B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

Lấ ANH C

NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHƯƠNG PHáP CHọC HúT
Tế BàO XáC ĐịNH ĐộT BIếN GEN BRAF V600E
TRÊN BệNH NHÂN TUYếN GIáP Có CHỉ ĐịNH
PHẫU THUậT
Chuyờn ngnh : Tai mi hng
Mó s

: CK. 62725301

CNG LUN VN CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Quang Trung

H NI 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BRAF

B-type Raf kinase

DNA

Deoxyribonucleic acid

Ung thư tuyến giáp

BN

Bệnh nhân

BNTG

Bướu nhân tuyến giáp

TK

Thần kinh

TK TQQN

Thần kinh thanh quản quặt ngược

TK TQT

Thần kinh thanh quản trên

ĐM

Động mạch

TM

Tĩnh mạch


1.4.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin..............18
1.5. BỆNH HỌC BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP........................................19
1.5.1. Dịch tễ.............................................................................................19
1.5.2. Yếu tố nguy cơ................................................................................19
1.5.3. Sự phát triển của ung thư tuyến giáp..............................................20
1.5.4. Lâm sàng.........................................................................................21
1.5.5. Cận lâm sàng...................................................................................23
1.5.6. Chẩn đoán.......................................................................................27


1.6. ĐIỀU TRỊ..............................................................................................31
1.6.1. Điều trị phẫu thuật..........................................................................31
1.6.2. Điều trị nội tiết................................................................................33
1.6.3. Điều trị đồng vị phóng xạ I131..........................................................33
1.7. TỔNG QUAN VỀ ĐỘT BIẾN BRAF..................................................34
1.7.1. Sự tương quan giữa đột biến BRAF V600E với các đặc điểm bệnh
học lâm sàng của PTC.....................................................................34
1.7.2. Đột biến gen BRAF – phát hiện mới giúp phân tầng nguy cơ và
quản lí lâm sàng PTC......................................................................36
1.7.3. Tổng quan về các phương pháp phát hiện đột biến gen BRAF......38
1.7.4. Tình hình nghiên cứu đột biến gen BRAF V600E trong ung thư biểu
mô tuyến giáp thể nhú.....................................................................40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............42
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................42
2.1.1. Mẫu nghiên cứu.............................................................................42
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................42
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:.........................................................................42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................42
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu.........................................................................42
2.2.2. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 08/2019 đến tháng 08/2020..........43


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại độ to của bướu nhân tuyến giáp......................................22
Phân loại của Bethesda 2007 về kết quả chọc hút kim nhỏ............................25
Bảng 2.1. Hóa chất dùng cho xác định đột biến gen BRAF V600E bằng kỹ
thuật Real - time PCR.....................................................................43
Bảng 2.2. Thiết bị dùng cho xác định đột biến gen BRAF V600E bằng kỹ
thuật Real - time PCR.....................................................................44
Bảng 2.3. Đánh giá phân độ Tirads theo JY Kward năm 2011.......................47
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới................................................................49
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ.........................................................................50
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện bệnh................................................................50
Bảng 3.4. Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng.......................................51
Bảng 3.5. Tình trạng toàn thân........................................................................51
Bảng 3.6. Phân độ tuyến giáp..........................................................................52
Bảng 3.7. Đặc điểm u......................................................................................52
Bảng 3.8. Đặc điểm hạch................................................................................53
Bảng 3.9. Tình trạng dây thanh.......................................................................53
Bảng 3.10. Kết quả siêu âm tuyến giáp...........................................................54
Bảng 3.11. Kích thước khối u trên siêu âm.....................................................54
Bảng 3.12. Kết quả siêu âm hạch cổ...............................................................55
Bảng 3.13. Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ..........................................55
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm đột biến gen BRAF V600E...........................56
Bảng 3.15. Kết quả mô bệnh học sau mổ........................................................56
Bảng 3.16. Sự phân bố đột biến gen BRAF V600E theo tuổi.........................57
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và kích thước
khối u..............................................................................................58


Bảng 3.18. Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và tình trạng di căn.. 58

ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể tủy và ung thư không biệt hóa.
Trong đó ung thư biểu mô thể nhú là hay gặp nhất trong ung thư tuyến giáp
với tỷ lệ khoảng 80% [3].
Ung thư phát sinh do sự tích lũy của các đột biến trong các gen làm thay
đổi cấu trúc tế bào, dẫn đến làm thay đổi trong tăng sinh, phân chia, biệt hóa
và sự chết theo chương trình của tế bào [23]. Trong đó, đột biến gen BRAF
(B-type Raf kinase) [14] được báo cáo trong nhiều loại ung thư ở người với
tần số 8% tổng tất cả các loại khối u [39]. Đột biến này gặp nhiều nhất ở ung
thư da (~ 70%), ung thư tuyến giáp thể nhú (30% - 70%), ung thư buồng
trứng (15% - 30%) và ung thư đại trực tràng (5% - 20%) [27]. Gen BRAF
thuộc nhiễm sắc thể số 7, gồm 21 exon mã hóa cho protein kinase
serine/threonine BRAF dài 766 axit amin. Đột biến gen BRAF có tầm quan
trọng đặc biệt trong ung thư ở người, nhất là những bệnh có lệ cao của đột


