1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỖ THỊ HUYỀN TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM
CỦAVIÊM GÂN CHÀY SAU ĐƠN THUẦN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018
1


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỖ THỊ HUYỀN TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM
CỦA VIÊM GÂN CHÀY SAU ĐƠN THUẦN
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

trong suốt thời gian học tập và làm việc tại khoa.
Cuối cùng, con xin cảm ơn tất cả tấm lòng, tình yêu thương bố mẹ, cùng
các bạn đã dành cho con, luôn ở bên, động viên và giúp đỡ con trên mọi
chặng đường.
Hà Nội, Ngày 23 tháng 10 năm 2018

Đỗ Thị Huyền Trang
3


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thị Huyền Trang, học viên Bác sĩ Nội trú khóa XLI - Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc.
2 Công trình này không trùng lập với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 23 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Đỗ Thị Huyền Trang



7


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

8


DANH MỤC HÌNH ẢNH

9


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gân chày sau là một trong những bệnh lý phổ biến của cổ bàn chân.
Theo Kohls - GatzoulisJ (2009), tỷ lệ phụ nữ trên 40 tuổi tại Anh bị rối loạn
chức năng gân chày sau là 3,3% [1]; tỷ lệ phụ nữ trung niên béo phì bị rối loạn
chức năng gân chày sau là trên 10% [2],[3]. Gân chày sau đóng vai trò quan
trọng trong việc hỗ trợ vòm dọc của bàn chân. Do đó khi tổn thương gân chày
sau có thể gây mất vững vòm gan chân, hậu quả gây tật bàn chân bẹt [3].
Chẩn đoán viêm gân chày sau có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng
như sưng, đau tại mặt trong mắt cá chân. Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng
không phải lúc nào cũng điển hình và dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý
khác như bong gân mắt cá chân làm trì hoãn việc chẩn đoán chính xác và điều
trị bệnh sớm có thể giúp cải thiện triệu chứng và ngăn chặn sự biến dạng bàn
chân. Có nhiều phương pháp cận lâm sàng có thể được áp dụng để chẩn đoán
viêm gân chày sau nhưng các thăm dò cận lâm sàng còn một số nhược điểm.

2.

thuần.
Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng viêm gân chày sau trên siêu
âm với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.

11


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu trúc giải phẫu
Gân chày sau là gân lớn nhất vùng cổ chân trong (gân chày sau, gân gấp
các ngón dài, gân gấp ngón cái dài), đường kính gân dưới 4 mm [7]. Gân chày
sau nằm ở trước nhất, tiếp theo gân gấp các ngón dài, dây thần kinh chày, động
mạch chày, gân gấp ngón cái dài. Nguyên ủy của cơ chày sau ở mặt sau xương
chày, màng gian cốt và xương mác. Gân chày sau bắt đầu từ 1/3 dưới cẳng
chân, đi xuống dưới ở vùng cẳng chân sau, nằm giữa cơ gấp các ngón dài và cơ
gấp ngón cái dài, tiếp tục đi xuống dưới cổ chân gân bắt chéo trước gân cơ gấp
các ngón dài để vào trong cơ này, và chui qua ô trước trong của mạc hãm các
gân gấp [5],[8],[9],[10],[11]. Từ đó đến củ xương thuyền, gân chày sau chia ra
làm 3 phần: trước, giữa, sau. Bó gân trước là phần lớn nhất của gân chày sau,
đi xuống bám tận vào củ xương thuyền và xương chêm thứ nhất. Bó gân giữa
đi sâu xuống cung gan chân, bám tận vào xương chêm thứ hai, thứ ba, xương
hộp và xương đốt bàn từ thứ hai đến thứ năm. Bó gân sau là nhánh phân ra cuối
cùng và sau nhất, bám tận ở mặt trước mỏm chân đế sên [11].
Gân chày sau nằm phía sau mắt cá trong nên chức năng của nó là gấp và
xoay bàn chân vào trong, giữ vòm gan chân. Khi vận động bình thường, co



