BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA: KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN: Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ VĂN SỰ

KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA
NGƯỜI BỆNH VẢY NẾN TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG
NĂM 2017 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số: 60720301
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Hướng dẫn khoa học:
GS.TS. TRƯƠNG VIỆT DŨNG


HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

: Bảo hiểm y tế

BV

: Bệnh viện

CBYT


TW

: Trung ương


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu đô

ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.....................................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh vảy nến...................................................................3
1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ học về bệnh vảy nến...................................3
1.1.2. Sinh bệnh học................................................................................3
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng....................................................................5
1.1.4. Các thể lâm sàng...........................................................................7
1.1.5. Biến chứng....................................................................................7
1.1.6. Chẩn đoán......................................................................................8
1.1.7. Điều trị..........................................................................................9
1.2. Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị trong điều trị bệnh vảy nến......11
1.3. Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị bệnh
vảy nến................................................................................................11
1.3.1. Khái niệm tuân thủ điều trị..........................................................11
1.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bệnh...................12
1.4. Khung lý thuyết nghiên cứu về tuân thủ điều trị.................................13
1.5. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh vảy nến........13
1.5.1. Trên thế giới................................................................................13
1.5.2. Tại Việt Nam...............................................................................16

3.4. Liên quan giữa một số yếu tố đến kiến thức thực hành tuân thủ điều trị..37
3.4.1. Một số yếu tố liên quan với kiến thức tuân thủ điều trị..............37
3.4.2. Một số yếu tố với thực hành tuân thủ..........................................39


Chương 4: BÀN LUẬN.......................................................................41
4.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu.......................................41
4.2. Kiến thức về tuân thủ điều trị của bệnh nhân vảy nến......................42
4.3. Thực trạng thực hành tuân thủ điều trị của bệnh nhân vảy nến........45
4.4. Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân vảy nến.....47
KẾT LUẬN..........................................................................................51
KHUYẾN NGHỊ..................................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu....................................25
Bảng 3.2. Đặc điểm về tình trạng mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu..........27
Bảng 3.3. Đặc điểm liên quan tâm lý của bệnh nhân điều trị vảy nến tại Bệnh
viện Da liễu Trung Ương năm 2017.............................................28
Bảng 3.4. Đặc điểm tiếp cận y tế của bệnh nhân điều trị vảy nến tại Bệnh viện
Da liễu Trung Ương năm 2017.....................................................29
Bảng 3.5. Điểm trung bình chất lượng cuộc sống...........................................30
Bảng 3.6. Thực trạng kiến thức của người bệnh về tuân thủ điều trị..............31
Bảng 3.7. Kiến thức của người bệnh về tuân thủ vệ sinh và hậu quả không
tuân thủ điều trị.............................................................................32
Bảng 3.8. Tỷ lệ người bệnh có kiến thức đúng về tuân thủ điều trị bệnh vảy nến.......32
Bảng 3.9. Tình trạng thực hành điều trị vảy nến.............................................33
Bảng 3.10. Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc điều trị trong vòng 1 tháng..................34

15% dân số và chiếm khoảng 64% tổng số bệnh nhân da liễu điều trị nội trú
[2]. Cho đến nay bệnh vảy nến chưa có thuốc điều trị đặc hiệu.Mặc dù, cơ chế
bệnh sinh của bệnh vảy nến ngày càng sáng tỏ hơn, nhưng nguyên nhân chính
xác của bệnh cho đến nay vẫn chưa rõ. Các phương pháp điều trị hiện nay chủ
yếu là điều trị triệu chứng. Mục tiêu chính của điều trị là giảm viêm và kiểm
soát tình trạng tăng sinh tế bào da, giúp người bệnh kéo dài thời gian ổn định
của bệnh cũng như ngăn ngừa và hạn chế tối đa các biến chứng của bệnh. Để
đạt được mục tiêu đó cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa người bệnh và thầy
thuốc chuyên khoa, trong đó người bệnh cần tuần thủ theo sự hướng dẫn của
bác sĩ chuyên khoa cũng như cần biết những việc nên làm và không nên làm
hàng ngày nhằm giúp kiểm soát và chúng sống hòa bình với bệnh được tốt
hơn. Theo nghiên cứu trong việc nghiên cứu tuân thủ điều trị ở bệnh nhân
vảy nến cho thấy tới 40% người không tuẩn thủ đúng theo chỉ định về
thuốc [3]. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị của
người bệnh điều trị vảy nến, cho thấy tầm quan trọng của việc tuân thủ
điều trị và hiệu quả điều trị, bên cạnh đó cũng đề cập tới một số yếu tố
liên quan đến sự tuân thủ điều trị [3], [4], [5]. Tuy nhiên,ở nước ta đã có
nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và hiệu quả một số
phương pháp điều trị bệnh vảy nến nhưng chưa có nghiên cứu nào đề cập đến
kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của bệnh nhân vảy nến một cách
toàn diện về chế độ dùng thuốc, vệ sinh và chế độ dinh dưỡng. Nghiên cứu
của chúng tôi nhằm tìm hiểu về kiến thức của người bệnh điều trị vảy nến