2

biến gen BRAF, như ung thư tuyến giáp. Tất cả đột biến gen BRAF đều xảy
ra ở domain kinase với 90% đột biến xảy ra ở exon 15 là đột biến điểm
T1799A, làm thay đổi axit amin valin thành axit glutamic (V600E) dẫn đến
thay đổi cấu hình và hoạt hóa protein kinase BRAF [27]. Từ đó gây hoạt hóa
liên tục con đường truyền tín hiệu nội bào, hậu quả làm tế bào tăng sinh liên
tục, ức chế sự chết theo chương trình và có thể dẫn đến hiện tượng kháng
thuốc trong nhiều loại ung thư.
Đối với nhóm các bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú (PTC) mang
đột biến gen BRAF V600E, các nguy cơ bệnh học lâm sàng như sự xâm
lấn ngoại vi tuyến giáp, di căn hạch bạch huyết, giai đoạn tiến triển III/IV
cũng như tỉ lệ tái phát và tỉ lệ tử vong cao hơn ở các bệnh nhân PTC
không mang đột biến gen BRAF [20,27]. Điều này cho thấy đột biến gen
BRAF đóng vai trò thúc đẩy sự phát triển của tế bào ung thư, là dấu ấn

nhân tuyến giáp.

2.

Đối chiếu kết quả xác định đột biến gen BRAF V600E với kết quả tế
bào học và mô bệnh học.


4

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨ
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1543, Andrea Vesalius là người đầu tiên mô tả tuyến giáp, ông cho
rằng tuyến giáp giống như tuyến nước bọt có tác dụng làm ẩm khí phế quản.
Hơn một thế kỷ sau, Morgagni viết rằng ở vùng cổ có 2 tuyến tiết dịch và chất
dịch này được tiết vào máu. Năm 1812, Gay-Lussac phát hiện ra chất iod và
rất nhiều bác sĩ đã sử dụng iod trong việc điều trị bướu cổ, tuy nhiên phải đến
năm 1895 Eugen Bauman mới chứng minh được sự có mặt của iod trong hợp
chất sinh học ở trong tuyến giáp [7].
Thời kỳ đầu, các thể bướu nhân tuyến giáp chủ yếu được mô tả bởi các
nhà ngoại khoa. Trong những năm đầu của thế kỷ 19, Guillaume Dupuytren
đã nêu ra 3 loại bướu giáp bao gồm: bướu nang, bướu xơ và quá sản nhu mô
tuyến. Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầu
nghiên cứu nhiều tới ung thư tuyến giáp. Năm 1883 Beck là người đầu tiên
báo cáo một trường hợp ung thư tuyến giáp. Năm 1930, Martin và Ellis đã
công bố việc sử dụng chọc hút tế bào kim nhỏ để chẩn đoán BNTG, tuy nhiên
phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào kim nhỏ mới được công nhận và

thường, nên người ta có thể xác định được phần tuyến còn lại hoặc ung thư
tuyến giáp di căn sau phẫu thuật [17].
Ngoài ra các tác giả khác như: Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng, cũng
công bố nghiên cứu tế bào học của ung thư tuyến giáp [22][18].


6

1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
1.2.1. Giải phẫu đại thể tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải
và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc
trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng.
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5 - 8cm, rộng từ 2 - 4cm,
trọng lượng 40 - 42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến
vòng sụn khí quản thứ năm.
Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp,
cơ khít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh thanh quản quặt ngược và
thần kinh thanh quản trên. Phía trước ngoài liên quan từ nông vào sâu với
bụng trên cơ vai móng, cơ ức móng, và cơ ức giáp. Phía ngoài liên quan với
bao cảnh và các thành phần của nó.
Do được treo vào khung sụn thanh - khí quản bởi các dây chằng treo
trước và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này
cho phép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ
vốn không di động theo nhịp nuốt.

Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.
1.2.2. Liên quan của tuyến giáp
Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng.
Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp.
Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK TQQN, chủ yếu là dây TK
TQQN trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vướng.


9

Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khi nuốt,
đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ.