14

1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.2.2.1. Nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân gây viêm gân chày sau, bao gồm [5],[9],[12],[13]
-

[Singh R, 2012, 22875521;Geideman W. M, 2000, 10693084]:
Sử dụng quá mức: Xảy ra sau khi sử dụng gân chày sau quá mức sau các hoạt
động như đi bộ, leo núi hay leo cầu thang, đặc biệt với những người không

-

quen những hoạt động như vậy.
Thoái hóa: tổn thương kéo dài và đứt gân có thể dẫn đến viêm gân
Chấn thương: có thể xảy ra khi bị chấn thương trực tiếp vào mắt cá chân bên
trong hoặc chấn thương xoắn. Có thể xảy ra nhiều hơn ở các vận động viên

-

tham gia vào các môn thể thao như bóng rổ, bóng đá hoặc khúc côn cầu,…
Các yếu tố khác: Theo Holmes và cộng sự (1992), nghiên cứu 67 bệnh nhân
tổn thương gân chày sau, cho thấy các bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường,
tiêm corticosteroid nội khớp hoặc dùng cortiocosteroid đường uống cũng liên
quan đến các tổn thương của gân chày sau. Sự kết hợp các yếu tố béo phì,
tăng huyết áp, đái tháo đường làm tăng nguy cơ tổn thương gân chày sau. Các
tổn thương viêm gân chày sau, đứt gân chày sau liên quan trực tiếp đến những
biến đổi của sợi collagen do thoái hóa liên quan đến tuổi. Sự thoái hóa của các

thương cũ bị tái phát hoặc chấn thương. Viêm gân chày sau cũng có thể xuất
hiện do sự hoạt động quá mức lặp đi lặp lại của cơ chế sinh học, bàn chân
phẳng, đi giày không đúng cách. Ở những người có trục khớp sên gót sau lệch
trục trung bình, việc gia tăng hoạt động đi bộ hàng ngày cũng gây ra nhiều áp
lực lên gân chày sau gây ra viêm gân hoặc thoái hóa gân. Viêm khớp và bào
mòn xương, đứt gân cũng có thể gây ra sự mất đàn hồi trong các sợi gân, có
thể gây ra một số khó chịu trong hoạt động thể lực quá mức [9],[16],[17].
Viêm gân chày sau có thể là tiền đề của thoái hóa gân và cuối cùng là
biến chứng bàn chân bẹt (do mất dần sức mạnh của gân và tiến tới mất vòm
gan chân như thoái hóa gân và kéo dài theo thời gian). Sưng đau vùng mắt cá
trong của viêm gân và thoái hóa gân xuất hiện đột ngột và mất đi nhanh
chóng, nhưng sẽ tiến triển rối loạn chức năng gân chày sau mãn tính [16].

Sự tiến triển của quá trình viêm gân chày sau [16]:

15


16

-

Viêm gân chày sau: đau thường xuất hiện đột ngột và mất đi nhanh chóng sau

-

khi bị tổn thương, đứt gân hoặc khi đau xuất hiện lần đầu tiên.
Thoái hóa gân: khi đau gân xuất hiện một thời gian và gân trở nên đau dữ dội. Ở

-


a. Sưng nề vùng mắt cá trong,có thể sưng nề dọc theo đường đi của gân chày
-

sau [3],[19],[20]:
Vị trí kiểm tra là vùng mắt cá trong tại vì vùng này mô liên kết lỏng lẻo khi có
viêm sẽ dễ bị phù nề.

16


17

-

Cần loại trừ các bệnh lý có thể gây phù chi dưới và mắt cá trong như suy tim,
suy thận, xơ gan, suy tĩnh mạch chi. Thường các bệnh như suy tim, suy thận, xơ

-

gan phù đối xứng cả 2 bên, có các dấu hiệu toàn thân khác đi kèm.
Cách khám: bác sĩ dùng ngón tay ấn lên vùng mắt cá trong sẽ thấy vùng này
lõm xuống. Theo nghiên cứu của DeOrio JK và cộng sự (2011), cho thấy dấu
hiệu sưng nề vùng gân chày sau có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu là 100%, cần
loại trừ các sưng nề do chấn thương cấp tính và loại trừ các bệnh lý khác như
suy tĩnh mạch chi dưới, suy tim sung huyết, xơ gan, suy thận ...[20].