2
về tuân thủ điều trị, cách thực hành và các lý do không tuân thủ điều trị
nhằm có những khuyến nghị phù hợp giúp người bệnh quản lý tình trạng
bệnh của bản thân. Vì vậychúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kiến thức
và thực hành về tuân thủ điều trị vảy nến của người bệnh tại Bệnh viện Da
liễu Trung Ương năm 2017 và một số yếu tố liên quan”với 2 mục tiêu sau:

trắng như nến, nhưng trong nhiều trưòng hợp bệnh còn có các thương tổn ở móng
và khớp
1.1.2. Sinh bệnh học
Vảy nến là sự tác động lẫn nhau giữa các yếu tố di truyền, khiếm khuyết
màng bảo vệ da, và rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch bẩm sinh và miễn
dịch mắc phải. Hầu hết các nghiên cứu cho rằng vảy nến là bệnh được điều
khiển bởi tế bào lympho T. Vai trò của các tế bào lympho cũng như cytokine
trong hóa hướng động, tập trung và hoạt hóa các tế bào viêm đã được nghiên
cứu rất rõ, từ đó giúp phát triển những loại thuốc điều trị mới [2], [7]


4

Hình 1.1. Sinh bệnh học vảy nến [7]
Cho tới nay vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng. Đa số các tác giả cho
rằng vảy nến là một bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền.
- Yếu tố di truyền: bệnh vảy nến thường gặp ở những người có HLAB13, HLA-B17, HLA-B27, HLA-B57 và HLA-CW6 (đặc biệt là HLA-CW6
chiếm 87% bệnh nhân. HLA-B17 hay gặp ở thể giọt hay đỏ da toàn thân,
HLA-B13 hay gặp ở bệnh nhân vảy nến có tiền sử nhiễm liên cầu, HLA-B27
hay gặp ở vảy nến thể khớp. Vảy nến mụn mủ có HLA-B8, BW35, CW7 và
DR3, không có HLA-B13, B17). Có 7 gen liên quan đến vảy nến, phân ra 4
týp: týp 1 ở cánh ngắn NST số 6 liên quan vảy nến là HLA-CW6. Týp 2: ở
cánh dài NST số 17. Týp 3: gen ở NST số 4. Týp 4: gen ở NST số 1, cánh
ngắn NST số 2, cánh dài NST số 8 và 16[1].
- Cơ chế miễn dịch: có sự thay đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến. Các tế
bào miễn dịch được hoạt hóa tiết ra các cytokin tiền viêm IL-∞, IL-β và TNF-α
có tác dụng thúc đẩy tăng sinh, làm rối loạn quá trình biệt hóa tế bào sừng.
- Các yếu tố thuận lợi:
+ Tuổi: tuổi hay gặp nhất lúc phát bệnh lần đầu là lứa tuổi 20 - 40.