Hình 1.3. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [24]
Giải phẫu các thành phần liên quan
* ĐM cảnh chung
ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một
trong hai nhánh tận của thân ĐM cánh tay đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên TG và
dây TK TQQN.
+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào .
* TM cảnh ngoài
Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.
* TM cảnh trong
Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần

vòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên.
+ Ở cổ: TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh
nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản. TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn
giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản.
* Tuyến cận giáp
- Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong bao
tuyến. Kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3 mm – 4 mm và dày khoảng 1
mm – 2 mm, nặng chừng 50 mg. Có từ 2 tuyến – 6 tuyến, thường có 4 tuyến.
Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa
ĐM giáp trên và ĐM giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG, có liên
quan mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp.
- Vị trí: Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C
Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:
+ Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí:
o Vị trí 1: Ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp.
o Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
o Vị trí 3: Gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
+ Tuyến cận giáp dưới: 1 trong 3 vị trí sau:
o Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám


12

mỡ xung quanh dây quặt ngược.
o Vị trí 2: Tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặc
phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
o Vị trí 3: Đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK TQQN.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và
ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.


cổ bên ở bên đối diện.
Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách.
Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông
thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTTG có di
căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).


14

Hình 1.6. Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì [25]
1.3. MÔ HỌC TUYẾN GIÁP [26]
Tuyến giáp là tuyến nội tiết kiểu túi gồm những túi tuyến (nang tuyến)
có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mạch bạch huyết nằm trong
mô liên kết xen vào các túi ấy.

Hình 1.7. Mô học tuyến giáp bình thường[26]
1.3.1. Túi tuyến giáp
Ở người bình thường, cứ khoảng 2-3x10 7 túi tuyến đặc trưng bởi các cấu
trúc hình cầu đường kính 0,2-0,9mm, cũng gọi là các nang tuyến gồm một lớp
tế bào biểu mô bao quanh một khoang chứa đầy chất keo tuyến giáp.
Chất keo tuyến giáp: chất keo này gọi là thyroglobulin, bắt màu axit có
bản chất là một loại glycoprotein trong lượng phân tử 660.000 dalton, được
tạo ra ở bộ Golgi của tế bào nang.


15

Các tế bào tuyến giáp: các tế bào nang biểu hiện của bộ gen đặc biệt để
tạo ra các protein cần thiết trong quá trình tạo ra hormon tuyến giáp. Mô nang
nằm ở một cực của tế bào cho phép thực hiện một số bước sinh hóa trong quá

bào nang là sự biểu hiện phong phú của các túi ở bào tương phần cực ngọn hoặc
gần cực ngọn tế bào. Những túi này có kích thước 150-200nm, chứa
thyroglobulin mới được tổng hợp và hoạt động theo cơ chế xuất bào. Sự sáp
nhập các túi tuyến ở cực ngọn vận chuyển thyroglobulin vào trong lòng túi
tuyến, ở đó có thyroperoxydase (TPO), enzym hydrogen peroxydase thực hiện
quá trình iod hóa. Những túi lớn hơn có kích thước 500-4000nm còn gọi là
những giọt keo chứa đầy chất keo bên trong là kết quả thu bắt thyroglobulin
gắn iod, chất này được dự trữ trong nang tuyến để quay trở lại tế bào nang.
Tái hấp thu chất keo do cơ chế thực bào. Bước đầu tiên, tế bào hình thành
chân giả ở cực ngọn. Khi chân giả khớp lại, một phần chất keo được thu nhận
vào trong tế bào. TSH kích thích sự thu nhận thyroglobulin từ nang tuyến và
tăng số lượng giọt keo.
Ở mức độ phân tử, các protein liên quan tới mARN cần thiết qui định chức
năng đặc biệt cho một tế bào nang. Trong các protein này, người ta chú ý tới các
thyroglobulin và TPO vì có khả năng nhận dạng được chúng. Trong các tế bào
tuyến giáp có các yếu tố sao chép 1 (TTF1-Thyroid transcription factor 1), các
yếu tố sao chép 2 (TTF2-Thyroid transcription factor 2), yếu tố Pax. Các yếu tố
này kiểm soát mức độ biệt hóa và sự phát triển hình thái của tuyến.
Tế bào cận nang (tế bào C):
Tế bào cận nang là một loại tế bào nội tiết khác trong tuyến giáp, chế tiết
calcitonin, một hormon pedtid chứa 32 axit amin có liên quan đến chuyển hóa


17

calci. Những tế bào cận nang lớn hơn tế bào nang, nằm rải rác và xen kẽ vào
giữa màng đáy và tế bào nang. Tế bào này bắt nguồn từ mào thần kinh.
Các tế bào cận nang phân tán thành các tế bào riêng biệt trong các nhóm
nhỏ, dính chặt với các tế bào nang, thậm chí trong những cấu trúc phức tạp
gồm cả tế bào nang và tế bào cận nang. Ở người, tế bào cận nang giảm theo lứa