1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------

HOÀNG VĂN THẮNG

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP II
ĐANG ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN YÊN LẬP TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2016

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2017


2

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------

HOÀNG VĂN THẮNG

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP II
ĐANG ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN YÊN LẬP TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2016
Chuyên ngành : Quản lý Y tế

tháng 3 năm 2017

Học viên

Hoàng Văn Thắng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hoàng Văn Thắng, học viên lớp Bác sĩ Chuyên khoa II
– Chuyên ngành Quản lý Y tế, hệ tập trung theo chứng chỉ khóa học
2014-2017 tại Sở Y tế Phú Thọ xin cam đoan:
1. Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của
PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và
khách quan, do tôi thu thập và thực hiện.
3. Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ
một tạp chí hay một công trình khoa học nào.

Phú Thọ, ngày

tháng 3 năm 2017

Tác giả luận văn

Hoàng Văn Thắng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA:

Cholesterol - Cholesterol tỷ trọng thấp
TC:

Total Cholesterol
Cholesterol toàn phần

TG:

Triglycerid

THA:

Tăng huyết áp

UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study
WHO:

Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường của Vương quốc
Anh
World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới

BHYT:

Bảo
y tế
Bảo hiểm
hiểm Y
tế


Tại tỉnh Phú Thọ, công tác phát hiện, điều trị và quản lý bệnh nhân đái
tháo đường còn có nhiều khó khăn do các bệnh viện chưa được trang bị đầy
đủ các thiết bị hỗ trợ chẩn đoán, đội ngũ cán bộ y tế còn thiếu kinh nghiệm và
công tác tư vấn cho người bệnh không được thường xuyên. Ngay từ 2010,
Chương trình Phòng chống ĐTĐ bắt đầu được triển khai toàn tỉnh. Trung tâm
Y tế dự pḥòng tỉnh là đơn vị đầu mối tuyến tỉnh. Bệnh viện đa khoa huyện


9
Yên Lập là đơn vị tham gia Chương trình. Công tác khám và phát hiện bệnh
ĐTĐ của Bệnh viện có nhiều thách thức do phần lớn người bệnh tự đến các
cơ sở y tế tuyến trên và tư nhân chất lượng cao để khám phát hiện bệnh, nhận
tư vấn và hướng dẫn điều trị rồi mới chuyển về Bệnh viện tiếp tục quản lý
theo dõi và điều trị thông qua việc khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT. Trong
năm 2016, Bệnh viện quản lý 245 bệnh nhân. Tuy nhiên, tình trạng biến
chứng của bệnh nhân đang được đánh giá là cao và được xác định là do việc
tuân thủ điều trị của bệnh nhân còn chưa được tốt.
Để đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị và công tác quản lý bệnh nhân
ĐTĐ, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Lập, cần phải có
những bằng chứng về hành vi người bệnh, trong tuần thủ điều trị để can thiệp,
cải thiện. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ
điều trị của bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 đang được quản lý tại Bệnh
viện đa khoa huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ năm 2016” với mục tiêu cụ thể
sau:
1. Mô tả sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 đang
được quản lý tại Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Lập, năm 2016.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của nhóm
bệnh nhân nghiên cứu.