Hình 1.2: Sưng nề vùng mắt cá trong [3]

17


18


19

Hình 1.5: Test nhấc gót [9]
d. Test đối kháng: Trong khi bệnh nhân ngồi, người khám thử sức mạnh gân cơ

chày sau (xoay trong) có đề kháng. Trong khi thử, phần gót lúc đầu nên đặt ở
vị thế gấp mặt lòng, xoay ngoài còn phần trước bàn chân thì dạng để loại hoạt
động cộng hưởng của gân cơ chày trước, nếu không sẽ làm ảnh hưởng tới sức
mạnh cơ chày sau và test này sẽ không chính xác. Bệnh nhân được yêu cầu
xoay trong bàn chân kháng lại tay người khám, và sức mạnh cơ được cho
điểm [3].

Hình 1.6: Test đối kháng [3]
e. Khám gót chân để xem khớp sên gót có thể được chỉnh nắn vào vị trí trung

gian hay không (biến dạng cố định phần bàn chân sau). Xác định tầm vận
động thụ động của gân Achilles khi gấp mặt mu, so sánh với bên chân lành
[3].
1.2.4. Cận lâm sàng

19


20

Chẩn đoán viêm gân chày sau dựa vào khám lâm sàng và các phương


Siêu âm là một phương pháp hiệu quả, chính xác giúp chẩn đoán nhanh
các rối loạn của gân mà chi phí thấp hơn rất nhiều so với chụp MRI [5].
Đường kính ngang bình thường của gân chày sau là 4 - 6 mm và giảm đậm độ
echo trên siêu âm [19],[26]. Viêm bao gân là tổn thương với lượng dịch xung
quanh gân, trên siêu âm là hình ảnh giảm đậm độ echo dọc theo chiều dài của
gân. Siêu âm có thể quan sát được tình trạng tăng kích thước của gân, rách
gân. Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như MRI [26]. Theo nghiên
cứu của tác giả Chen YJ và cộng sự (1997), siêu âm nên được xem như là một
phương pháp áp dụng thường quy trong chẩn đoán các tổn thương gân chày
sau [27].
1.2.5. Chẩn đoán giai đoạn tổn thương gân chày sau
Rối loạn chức năng gân chày sau, được phát triển từ viêm gân và bao
gân chày sau tới biến dạng bàn chân bẹt. Năm 1989, Johnson KA và Strom
D.E đã phân loại rối loạn chức năng gân chày sau thành ba giai đoạn lâm sàng
[21]. Myerson và cộng sự (1989) đã bổ sung thêm giai đoạn lâm sàng thứ 4
của rối loạn chức năng gân chày sau với sụp vòm gan chân, dẫn đến biến dạng
bàn chân bẹt [15].
Giai đoạn 1: Viêm gân chày sau kết hợp với viêm bao gân. Giai đoạn này
chiều dài gân bình thường, các triệu chứng thường nhẹ, không có hoặc biến
dạng nhẹ cổ chân hoặc bàn chân. Đau hoặc sưng mặt trong mắt cá trong dọc
theo đường đi của gân cơ chày sau.
Giai đoạn 2: Có sự thay đổi chiều dài của gân và rách gân. Biến dạng
động (chỉnh lại được bằng tay) vẹo ngoài phần bàn chân sau. Thử sức mạnh
gân cơ chày sau thấy yếu, dấu quá-nhiều-ngón-chân, không thể thực hiện
nhấc gót trên một chân, cử động khớp dưới sên tương đối bình thường.
Giai đoạn 3: Biến dạng cố định bàn chân sau vẹo ngoài. Khớp sên
thuyền không thể chỉnh lại bằng tay, phần sau bàn chân cố định trong vị thế
21




