan với cơ quan niệu và sinh dục xung quanh nên phẫu thuật có nhiều
phức tạp. Chọn lựa phẫu thuật là điều cân nhắc và thận trọng để bảo đảm lấy
hết tổ chức ung thư, bảo tồn thần kinh, mạch máu và hạn chế tái phát. Phẫu
thuật triệt căn trong điều trị ung thư trực tràng là đích đến của tất cả các phẫu
thuật viên trong điều trị ung thư nói chung và ung thư trực tràng nói riêng.
Phẫu thuật triệt căn có thể thực hiện bằng mổ mở kinh điển hay phẫu thuật nội
soi [7], [8], [9].


2

Phẫu thuật nội soi đại trực tràng được Jacobs bắt đầu năm 1991, đến
nay phẫu thuật nội soi đã được áp dụng rộng rãi và thường qui trong điều trị
ung thư trực tràng. Phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng đã khẳng định tính

ngang, trên đường đi từ trên xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong. Đường
cong trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía sau. Chỗ nối giữa hai
đường cong là nơi gấp khúc của trực tràng tạo một góc 90 độ, mở ra sau, nơi
này tương ứng với đỉnh xương cụt. Chính nhờ sự gấp khúc này mà trực tràng
không bị sa ra ngoài [13], [14].
Các nhà giải phẫu học căn cứ vào hình thể, ống HM được giới hạn ở
phía ngoài là lỗ HM và phía trong là đường lược. Như vậy, ống HM ngắn chỉ
1,0- 1,5cm. Còn các phẫu thuật (PT) viên, căn cứ vào lợi ích của PT, ống HM
được giới hạn ở phía ngoài cùng là lỗ HM, ở phía trong là đường hay vòng
HM trực tràng cao hơn đường lược 1,5cm. Ống HM của các nhà PT dài 3cm.
* Liên quan:
Bóng trực tràng được phủ phúc mạc (PM) một phần ở trên, đoạn dưới
không có PM phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi
quặt lên trên. Ở nam giới, PM phủ mặt sau bàng quang (BQ), ở nữ giới phủ


4

mặt sau tử cung tạo nên túi cùng Douglase. Ở chỗ quặt này, hai lá PM trước
và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers [13], [14].
- Liên quan mặt trước:
+ Phần có PM: Qua túi cùng Douglase liên quan mặt sau BQ và túi tinh
ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ.
+ Phần dưới PM: Liên quan mặt sau dưới BQ, ống dẫn tinh, túi tinh,
tuyến tiền liệt ở nam. Liên quan thành sau âm đạo ở nữ, thành này dính với
trực tràng thành một vách: cân trực tràng - âm đạo, dễ bị rách khi PT cắt cụt
trực tràng, gây thủng âm đạo.
- Liên quan mặt sau: trực tràng liên quan với xương cùng và xương cụt,
các thành phần trước xương. Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch (TM) trước xương
cùng, khi bị rách thì chảy máu rất khó cầm.

đôi thành hai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm. ĐM cùng giữa cấp máu cho phần
thấp của trực tràng, xương cùng, xương cụt. ĐM này dễ chảy máu khi bóc
tách trực tràng trong PT cắt cụt trực tràng.
* TM trực tràng:
Máu của vùng HM khi trở về đổ vào hai nơi:


6

Hình 1.2. Động mạch cấp máu cho trực tràng (nhìn từ sau)
(Nguồn: Frank H. Netter, 2009 [13])
- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng
HM không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vì vùng
này niêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong. Vùng trên đường lược có các TM
nằm dưới niêm mạc, có đám rối TM trĩ trong. Máu từ đám rối TM trĩ trong
được dẫn về TM trực tràng trên. TM này dẫn máu về TM mạc treo tràng dưới.
Vùng dưới đường lược có các TM nằm dưới da, có đám rối TM trĩ ngoại.


7

Máu sẽ được dẫn về TM trực tràng dưới rồi đổ về TM chậu trong. Hai đám rối
này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks. Khi dây chằng này thoái hoá,
mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ kết hợp với
trĩ ngoại tạo thành trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng lẻ nữa
mà liên kết với nhau tạo nên trĩ vòng.
- Quanh khối cơ: Máu từ khu vực này dẫn về TM trực tràng trên và TM
trực tràng giữa.