trong đó bệnh ĐTĐ típ 2 chiếm khoảng 85 - 95% tổng số bệnh nhân. Số bệnh
nhân đái tháo đường ở các nước phát triển cao hơn và đang trong xu thế gia
tăng so với ở các nước phát triển [25].
Tỷ lệ bệnh ĐTĐ thay đổi theo từng nước có nền công nghiệp phát triển
hay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau. Trong đó,
nơi có tỷ lệ ĐTĐ cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khu vực Địa Trung Hải
và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) và châu Phi (1,2%) [4].
Tỷ lệ ĐTĐ ở châu Á cũng gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt ở khu vực Đông
Nam Á (5,3%) [4], [8]. Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh nhanh chóng do
mức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thành thị nhiều,
sự thay đổi nhanh chóng về lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân tay, sự
tăng trưởng kinh tế nhanh và chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ.
1.2.2. Ở Việt Nam
Một nghiên cứu được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổi đang
sinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố
Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,6% - 4,9% [4]. Đa số bệnh nhân
ĐTĐ không được chẩn đoán và điều trị.
Theo nghiên cứu của Đặng Thị Ngọc - Đỗ Trung Quân tại bệnh viện
Bạch Mai, tỷ lệ đái tháo đường típ 2 chiếm 81,5%; tỷ lệ ĐTĐ típ 1 chiếm
18,5%; tỷ lệ nữ chiếm 61,2%; tỷ lệ nam chiếm 38,8% [17].
Nghiên cứu của Lê Minh Sứ tại Thanh Hóa; Vũ Huy Chiến tại Thái
Bình, Hồ Văn Hiệu tại Nghệ An cho tỷ lệ mắc ĐTĐ lần lượt là 4%; 4,3% và
3% [39], [10], [24].
Năm 2004, Tạ Văn Bình và cộng sự tiến hành nghiên cứu bệnh ĐTĐ tại
Cao Bằng thấy tỷ lệ mắc bệnh qua sàng lọc là 6,8% [3]. Cũng trong năm đó
Trần Thị Mai Hà nghiên cứu tại Yên Bái, Hoàng Kim Ước nghiên cứu tại Phú
Thọ, Sơn La kết luận ĐTĐ là bệnh gặp chủ yếu ở người có thu nhập cao, có


13

thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi. Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo
tuổi. Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn
uống, đái tháo đường típ 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh.
Đặc trưng của đái tháo đường típ 2 là kháng Insulin đi kèm với thiếu hụt
tiết Insulin tương đối. Đái tháo đường típ 2 thường được chẩn đoán rất muộn
vì giai đoạn đầu tăng Glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng.
Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác về chuyển hoá
lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiều khi các biến
chứng này đã ở mức độ rất nặng.
Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường típ 2 là có sự
tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh. Người
mắc bệnh đái tháo đường típ 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết
hợp dùng thuốc để kiểm soát Glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực
hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng Insulin.
1.3.2. Chẩn đoán
Theo ADA năm 1997 và được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm
1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, đái tháo đường được chẩn đoán xác
định khi có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l. Kèm theo các triệu
chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân.
- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân
đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn.
- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp
tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l.


15
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường
huyết (TCYTTG - 1999) [43].
Chẩn đoán


hoặc ≥ 11,1

5,6 ≤ 6,1

5,6 ≤ 6,1
hoặc 7,8 ≤ và

vận động của cơ thể được tạo ra bởi sự co giãn của cơ xương và sự gia tăng
tiêu thụ năng lượng trên mức cơ bản. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hoạt động
thể lực bao gồm 4 thành phần [2].
Tập thể dục thể thao, công việc chân tay, đi lại bằng phương tiện không có
động cơ, một số việc nhà như gánh nước, kiếm củi. Khối lượng thực sự hoạt
động thể lực cần thực hiện tùy thuộc vào mục tiêu thích hợp của mỗi người.
Ảnh hưởng của hoạt động thể lực và chế độ ăn kiêng. Nghiên cứu áp
dụng chế độ ăn giảm mỡ, cholesterol < 100mg/ngày, carbohydrate >70% kcal
và sợi xơ 35g/1000 kcal, tập thể dục nhịp điệu và đi bộ, kết quả cho thấy giảm
có ý nghĩa mức cholesterol máu 20%, đường 16% [2].
Tác dụng giảm béo, nghiên cứu cho thấy tập luyện các bài tập rèn sức
bền thường xuyên có hiệu quả giảm béo cao. Trong loại hình vận động này thì
đi bộ nhanh là phương pháp giảm béo rất tốt. Đi bộ nhanh kết hợp chế độ ăn


