1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cắt tử cung là một phương pháp phẫu thuật được sử dụng để điều trị các
bệnh lành tính và ác tính ở tử cung và buồng trứng [1], [2]. Phẫu thuật cắt
tử cung có nhiều mức độ khác nhau, có hai loại kỹ thuật chính là cắt tử
cung bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn [3].
Phẫu thuật cắt tử cung đường bụng được Walter Burham nêu lên lần đầu
tiên vào năm 1853 ở Lowell [4]. Từ đó đến nay đã có rất nhiều kỹ thuật cắt tử
cung khác nhau. Đó là cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng trong các bệnh
lành tính (được coi là phương pháp cổ điển), cắt tử cung theo phương pháp
của Kelly-Seguond, phương pháp cắt tử cung trong cân (phương pháp của
Doyen), phương pháp cắt tử cung mở rộng và vét hạch của Wertheim [5].
Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo đã được Sauter thực hiện lần
đầu tiên vào năm 1822, sau đó đến Recanier áp dụng và cải tiến vào năm
1829. Mãi đến năm 1888-1902 Doyen, Segoud, Ridaelot, Lauvre lại áp dụng
và có cải tiến một số bước trong phẫu thuật [5].
Trong những thập niên cuối thế kỷ trước nhiều trung tâm ở Anh, Pháp,
Hoa Kỳ... đã thực hiện cắt tử cung qua đường âm đạo kết hợp với nội soi ổ
bụng [6], [7], [8].
Sự phát triển của phẫu thuật nội soi trong những thập kỷ gần đây đã thay
thế một phần các phẫu thuật cổ điển và đem lại những kết quả tốt đẹp cho
người bệnh như nhanh chóng phục hồi sức khỏe sau mổ, giảm được biến
chứng nhiễm khuẩn và có tính thẩm mỹ cao [9], [10], [11].
Phương pháp phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi là một kỹ thuật mới
được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1989 bởi Reich nhà phẫu thuật phụ khoa


2
người Hoa Kỳ. Từ đó đến nay kỹ thuật này đã và đang được ứng dụng thực

Năm 1879, Edison đã phát minh ra đèn điện và 3 năm sau đó Newman
liền ứng dụng vào ống nội soi bàng quang. Điều đó đã tạo tiền đề cho nội soi
hiện đại và nội soi phẫu thuật xuất hiện [3], [13].
Kỹ thuật nội soi bắt đầu phát triển mạnh từ đầu thế kỷ XX với việc nội
soi ổ bụng chẩn đoán của Zabaws năm 1910 và Decker nội soi lồng ngực năm
1944. Semm đã tiến hành phẫu thuật nội soi năm 1980 và Philip Mouret là


4
người thực hiện thành công trong việc cắt bỏ túi mật bằng nội soi vào năm
1987. Từ đó, phẫu thuật nội soi đã phát triển rất nhanh chóng ở nhiều nước
trên thế giới [10], [14], [13].
* Ứng dụng của phẫu thuật nội soi
PTNS trong những thập kỷ qua đã phát triển khá mạnh ở nhiều nước, bắt
đầu là ở Pháp và Châu Âu sau đó là ở Hoa Kỳ và đang tiếp tục phát triển ở
nhiều nước khác trên Thế giới [15].
Nhờ sự ra đời của dao điện cao tần với chức năng chính là cầm máu,
PTNS đã bắt đầu phát triển mạnh từ những đầu thập kỷ 70 với các kỹ thuật
phát triển đó là:
- Bruhat ở Pháp đã thực hiện PTNS trong điều trị chửa ngoài tử cung vào
năm 1974.
- Năm 1983, Lukichev đã thông báo PTNS cắt bỏ túi mật để điều trị
viêm túi mật cấp tính ở người.
- Năm 1987 Mouret ở Pháp đã công bố cắt túi mật qua nội soi thành công.
Đặc biệt những năm gần đây PTNS đã có những bước tiến bộ rõ rệt với
nhiều kinh nghiệm và ngày càng có nhiều người chấp nhận. Từ đó PTNS
được áp dụng rộng rãi với nhiều loại phẫu thuật khác nhau gồm: các phẫu
thuật trong phụ khoa, phẫu thuật đường tiêu hóa, phẫu thuật lồng ngực, phẫu
thuật tiết niệu...[3].
1.1.2. Tình hình phẫu thuật nội soi ở Việt Nam

Từ tháng 10/2004 thực hiện phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng xoắn.


