BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
……***……

NGUYỄN THU HÀ
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CHĂM SÓC CATHETER
ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN THEO DÕI HUYẾT ÁP
XÂM NHẬP TẠI KHOA GMHS TÍCH CỰC NGOẠI
TIM MẠCH TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E

TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
……***……

NGUYỄN THU HÀ

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CHĂM SÓC CATHETER
ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN THEO DÕI HUYẾT ÁP
XÂM NHẬP TẠI KHOA GMHS TÍCH CỰC NGOẠI
TIM MẠCH TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E

Nguyễn Thu Hà


LỜI CAM ĐOAN
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại khoa GMHS tích cực
Ngoại Tim Mạch TTTM Bệnh Viện E. Tôi xin cam đoan công trình nghiên
cứu này là do chúng tôi thực hiện, các kết quả trong nghiên cứu là trung thực,
chưa từng được công bố trong bất kỳ tài liệu khoa học nào khác.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2019
Sinh viên thực hiện nghiên cứu

Nguyễn Thu Hà


DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
ĐMQ

: Động mạch quay

ĐMCT

: Động mạch cánh tay

ĐMN

: Động mạch nách

ĐMĐ

: Động mạch đùi

1.1.2. Vai trò của HAĐMXN [1]................................................................3
1.2.3.Những yếu tố ảnh hưởng đến trị số HADMXN [1]...........................3
1.2.4. Mô hình cấu tạo của hệ thống...........................................................3
1.2.5. Nguyên lý hoạt động........................................................................4
1.2.6. Vị trí đặt catheter động mạch...........................................................5
1.2.7. Chỉ định, chống chỉ định..................................................................6
1.2.8. Kỹ thuật đặt catheter động mạch......................................................7
1.2.9. Biến chứng của đặt catheter động mạch.........................................11
1.3. Chăm sóc và theo dõi.............................................................................13
1.3.1. Vai trò của điều dưỡng trong chăm sóc và theo dõi catheter động
mạch.

13

1.3.2. Nguyên tắc chung...........................................................................13
1.3.3. Theo dõi..........................................................................................14
1.3.5. Thay băng.......................................................................................17
1.3.6. Lấy máu làm khí máu.....................................................................19
1.3.7. Quy trình rút catheter......................................................................19
CHƯƠNG 2....................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................21


2.2. Địa điểm nghiên cứu..............................................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu:.......................................................................21
2.4. Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu.......................................21
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................21
2.4.2. Xử lý số liệu...................................................................................21
CHƯƠNG 3....................................................................................................22

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng.........................................22
Bảng 3.2. Vị trí đặt và thời gian lưu Catheter............................................22
Bảng 3.3. Tỷ lệ đặt lại....................................................................................23
Bảng 3.4. Tỷ lệ biến chứng theo vị trí..........................................................24


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các biến chứng.................................................................24

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cấu tạo của hệ thống ĐHAXN......................................................3
Hình 1.2: Động mạch đùi................................................................................6
Hình 1.3: Động mạch cánh tay.......................................................................6
Hình 1.4: Động mạch quay.............................................................................6
Hình 1.5: Test Allen.......................................................................................10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong gây mê hồi sức huyết áp là chỉ số rất quan trọng, nó giúp chúng ta
theo dõi được sự sống còn của bệnh nhân.Trong phẫu thuật tim và mạch máu
lớn thì chỉ số huyết áp cần phải được theo dõi một cách chính xác và liên tục.
Chính vì vậy huyết áp động mạch xâm nhập (IBP) là một trong những chỉ số
không thể thiếu được để theo dõi, đánh giá chức năng tim mạch trong phẫu
thuật tim hở. Chúng ta biết rằng phương pháp đo huyết áp động mạch không
xâm lấn(HAĐMKXL) chỉ chính xác khi bệnh nhân có huyết áp trong giới hạn
bình thường và không có rối loạn chức năng tim mạch. Huyết áp đo bằng áp
kế và tai nghe có giá trị thấp hơn HAĐMXN. Huyết áp tâm thu thấp hơn
17mmHg và huyết áp tâm trương cao hơn 3-5mmHg[1]. Trong phẫu thuật tim

tích cực ngoại tim mạch trung tâm tim mạch Bệnh Viện E từ 06/2019 đến
10/2019


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Phương pháp đo huyết áp xâm nhập
1.1.1. Định nghĩa catheter động mạch [5]
Catheter động mạch là đưa ống thông vào trong lòng động mạch và nối
với bộ phận nhận cảm áp lực,áp lực động mạch sẽ được theo dõi liên tục trên
máy theo dõi
1.1.2. Vai trò của HAĐMXN [1]
Là tiêu chuẩn vàng để xác định huyết áp
Theo dõi huyết áp liên tục, chính xác
Điều chỉnh lượng dịch chống sốc thích hợp
Lấy máu động mạch để xét nghiệm khí máu nhiều lần
1.2.3.Những yếu tố ảnh hưởng đến trị số HADMXN [1]
Caliber (định mức zezo) không đúng hay thay đổi tư thế bệnh nhân mà
không caliber lại
Gập góc catheter (hay gặp)
Vị trí sensor không đúng: ngay liên sườn 4 đường nách giữa.
Chọn kích thước catheter không phù hợp
Tắc nghẽn trong catheter
1.2.4. Mô hình cấu tạo của hệ thống