6
Kích thước: to nhỏ khác nhau từ 0,5 – 10cm đường kính.
Cạo vảy theo phương pháp Brocq: đây là phương pháp đặc hiệu dùng
để xác định thương tổn vảy nến. Cách làm như sau: Dùng một thìa nạo cùn
cạo vảy nhẹ nhàng, nhiều lần (khoảng 20 - 40 - 100 lần), cạo thong thả cho
vảy bong từng lớp sẽ thấy: đầu tiên là các lớp vảy bong ra và cuốì cùng có
một màng mỏng trắng, hoặc màng rách từng mảng (gọi là dấu hiệu màng
bong). Dưới màng bong là bề mặt đỏ, nhẵn, bóng. Cạo thêm một vài lần nữa
thì thấy xuất hiện các đốm chảy máu nhỏ li ti. Đây là dấu hiệu giọt sương máu
của Auspitz (Auspitz’s sign) [8].
Tổn thương móng
Khoảng 30 - 50% tổng số bệnh nhân vảy nến có thương tổn ở móng tay,
móng chân. Nếu chỉ có thương tổn móng đơn thuẩn thfi khó chuẩn đoán, phải
sinh thiết móng.
Thương tổn móng thường gặp là: mặt móng có những chấm lõm hoặc
những vân ngang, có những đốm trắng hoặc thành viền màu vàng đồng.
Bong móng ở bở tự do, quá sừng dưới móng cùng với dày móng và mùn.
Có thể biến mất toàn bộ móng để lại gường móng bong vảy sừng. Kết hợp
với đỏ da bong vảy xung quanh móng. Vảy nến mụn mủ dưới móng hoặc
xung quanh móng.
Tổn thương khớp
Chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân vảy nến. Gồm các biểu hiện
đau các khớp, hạn chế và viêm một khớp, viêm đa khớp vảy nến hình ảnh lâm
sàng giống như đa khớp dạng thấp, viêm khớp cột sống vảy nến hiếm gặp hơn
so với viêm da đa khớp, khó phân biệt với viêm cột sống dính khớp.
X.quang thấy hiện tượng mất vôi đầu xương, hủy hoại sụn, xương, dính khớp.
Tổn thương niêm mạc
Thường gặp ở niêm mạc qui đầu là vết màu hồng, không thâm nhiễm,

corticoid đường toàn thân nhưng đôi khi lại là tiến triển tự nhiên từ một vảy
nến thông thường hoặc cũng có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh[8],[6].
1.1.5. Biến chứng
Chàm hóa, lichen hóa, bội nhiễm, ung thưda.
Đỏ da toànthân


8
Thể khớp có thể làm biến dạng khớp cứng khớp nhất là cột sống.
1.1.6. Chẩn đoán

Hình 1.2: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị vảy nến [7]
Chẩn đoán xác định
Thương tổn da dát đỏ giới hạn rõ với da lành, trên phù vảy trắng dễ bong
Cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính
Hình ảnh mô bệnh học (khi tổn thương lâm sàng không điển hình)
Chẩn đoán phân biệt
Giang mai thời kỳ thứ II: thương tổn cơ bản là các sẩn màu hồng,
thâm nhiễm xung quanh có vảy trắng, cạo vảy theo phương pháp Brocq âm
tính. Xét nghiệm tiro xuất trùng tại thương tổn, phản ứng huyết thanh giang
mai dương tính
Lupus ban đỏ kinh: thương tổn cơ bản là dát đỏ, có teo da, vảy da dính
khô bong


9
Á vảy nến: thương tổn cơ bản là các sẩn

1.1.7. Điều trị
Điều trị vảy nến thể thông thường tùy theo mức độ bệnh cần kết hợp