Hình 1.3. Tĩnh mạch trực tràng

từ đám rối hạ vị.
- TK cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm
phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các TK hậu
môn, TK cơ tròn trước và sau. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ
vị. Người ta xác định được các thụ cảm của bóng trực tràng nằm ở phần sàn
chậu hông, trong cơ nâng HM. Vì vậy, khi cắt hết bóng trực tràng với ống
HM, việc giữ phân vẫn được đảm bảo.
1.1.1.5. Cấu tạo thành trực tràng
Cũng như các đoạn khác của đường tiêu hóa, thành trực tràng gồm 4
lớp từ trong ra ngoài: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ và thanh mạc [13], [14].
* Niêm mạc: So với đại tràng chậu hông thì niêm mạc trực tràng dầy
hơn và đỏ hơn. Niêm mạc trực tràng vận động nhiều hơn và do đó đôi khi tạo
nên những nếp gấp. Niêm mạc trực tràng tạo nên 3 nếp gấp hay còn gọi là van
Houston: trên, giữa, dưới. Biểu mô phủ niêm mạc trực tràng đoạn bóng là
biểu mô trụ đơn của ruột với ba loại tế bào: Tế bào mâm khía, tế bào đại chế
nhầy và tế bào nội tiết ruột. Từ trên xuống dưới, các tuyến chứa nhầy
Liberkuhn khá phong phú. Càng xuống dưới tuyến Liberkuhn càng ít dần và
biến mất ở vùng cột trực tràng. Biểu mô trụ đơn của bóng trực tràng chuyển
dần sang biểu mô vuông tầng, cuối cùng là biểu mô lát tầng không sừng hóa
kiểu Malpighi ở phần ống HM. Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa biểu mô


10

vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hóa, tức là ở ống HM không có
tuyến Liberkuhn.
* Dưới niêm mạc: Là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều
mạch máu và TK, đặc biệt có đám rối TM trĩ trong và ngoài.
* Lớp cơ: Cũng giống như các đoạn trên ống tiêu hóa, tầng cơ có hai
lớp: lớp trong là lớp cơ vòng, lớp ngoài là cơ dọc.

tháo phân và hơi. Những yếu tố cấu trúc có ảnh hưởng đến chức năng tự chủ:
1) trực tràng; 2) cơ thắt trong và cơ thắt ngoài HM; 3) hoành chậu bao gồm
các thành phần của cơ mu - trực tràng; 4) sự toàn vẹn của hệ thống TK chi
phối các thành phần trên.
Khi cơ nâng HM được kích thích, nó sẽ kéo trực tràng ra trước, tạo một
góc 900 giữa trực tràng và ống HM. Cơ nâng HM được cho là thành phần
quan trọng nhất trong kiểm soát sự tự chủ vùng HM trực tràng. Khi cơ nâng
HM còn nguyên vẹn, cơ thắt HM có bị tổn thương đứt rời cũng không gây
ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự tự chủ vùng HM trực tràng. Khi phân di
chuyển vào bóng trực tràng, trực tràng sẽ giãn ra và thích nghi dần. Đến một
điểm xác định, trực tràng giãn căng làm cơ thắt trong HM bắt đầu giãn, nhưng
cơ thắt ngoài và cơ nâng HM sẽ được kích thích kiểm soát sự đại tiện.
* Sự tháo phân (hay đại tiện): khi đủ khối lượng phân di chuyển vào
trực tràng sẽ thúc đẩy sự tháo phân. Phản xạ này kích thích cơ thắt trong HM
giãn ra. Khi đại tiện, ngồi xổm trên bồn cầu, góc HM trực tràng thẳng ra. Giai
đoạn bán tự ý tiếp theo là nghiệm pháp Valsalva để chống lại lực đề kháng
của cơ thắt ngoài bằng cách kích thích các cơ thành bụng làm tăng áp suất
trong lồng ngực và trong ổ bụng. Đáy chậu hạ xuống, áp suất khối phân trong
trực tràng tăng lên, có thể lên đến 100 - 200 Toricelli, ức chế cơ thắt ngoài
làm khối phân thoát ra. Khi xong giai đoạn này thì đáy chậu, các cơ của ống
HM trở lại trạng thái lúc nghỉ, và ống HM đóng lại.