6
Từ tháng 11/2004 thực hiện phẫu thuật nội soi bóc tách nang buồng
trứng trong thai kỳ (khi tuổi thai 13 đến 14 tuần) và thực hiện phẫu thuật nội
soi nối vòi tử cung cho những người bệnh có nguyện vọng sau triệt sản.
Từ tháng 12/2004 bắt đầu thực hiện cắt tử cung qua nội soi.
Cho tới nay đã có hàng chục ngàn ca mổ như: chửa ngoài tử cung chưa
vỡ, bóc hoặc cắt bỏ những u buồng trứng, bóc tách u xơ tử cung, PT mở
thông, tạo hình loa vòi tử cung và vi phẫu nối ống dẫn trứng. Kỹ thuật nội soi
đã đem lại những kết quả rất đáng khích lệ, song song với việc đào tạo được
hàng trăm phẫu thuật viên cho các địa phương và cho BVPSTƯ [10], [3].
1.2. Các bước phát triển kỹ thuật nội soi trong phụ khoa
* Nội soi chẩn đoán
Nội soi chẩn đoán được bắt đầu từ khi Zabaws thực hiện NS ổ bụng
vào năm 1910. Đến năm 1934, Hope thông báo về việc sử dụng nội soi để
chẩn đoán chửa ngoài tử cung. Từ đó nội soi chẩn đoán được phát triển nhanh
chóng trong phụ khoa để chẩn đoán các trường hợp như chửa ngoài TC, vô
sinh, LNMTC… [10], [18].
* Nội soi can thiệp
Sự phát triển không ngừng của kỹ thuật nội soi được thể hiện ở các
bước kỹ thuật đó là:
- Năm 1946 Palmer đã bắt đầu thực hiện nội soi can thiệp bằng việc
sử dụng cần đặt TC để di động TC lúc tiến hành thủ thuật.
- Từ cuối những năm 60 nội soi ổ bụng ứng dụng trong triệt sản nữ
được thực hiện nhờ sự ra đời của dao điện.
- Năm 1974 Bruhart thực hiện PTNS chửa ngoài tử cung, Semm ở
Đức thông báo đã ứng dụng PTNS trong cắt bỏ phần phụ, cắt bỏ u
nang buồng trứng, bóc tách u xơ tử cung...

8
Ở Việt Nam hiện nay điều trị ngoại khoa vẫn là hướng điều trị chính
cho những người bệnh UXTC. Đó là phương pháp điều trị tích cực, triệt để và
mang lại kết quả tốt [21], [11], [17].
- UXTC điều trị nội khoa không kết quả [11], [4] gồm các trường hợp:
khối u chưa có biến chứng, những trường hợp làm tắc mạch TC, nội soi thắt
động mạch TC hoặc dùng thuốc viên đông y chế từ cao khô trinh nữ hoàng
cung .Theo Dương Thị Cương và Nguyễn Đức Hinh, việc điều trị nội khoa
hiện nay chỉ đóng vai trò hỗ trợ trước khi phẫu thuật [21].
- UXTC có nhiều biến chứng (đau, rối loạn kinh nguyệt, chèn ép...)
[22], [4].
* Các chỉ định ngoài u xơ tử cung
- Rong kinh, rong huyết, điều trị nội khoa thất bại.
- Khối u buồng trứng trên người lớn tuổi mà không có dấu hiệu nào
nghĩ đến ung thư.
- Tổn thương nghi ngờ CTC như các trường hợp CINII, CINIII hoặc
ung thư CTC giai đoạn I [22], [4].
- Polyp buồng tử cung
- Quá sản nội mạc tử cung
- Chảy máu sau mãn kinh
- Sau nạo thai trứng
2.2. Chống chỉ định
* Nguyên nhân toàn thân
- Các bệnh rối loạn hô hấp: hen phế quản, lao phổi...
- Các bệnh van tim, cao huyết áp...


9
- Thiếu máu nặng.
- Tiểu đường, Basedow...