10
Methotrexate là một thuốc ức chế phân bào do ức chế quá trình hấp thu
acid folic d n đến giảm tổng hợp AND ARN. Thuốc có hiệu quả tốt trong điều trị
toàn thân bệnh vảy nến thể trung bình và nặng và vảy nến thể khớp [12]. Tuy
nhiên sử dụng Methotrexate có nhiều tác dụng phụ đặc biệt với gan và tủy
xương, do đó cần theo dõi chức năng gan trong quá trình điều trị bằng MTX.
Vitamin Aacid
Vitamin A acid thế hệ thứ hai như Etretinate, Acitretin đã được chứng
minh có hiệu quả trong điều trị vảy nến thể nặng. Cơ chế tác dụng của
Vitamin A acid là bình thường hóa tăng trưởng và biệt hóa tế bào ức chế sự
nhiễm sừng ở các tế bào còn nhân.
Thuốc ức chế miễn dịch:Cyclosporin
Cyclosporin A là thuốc ức chế miễn dịch chọn lọc tác dụng lên tế bào
Langerhans Lympho T yếu tố tăng trưởng tế bào làm ức chế quá trình bài tiết
IL2 d n đến ức chế tăng sản tế bào thượng bì. Thuốc tác dụng kém hơn
Methotraxate nhưng ít tác dụng phụhơn [1].
Chế phẩm sinh học
Với sự phát triển của khoa học, ngày càng nhiều các thuốc sinh học ra
đời giúp bệnh nhân vảy nến đạt được cải thiện lâm sangcao trong điều trị,
thậm chí thuốc sinh học có thể giúp bệnh nhân sạch hoàn toàn tổn thương
trong một thời gian dài. Hiện nay chế phẩm sinh học được chỉ định cho
những bệnh nhân vảy nến mức độ vừa và nặng không đáp ứng với điều trị
thông thường.Các chế phẩm được dùng cho vảy nến làkháng TNF alpha
(infliximab, adalimumab), kháng IL12/23 (ustekinumab), kháng IL17A
(secukinumab). Tuy hiệu quả cao nhưn giá thành còn cao, nên tỉ lệ bệnh nhân
vảy nến ở Việt Nam được tiếp cận với thuốc sinh học còn thấp.
Corticoid đường toàn thân
Corticosteroid đường toàn thân chống chỉ định trong vảy nến thể mảng
do có thể làm cho bệnh nặng hơn hoặc xuất hiện vảy nến thể đỏ da toàn thân,

bệnh tuân thủ điều trị hướng tới cải thiện tình trạng bệnh của bản thân.
1.3. Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị
bệnh vảy nến
1.3.1. Khái niệm tuân thủ điều trị


12
Theo Tổ chức Y tế thế giới: Tuân thủ điều trị là mức độ hành vi của một
người - uống thuốc theo một chế độ ăn và / hoặc thay đổi lối sống - tương ứng
với các khuyến nghị từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế.
1.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bệnh
Do thuốc điều trị: Bệnh nhân phải uống quá nhiều thuốc trong một
ngày, đặc biệt với những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc uống kết hợp
với thuốc bôi và phải dùng ít nhất 2 loại thuốc trở lên thì với số lượng
thuốc và thời gian dùng thuốc kéo dài suốt đời kèm theo tâm lý chán nản
khi điều trị là những rào cản lớn tác động đến sự tuân thủ.
Những hạn chế về chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc: Thời
điểm sử dụng nhiều loại thuốc điều trị có liên quan mật thiết tới bữa ăn: có
thuốc phải uống sau bữa ăn có thuốc phải uống xa bữa ăn có thuốc phải
bôi vào đúng giờ qui định. Hơn nữa một số thuốc điều trị còn yêu cầu người
bệnh phải ngừng uống rượu bia tuyệt đối. Điều này sẽ gây ra khó khăn nhất
định cho bệnh nhân.
Do thời gian: Nhiều người bệnh quá bận, đôi khi không có thời gian
hoặc quên dẫn tới không tuân thủ điều trị thuốc [13].
Do thiếu hỗ trợ (gia đình, bạn bè): Sự hỗ trợ của cán bộ y tế người
thân trong gia đình và bạn bè của người bệnh là yếu tố quan trọng đảm bảo
việc tuân thủ của họ. Những người thân và bạn bè sẽ chia sẻ an ủi động viên
nhắc nhở giúp đỡ người bệnh uống đủ số lượng thuốc đủ liều đúng giờ và bôi
thuốc thường xuyên cũng như giúp bệnh nhân thực hiện chế độ dinh dưỡng
hợp lý đảm bảo chế độ vệ sinh đúng cách vì trên thực tế nhiều bệnh nhân

Các yếu tố
nhân khẩu học

Loại thuốc sử
dụng
Kiến thức và
thái độ

Hình 1.3. Khung lý thuyết nghiên cứu sự tuân thủ điều trị của người
bệnh vảy nến.
1.5. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh vảy nến
1.5.1. Trên thế giới
Trên thế giới nghiên cứu về tuân thủ điều trị bệnh nhân vảy nến không