17
uống hạn chế thức ăn có chứa nhiều ca-lo-ri sẽ có tác dụng giảm cân nhanh
[2]. Quy trình luyện tập thường là đi bộ nhanh 5-7 buổi/ tuần, mỗi buổi 40-60
phút trong 4-6 tháng, rồi sau đó chuyển sang tập luân phiên giữa đi bộ nhanh
và chạy bước nhỏ để tăng cường phát triển chức năng của hệ thống tim mạch
và hô hấp [1],[2].
Để giảm nguy cơ bệnh tim, giảm cholesterol, ĐTĐ người trưởng thành
cần 30 phút hoạt động vừa phải trong hầu hết và tốt nhất là tất cả những ngày
trong tuần bằng các hoạt động như đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe, bơi ...Mức
hoạt động này cũng có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ, ung thư đại tràng,
THA, ĐTĐ và những vấn đề sức khỏe khác với cường độ về sau càng tăng
hơn, ở 50-85% nhịp tim tối đa. Thời gian trong một ngày có thể chia ra mỗi
lần 15 phút hoặc 10 phút. Nếu cần cố gắng để duy trì cân nặng và dự phòng
tăng cân, cần 60 phút hoạt động từ vừa đến mạnh hầu hết những ngày trong
tuần, đồng thời chú ý lượng calori thu vào chỉ cần vừa đủ để duy trì cân nặng,

+ Bơi: Tiêu hao năng lượng của cơ thể trong khi bơi có một loạt các đặc
điểm khác biệt. Ngay từ giây phút đầu khi người bơi xuống nước, chưa thực
hiện các động tác vận động, tiêu hao năng lượng của cơ thể đã tăng thêm 50%
so với bình thường để giữ tư thế trong nước, tiêu hao năng lượng đã tăng 2-3
lần, vì tính dẫn nhiệt của nước cao hơn của không khí 25 lần. Do lực cản và
tính chất dẫn nhiệt của nước lớn nên tiêu hao năng lượng khi bơi cao hơn
khoảng 4 lần so với đi bộ cùng tốc độ (3 kcal/kg/km; 0,7 kcal/kg/km tương
đương). Như vậy, tập bơi là một phương pháp tuyệt vời để giảm cân. Để đạt
được hiệu quả rèn luyện sức khoẻ của tập bơi, cần phải phát triển tốc độ bơi
đủ lớn để mạch đập đạt trên 130 lần/phút, tập bơi 3 buổi/tuần, mỗi buổi
khoảng 30 phút [1].


19
+ Thể dục nhịp điệu: Để đạt được hiệu quả củng cố, nâng cao sức khoẻ
và can thiệp bệnh tật, chúng ta cần phải tham gia tập luyện thường xuyên, tối
thiểu tuần hai lần và mỗi lần 30 phút với cường độ cao, phù hợp với lứa tuổi
của mình, với yêu cầu có không dưới 2/3 số cơ của cơ thể tham gia vào quá
trình vận động. Hiệu quả tập luyện chỉ đạt được khi trong phần tập chính
cường độ gánh nặng vận động tương đương khoảng 65-85% của F max,
trong trường hợp này nhịp tim đạt 136-156 nhịp/phút. Với đối tượng tập luyện
từ 40 tuổi trở lên, đối tượng mới bắt đầu tập hoặc sau khi nghỉ tập trong một
thời gian dài cần phải tập với cường độ 65% của F max (hay 130-140
nhịp/phút). Nếu đối tượng đang tham gia tập luyện thường xuyên và có trình
độ rèn luyện tốt thì có thể tập luyện ở vùng cường độ gần 85 % Fmax (hay Số
lượng mạch đạt 156 nhịp/phút). Lựa chọn hoạt động để thực hiện thành công
một chương trình rèn luyện cần lựa chọn một hoạt động hoặc những hoạt
động phù hợp cho bản thân, thuận lợi về thời gian và những lợi ích gì sẽ thu
được từ hoạt động.
1.3.3.3. Điều trị bằng thuốc uống

d) Nhóm ức chế enzyme alpha glucosidase làm giảm hấp thu glucose.
- Cơ chế tác dụng: thuốc có ảnh hường đến hấp thu glucose: ức chế hấp
thu glucose, làm giảm đường huyết sau ăn.
- Chỉ định: tăng nhẹ đường huyết sau ăn. Điều trị đơn trị liệu kết hợp với
chế độ ăn hoặc phối hợp với thuốc khác.
- Liều lượng và cách dùng:
+ Acarbose (Glucobay viên 50 và 100mg): 50 – 200mg x 3 lần/ngày.
+ Voglibose (Basen viên 0,2 và 0,3mg): 0,2 – 0,3mg x 3 lần/ngày.
+ Miglitol (Gliset viên 25, 50 và 100mg): 75 – 300mg x 3 lần/ngày.
e) Nhóm Glinid