kiệm thời gian. Dao siêu âm hay dao điện hai cực là hoàn toàn đáp ứng cho
phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi.
3.2. Chuẩn bị người bệnh
Người bệnh được gây mê toàn thân bằng phương pháp nôi khí quán hay
chụp thanh quản. Sử dụng chụp thanh quản cho thấy nhiều ưu việt hơn so với
nội khí quản tuy nhiên chi phí cao hơn.
Người bệnh nằm ngang, hai chân dạng, hai dùi hơi gấp vào thân (tư thế
nửa phụ khoa). Hai tay người bệnh để dọc theo thân để nhằm tạo không gian
di chuyên cho phẫu thuật viên và trợ thủ thứ nhất khi cần thiết.
Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, trợ thủ viên số 1 đứng bên
phải người bệnh. Trợ thủ viên số 2 ngồi giữa hai đùi người bệnh. Dụng cụ
viên đứng bên trái của phẫu thuật viên. Bàn dụng cụ để phía bên trái của dụng
cụ viên.
Dàn máy nội soi để chính giữa hai chân người bệnh, ngay phía sau chỗ
ngồi của chợ thủ viên thứ hai. Một màn hình thứ hai để phía trên đầu người
bệnh giúp cho trợ thủ viên số 2 quan sát. Trong cắt tử cung qua nội soi, bố trí
màn hình thứ hai là vô cùng quan trọng vì bảo đảm sự phối kết hợp tốt của trợ
thủ viên số 2 với kíp phẫu thuật.
Người bệnh được đặt ống thông Foley vào bàng quang, giúp cho bàng
quang ở trạng thái xếp trong suốt quá trình phẫu thuật. Đồng thời bóng thông
Foley giúp cho phẫu thuật viên xác định dấu mốc khi phẫu thuật.


11
3.3. Đặt trocar
Trocar đầu tiên là trocar 10mm, được chọc ở ngay mép dưới của rốn
qua đường rạch dọc nhỏ. BVPSTW áp dụng phương pháp chọc thẳng trocar
từ nhiều năm nay. Thực tế cho thấy phương pháp an toàn và hiệu quả. Sau khi
chọc xong trocar ở rốn, người bệnh được đặt nằm ở tư thế Trendelenburg.
Tiếp theo đặt ba trocar 5 mm dưới sự kiểm soát chặt chẽ của phẫu thuật



13
Tiếp theo mở lá trước đây dây chằng rộng đi xuống phía dưới đến tận
phúc mạc di động của eo tử cung. Đôi khi có mạch máu nhỏ, không đáng kể,
dễ dàng cầm máu bằng dao hai cực.

Hình 3. Cặp cắt dây chằng tròn
Một số phẫu thuật viên thường thực hiện mở cửa sổ ở dây chằng rộng.
Mở cửa sổ ở dây chằng rộng sẽ giúp cho cắt cuống phần phụ bài bản hơn,
cầm máu cũng như việc phẫu thuật tích cuống động mạch tử cung tốt hơn.
Sau khi đã cắt dây chằng tròn và lá trước của dây chằng rộng thì sẽ quan sát
thấy lá sau của dây chằng rộng. Dùng kéo chọc dứt khoát để phục đục thủng
lá sau của dây chằng rộng và xé rộng ra để hình thành cửa sổ của dây chằng
rộng. Mở cửa sổ dây chằng rộng bên phải có phần dễ hơn so với bên trái.
Tùy theo có để lại hai phần phụ hay không mà sẽ tiến hành cắt cuống
thắt lưng – buồng trứng (nếu không để lại hai phần phụ). Các mạch máu ở đây
khá lớn, cần chú ý cầm máu cẩn thận trước khi cắt. Cầm máu nhiều lần, cắt ít
một phần nhiều lần để bảo đảm cầm máu tốt nhất. Thông thường để lại phần
phụ sẽ khó khăn hơn so với cắt hai phần phụ.


14

Hình 4. Cặp cắt vòi tử cung
Sau cắt phần phụ bên phải xong thì chuyển sang cắt phần phụ bên trái.
Làm bên trái thường khó hơn làm bên phải. Cắt xong cuống phần phụ cũng đồng
nghĩa là lá trước của dây chằng rộng và phúc mạc di đồng nghĩa là lá trước của
dây chằng rộng và phúc mạc di động đoạn eo tử cung cũng được cắt xong.
3.5. Bóc tách túi cùng tử cung-bàng quang


16

Hình 6. Cặp cắt động mạch tử cung
3.7. Mở cùng đồ âm đạo
Trong thì này thường dùng dao điện một cực. Vai trò của trợ thủ viên số
2 là rất quan trọng nhằm mục đích bộc lộ nơi cắt, dẫn đường cho phẫu thuật
viên mở cùng đồ. Đồng thời trợ thủ viên số 2 đẩy các vòng cao su của van vào
âm đạo để bịt kín âm đạo, tránh thoát khí khi cùng đồ đã được mở, giúp cho ổ
bụng không bị xẹp. Thớt của cần nâng có vai trò quyết định, được đẩy cao
làm lồi cùng đồ lên. Phẫu thuật viên nhận biết dấu mốc đó và mở cùng đồ
bằng dao điện một cực. Tiếp đó thớt được di chuyển đi trước đường rạch của
phẫu thuật viên với hai chức năng: giúp phẫu thuật viên nhận ra dấu mốc, là
cái thớt để phẫu thuật viên rạch lên trên đó. Việc mở cùng đồ được thực hiện
từ bên phải, đi ra trước vòng sang bên trái, rồi đi ra sau. Khi mở cùng đồ phía


17
sau. Khi mở cùng đồ phía sau, tương ứng với nơi bám của dây chằng tử cungcùng là nơi khó khăn nhất vì nhiều khi không tiếp cận được, không quan sát
được. Phần còn lại này thường được giao cho trợ thủ viên số 1 thực hiện, đôi
khi thuận lợi và dễ dàng.