14
phải là vấn đề mới. Trong một nghiên cứu tổng quan về tuân thủ điều trị bệnh
vảy nến năm 2012, kết quả trên 22 nghiên cứu được lựa chọn.Có 12 bài báo
về tấn số sử dụng các phương pháp ứng dụng khác nhau trong điều trị tại chỗ
trong các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy có sự tuân thủ khác nhau với các tỉ
lệ 55% và 100%. Liên quan đến số lượng sử dụng sản phẩm, 4 nghiên cứu
cho thấy bệnh nhân áp dụng giữ 35% và 72% liều được đề nghị trong thời
gian điều trị 14 ngày đến 8 tuần. Những lý do được đề cập thường xuyên nhất
cho người không tuân thủ điều trị tại chỗ là hiệu quả thấp, tiêu thị thời gian và
thẩm mỹ tại chỗ kém. Bệnh nhân gặp các vấn đề tuân thủ điều trị chủ yếu ở
người trẻ, nam giới cao hơn nữa giới, người có độ tuổi trẻ hơn lúc khởi phát
bệnh có mức độ tự đánh giá cao hơn. Để cải thiện sự tuân thủ, các chiến lược
được khuyến nghị: đề nghị cũng cấp cho người bệnh những thông tin về bệnh
vảy nến về điều trị, giúp người bệnh nhận ra các tác động liên quan đến xã hội
trong việc cải thiện tình trạng bệnh, cung cấp các tài liệu hướng dẫn để họ sử

bệnh viện có thể giúp ích trong việc nâng cao sự tuân thủ dùng thuốc nhằm
tăng hiệu quả điều trị. Bên cạnh đó cũng cho thấy điều dưỡng đóng vai trò
quan trọng trong việc giáo dục người bệnh và cung cấp các dịch vụ chăm sóc
sức khỏe [14].
Một số nghiên cứu khác đã tiến hành việc tuân thủ điều trị kết hợp giữa
tuân thủ dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng. Nghiên cứu của Zaghloul SS,
Goodfield MJ, nghiên cứu trên 201 bệnh nhân. Mục tiêu của nghiên cứu này
nhằm đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân.
Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám da liễu bệnh nhân ngoại trú bằng
phỏng vấn trực tiếp. Kết quả cho thấy 60,6% bệnh nhân nhận thức được tầm
quan trọng của việc điều trị thuốc và chế độ dinh dưỡng. Nghiên cứu này
cũng chỉ ra một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị như: nữ giới, những
người có việc làm ổn định và không phải trả tiền thuốc thì tuân thủ tốt hơn.
Nguyên nhân chính làm bệnh nhân không tuân thủ là uống rượu, chán nản,
đãng trí và quá bận rộn. Nghiên cứu kết luận rằng một số yếu tố có liên quan
đến xã hội có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị bệnh bảy nến, có mối tương
quan nghịch giữa chất lượng cuộc số với yếu một số yếu tố thể chất và tinh
thần cũng như nhận thức về tuân thủ điều trị bệnh vảy nến [5].
Trong một nghiên cứu của Chimenti MS và các cộng sự về sự tuân thủ


16
một chương trình tập thể dục đối với các bệnh nhân viêm khớp vảy nến năm
2012 cho thấy, yếu tố hành vi sức khỏe có ảnh hưởng tích cực tới sức khỏe,
chất lượng cuộc sống, sự điều trị của người bệnh vảy nến. Hơn một nửa trong
số tất cả các bệnh nhân bị viêm khớp vảy nến (PSA), kết hợp với suy giảm
chức năng nặng và khuyết tật tâm lý xã hội. Việc giáo dục người bệnh có hành
vi sức khỏe cụ thể có hiệu quả hơn trong việc khuyến khích bệnh nhân để
tăng cường hoạt động thể chất của họ. Mục đích của nghiên cứu là đánh giá
những lợi ích của chương trình tập tại nhà dựa trên hoạt động bệnh và chất

(p < 0,05). Có mối liên quan giữa giới trình độ học vấn các bệnh mạn tính đi
kèm mức độ thường xuyên nhn được thông tin từ CBYT với tuân thủ chế độ
dinh dưng (p