21
- Cơ chế tác dụng: thuốc kích thích tế bào beta tuyến tụy tiết insulin. Tác
dụng của thuốc giống sulfonylurea nhưng ngắn hơn và yếu hơn.
- Chỉ định: tăng đường huyết sau ăn. uống thuốc 1-10 phút trước bữa ăn,
thường là bữa chính.
- Liều lượng và cách dùng: meglitinid (Starlix), repaglinid (Prandin,
Novonorm viên 1 và 2mg): 0,5 -4mg/lần, uống 15 phút trước bữa ăn.
- Tác dụng phụ: hạ đường huyết.
•

Nhóm các thuốc tác dụng trên hệ incretin

f) Các thuốc đồng phân GLP-1 (glucagon – like peptide 1)
- Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ đường huyết tăng
lên sau ăn. GLP-1 cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và
giảm cảm giác ngon miệng. Hậu quả là làm giảm đường huyết sau ăn.
- Chỉ định: đái tháo đường típ 2, tăng đường huyết sau ăn.
g) Thuốc ức chế DPP IV:

chứng nguy hiểm.
Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do
thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton
gây toan hóa tổ chức. Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang
thiết bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5 - 10%.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose
nặng, đường huyết tăng cao. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10%.
Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30 - 50% [43].
Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng
glucose máu. Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đường còn chưa
được phổ biến trong cộng đồng.
1.3.4.2. Biến chứng mãn tính


23
Biến chứng tim - mạch
Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ là biến chứng thường gặp và nguy
hiểm. Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% tử
vong ở người bệnh ĐTĐ, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là
nguyên nhân gây tử vong lớn nhất. Một nghiên cứu được tiến hành trên 353
bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là người Mỹ gốc Mêhicô trong 8 năm thấy có 67 bệnh
nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [6].
a) Tăng huyết áp
Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh chung của
tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường. Trong đái
tháo đường típ 2, 50% đái tháo đường mới được chẩn đoán có tăng huyết áp.
Tăng huyết áp ở người ĐTĐ típ 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá
và tăng Lipid máu [4]
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh nhân
ĐTĐ mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [5].

bệnh thần kinh vận động gốc chi[13].
e) Bệnh lý bàn chân
Bệnh lý bàn chân ĐTĐ ngày càng được quan tâm do tính phổ biến của
bệnh. Bệnh lý bàn chân ĐTĐ do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần
kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do Glucose máu tăng cao.
Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người
mắc bệnh ĐTĐ có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập
viện do nguyên nhân bị loét chân. Bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi dưới nhiều
gấp 15 lần so với người không bị ĐTĐ, chiếm 45 - 70% tổng số các trường
hợp cắt cụt chân [13].


25
Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ của Việt Nam cũng
khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ [40].
f) Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường
Bệnh nhân bị ĐTĐ thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do
có nhiều yếu tố thuận lợi. Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan như: viêm
đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm
nấm … [6].
g) Rối loạn chuyển hóa Lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường
Rối loạn Lipid máu là tình trạng rối loạn và hoặc tăng nồng độ các thành
phần Lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch,
làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng
mạch máu khác. Ngày nay, người ta xem đã có rối loạn Lipid máu ngay từ khi
tỷ lệ các thành phần của Lipid trong máu có sự thay đổi [5], [54].
Người ĐTĐ típ 2 thường có tăng Triglycerid máu và giảm HDL - C (loại
Lipoprotein được xem là có chức năng bảo vệ thành mạch), đôi khi không phụ
thuộc vào mức độ kiểm soát đường máu. Người bệnh mới mắc ĐTĐ típ 2
thường có mức HDL - C thấp ở nam từ 20 - 50%, nữ 10 - 25%. Chuyển hoá