Hình 7: Mở mỏm cắt qua nội soi
3.8. Lấy tử cung và khâu mỏm cắt âm đạo
Khi đã mở xong cùng đồ âm đạo, phẫu thuật viên di chuyển đến vị trí
của trợ thủ viên số 2 để lấy tử cung qua đường âm đạo. Tạm ngừng cùng cấp
CO2. Nâng bàn mổ lên cao hơn, để người bệnh ở tư thế nằm ngang. Việc lấy
tử cung ra khỏi âm đạo phụ thuộc vào kích thước của tử cung, đôi khi cũng
khá khó khăn vì tử cung to. Bộc lộ âm đạo bằng van vuông ở phía sau và van
van âm đạo ở phía trước. Dùng các kẹp Allis đẻ kẹp mép âm đạo. Khâu mép

- Nguyên nhân:
+ Liên quan đến nồng độ CO2 trong ổ bụng.
+ Do dùng thuốc ngủ.
+ Đặt và lưu ống thông dạ dày.
+ Chấn thương đường tiêu hoá.
- Xử trí: dùng các thuốc chống nôn ngoài đường tiêu hoá.Tuy nhiên nếu
nôn sau mổ kéo dài phải loại trừ nguyên nhân chấn thương đường tiêu hoá.
* Đau sau mổ
- Nguyên nhân:
+ Đau bụng, đau vai và bả vai do CO2 kích thích phúc mạc.
+ Đau trong sâu tại cơ quan phẫu thuật.
+ Đau nông ở thành bụng tại các vết chọc trocar.
- Xử trí: dùng các thuốc giảm đau đặc biệt họ morphin có tác dụng tốt
sau mổ, hoặc dùng các thuốc giảm đau chống viêm.


20
* Hạ huyết áp không do mất máu: thường giải quyết được nhờ truyền dịch.
* Vấn đề hô hấp: để tránh nguy cơ về hô hấp và biến chứng tắc mạch nên cho
giảm đau sớm và hợp lý sau mổ.
4.2. Phân loại tai biến theo dụng cụ và phương pháp nội soi .
- Mặc dù các thầy thuốc đã rất thận trọng, nhưng tai biến của nội soi và
phẫu thuật nội soi vẫn có thể xảy [26]. Nội soi chẩn đoán và nội soi triệt sản
có nguy cơ tai biến thấp nhất dưới 1%. Một nghiên cứu trên 361 trường hợp
cắt tử cung qua nội soi thấy tỉ lệ tai biến chung là 11,1%. Hầu hết là các tai
biến nhẹ như viêm bàng quang chiếm tỷ lệ 1,66%, sốt cao thoáng qua chiếm
tỷ lệ 1,39%, tụ máu thành bụng chiếm tỷ lệ 1,12% và viêm phế quản-phổi
chiếm tỷ lệ 1,12% [27], [28], [29].
- Nguy cơ tai biến cao nhất xảy ra ở những phẫu thuật viên thiếu kinh
nghiệm, đồng thời các tai biến cũng tăng lên khi áp dụng các kỹ thuật mới và

(3) hút CO2 qua catheter trung tâm; (4) xoa bóp tim để làm nhỏ bóng khí tạo
điều kiện để khí thoát ra khỏi hệ tuần hoàn [25].
4.2.1.2. Tràn khí các khoang ngoài khoang bụng [25]
* Tràn khí màng phổi
- Là biến chứng hiếm gặp.
- Nguyên nhân: (1) do cấu tạo giải phẫu bất thường nên khí từ ổ bụng lên
khoang màng phổi ; (2) khi mổ làm rách cơ hoành cũng làm khí lên màng phổi.
- Điều trị: (1) nếu tràn khí màng phổi xảy ra từ từ không khó thở thì
không cần điều trị; (2) nếu rách cơ hoành gây khó thở nhiều phải dẫn lưu
màng phổi.
* Tràn khí ngoài phúc mạc
- Hay gặp nhưng không nguy hiểm.