23

Siêu âm là sóng cao có tần số trên 20 KHz, được ứng dụng trong chẩn
đoán y học từ năm 1942. Tần số của sóng siêu âm được dùng trong y học dao
động từ 1 - 20 MHz, tùy theo yêu cầu thăm dò.
Kỹ thuật tạo ảnh siêu âm sử dụng nguyên lý phản xạ siêu âm trong đó
đầu dò vừa phát ra sóng siêu âm, vừa thu về các sóng phản hồi. trong siêu âm
2 chiều, đầu dò quét trên da và phát ra sóng siêu âm, những sóng siêu âm thu
nhận được sẽ hiện lên màn hình bằng một lớp cắt gồm có nhiều chấm sáng và
độ sáng của chúng phụ thuộc vào cường độ của âm vang.
Các sóng siêu âm có cường độ mạnh ở gần đầu dò và sau đó tập trung tại
tiêu điểm, rồi từ đó một phần bị phân tán ra phía xa trường xa của đầu dò.
Trong y học thường dùng hai loại đầu dò đó là đầu dò hình cung với tần
số thấp thường dùng để thăm dò các cơ quan ở sâu, và đầu dò phẳng với tần
số cao hơn để thăm dò các cơ quan ở phân nông, trong các thăm dò về cơ
xương khớp thì dùng đầu dò phẳng có tần số 7 - 12 MHz.
Vì có sự khác nhau rất lớn về trở kháng siêu âm ở vị trí ranh giới giữa tổ
chức phần mềm và xương, giữa tổ chức phần mềm và không khí nên phần lớn
các sóng siêu âm được phản hồi tạo ra một bóng mờ nên không quan sát được
tổ chức nằm phía sau của xương bằng siêu âm. Khi siêu âm thì đầu dò phải để
vuông góc với mặt da và có lớp gel để tăng diện tiếp xúc và cho hình ảnh rõ
nét hơn về tổ chức cần quan sát [28],[29].
1.3.2. Gân bình thường và bệnh lý
1.3.2.1. Gân bình thường
Đại thể: Gân là tổ chức tiếp nối giữa cơ và xương. Quan sát bằng mắt
thường gân có màu trắng sáng, mật độ chắc [30],[31].
Vi thể:


gồm: thoái hóa trong, dạng nhầy, mỡ, fibrin, canxi hóa.

24


25

Viêm gân: là tình trạng có đáp ứng viêm trong gân đó, bao gồm xuất
hiện thâm nhiễm các tế bào viêm và hình thành mô hạt.
Viêm quanh gân: trong viêm quanh gân mạn tính, nguyên bào sợi xuất
hiện cùng với thâm nhiễm lympho quanh các mạch máu. Mô quanh gân dày
lên. Sự tăng sinh mạch máu, thay đổi viêm thấy rõ ở trên 20% các động mạch.
Các tế bào viêm thấy được cả trong gân và trong lòng mạch.
Viêm quanh gân kết hợp với thoái hóa trong gân: thoái hóa nhầy trong
gân kèm hoặc không kèm xơ hóa, tế bào viêm rải rác ở mô quanh gân.
1.3.3. Siêu âm gân chày sau
Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có tính chính xác cao,
dễ dàng vận hành, chi phí thấp, không gây nhiễm xạ, có thể thực hiện nhiều
lần nên ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học nói chung và các bệnh lý
cơ xương khớp nói riêng.
Bình thường, gân biểu hiện tăng âm với độ dày nhất định, thấy rõ các thớ
sợi tăng âm đồng nhất và có viền âm sắc nét liên tục rõ ràng. Mất các tính
chất này là biểu hiện các tổn thương như viêm gân (gân to hơn bình thường,
tăng hoặc giảm âm, có thể có dịch trong bao gân), đứt gân (mất tính liên tục
vỏ bao gân cũng như các thớ sợi gân bên trong).
Các tổn thương thường gặp của gân chày sau:
Viêm gân: gân dày lên, bờ không rõ, giảm phản âm, tăng tưới máu trên
siêu âm Doppler. Viêm gân mạn tính, gân có thể biến dạng, gồ ghề, có thể có
nốt canxi hóa trong gân [19].