22
- Nguyên nhân: đầu kim bơm khí chưa làm thủng phúc mạc thành bụng
nên khí CO2 làm tách lớp phúc mạc thành bụng.
- Điều trị: chọc dẫn lưu khí cho kết quả tốt.
* Tràn khí dưới da
- Là biến chứng thường gặp nhưng không nguy hiểm.
- Nguyên nhân: hay gặp ở thì chọc và rút trocar, khí lan nhanh tới vùng
thành ngực, vùng lưng và vùng cổ.
- Điều trị: không cần điều trị, khí sẽ tự hấp thu.
* Ngoài ra nếu kỹ thuật bơm khí không đúng có thể gây tràn khí mạc nối lớn,
mạc treo ruột.
4.2.2. Các tai biến của chọc kim bơm khí ổ bụng [25], [26], [29]
- Động tác đưa kim vào ổ bụng là động tác mù cho nên kim có thể nằm
ở vị trí không thích hợp hoặc chọc vào các tạng. Ngoài ra, việc bơm khí CO 2
dưới áp lực qua kim có thể làm cho tổn thương nặng thêm .
- Các tai biến do chọc kim gồm:

ngay có thể khâu qua nội soi với chỉ tiêu chậm 3 (0) hoặc 4 (0) hoặc chuyển
mở bụng để khâu lại. Nếu phát hiện muộn sẽ dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể
và có thể tử vong; (3) tổn thương bàng quang: bàng quang có thể bị đâm
thủng khi chọc trocar trên xương mu. Nếu phát hiện ngay có thể khâu qua nội
soi hoặc chuyển mở bụng để khâu. Nếu phát hiện muộn sẽ gây viêm phúc
mạc nước tiểu rất nguy hiểm; (4) vết thương động mạch thượng vị: do chọc
trocar hai bên hố chậu, xử trí bằng cách rạch da 2-3 cm trên vết thương và
khâu cầm máu bằng chỉ catgut dưới sự kiểm soát của nội soi [25], [34], [30].
- Đề phòng các tai biến [25], [30], [35]:
+ Chỉ chọc trocar khi ổ bụng đã đủ áp lực và thành bụng chướng căng.
+ Luôn luôn dùng ngón trỏ của bàn tay cầm trocar chọc để đánh dấu,
tránh chọc quá sâu.


24
+ Khi chọc thì vừa chọc vừa xoay để trocar vào từ từ.
+ Nếu nghi ngờ dính thành bụng nên áp dụng kỹ thuật nội soi mở sẽ an
toàn hơn.
4.2.4. Bỏng do điện [25]
- Là một trong những biến chứng nguy hiểm trong phẫu thuật nội soi.
- Có thể xuất hiện ở ngay vùng mổ, thậm chí ở xa vùng mổ do vỏ bọc của
dao điện bị hở. Thủng do hoại tử chỗ bỏng có thể xuất hiện vào ngày thứ 8-9 sau
mổ. Bỏng điện rất nguy hiểm, đặc biệt nếu chỗ bỏng là ruột hoặc niệu quản thì
có thể gây viêm phúc mạc do thủng ruột hoặc viêm phúc mạc nước tiểu.
- Đề phòng bỏng do dao điện
+ Chỉ cầm máu bằng dao điện 1 cực ở những vùng rõ ràng.
+ Tắt dao điện khi không sử dụng.
+ Luôn kiểm tra sự an toàn của dao điện.
+ Cầm máu bằng dao điện hai cực chắc chắn hơn và tránh được tai biến này.
4. 3. Phân loại tai biến theo tổn thương .

đoán chấn thương niệu quản thường là sau mổ từ 2-7 ngày, có trường hợp sau
mổ 33 ngày. Bệnh nhân thường đau bụng, sốt, đái máu , đau mạng sườn, hoặc
viêm phúc mạc, bạch cầu tăng. Điều trị chấn thương niệu quản cần có ý kiến
của với các chuyên gia phẫu thuật tiết niệu, đa số trường hợp điều trị bằng kỹ
thuật đặt stent (stenting technique) qua da hoặc qua soi bàng quang, mở bụng
khi cần phải nối tận-tận hoặc cắm niệu quản vào bàng quang, nếu phẫu thuật
viên có kinh nghiệm có thể làm qua nội soi.
4.3.3. Chấn thương đường tiêu hoá [39], [33], [26]
- Chấn thương đường tiêu hoá là loại chấn thương nguy hiểm nhất có
liên quan đến soi ổ bụng vì tỷ lệ tử vong cao 3,6%.