Hình 1.1: Cấu tạo của hệ thống ĐHAXN




5

1.2.6. Vị trí đặt catheter động mạch
Vị trí

Ưu điểm
- Nông, dễ xác định, dễ

Động mạch
quay (ĐMQ):
nằm giữa xương
quay và gân cơ
gấp cổ tay quay
Động

mạch

cánh tay
(ĐMCT):

nằm

giữa cơ nhị đầu
và gân ở hố
trước cánh tay,

Nhược điểm

đặt, dễ bất động.

khi ngửa tay
Động mạch đùi
(ĐMĐ): tốt nhất
là

dưới

dây

chằng bẹn

Ít biến chứng: ĐMĐ là vị
trí rất hữu dụng ở bệnh
nhân sốc. Khi sốc không
bắt được mạch thì đặt ống
thông ĐMQ sẽ khó khăn.

- Xơ vữa động mạch ngăn
cản việc đưa ống thông vào,
nếu bong ra gây tắc mạch [8]
- Nếu tổn thương sẽ chảy
máu nhiều vào phúc mạc,

Động mạch

hình thành khối máu tụ.
- Đường kính lớn, ít biến - Có thể tắc mạch máu não

nách (ĐMN): ở


giữa xương đốt chi trên.

thu.
- Đường kính nhỏ dễ tắc
mạch.

bàn một và hai

Hình 1.2: Động mạch đùi

- Khuêch đại huyết áp tâm

Hình 1.3: Động mạch
cánh tay

Hình 1.4: Động mạch quay

1.2.7. Chỉ định, chống chỉ định
 Chỉ định [6]:
Theo dõi huyết áp và thường xuyên lấy mẫu máu xét nghiệm (khí máu,
đo PH máu, …).


7

- Bệnh nhân nặng: chấn thương, phẫu thuật lớn cần theo dõi huyết áp liên
tục [1]
- Theo dõi huyết áp liên tục ở những bệnh nhân có rối loạn huyết động
trong và sau phẫu thuật (đặc biệt là ở bệnh nhân phẫu thuật tim và mạch máu
lớn).[1]

- Tấm nẹp.
- Dung dịch sát khuẩn da.
- Xi-lanh 5ml chứa hỗn hợp dung dịch nước muối có pha heparin.
- Catheter động mạch kích cỡ phù hợp:
+ Cỡ 20 ga cho trẻ em lớn và bệnh nhân trưởng thành.
+ Angiocatheter cho trẻ nhỏ hoặc trẻ sơ sinh.
- Kim, chỉ khâu nylon 3.0
- Khóa chạc 3 kiểu Luer-Lock, bộ ống chịu áp lực và chuyển đổi áp lực,
monitor
- Bộ dụng cụ lấy máu xét nghiệm: ống nghiệm, xi-lanh, ống nối lấy máu
 Tư thế bệnh nhân [10]:
- Bệnh nhân nằm ngửa.
- ĐMQ: để tay thẳng, bàn tay ngửa trên mặt phẳng cứng, có thể cố định
nẹp cứng. Dùng gạc cuộn kê nâng cổ tay 30 o để hạn chế bớt sự khúc
khuỷu của mạch
- ĐMĐ: kê gối mông, đùi giạng 30o so với đường giữa và quay ra ngoài.
 Hồ sơ bệnh án: theo quy định chung.
1.2.8.2. Kỹ thuật
 Thiết lập hệ thống theo dõi huyết áp [12][5]:
- Chuẩn bị túi nước muối sinh lý (pha heparin nếu có chỉ định).
- Nối túi dịch với dây truyền. Mở khóa và bóp bầu đếm giọt và xả dịch
khoảng 1/4-1/3 vào bầu đếm giọt.
- Xả nhanh dịch đuổi hết khí trong dây truyền và bộ phận chuyển đổi
áp lực.


9

- Bơm túi áp lực lên 300mmHg áp lực của bao phải lớn hơn áp lực của
máu trong mạch để tránh gây trào ngược máu và đọc kết quả không chính xác.

đó một số chuyên gia khuyên nên đánh giá Doppler mạch lại ở những trường
hợp nguy cơ cao trước khi đặt catheter.

Hình 1.5: Test Allen
 Kỹ thuật đặt:
Thường đặt ở động mạch quay:
- Làm nghiệm pháp Allen.
- Đặt bàn tay ở vị trí thích hợp, có thể cố định bằng nẹp cứng.
- Dùng tay thuận bắt mạch xác định vị trí hướng đi của động mạch.
- Rửa tay ngoại khoa và đeo găng vô khuẩn.
- Sát khuẩn da trên vị trí đặt và phủ khăn vô khuẩn xung quanh
- Có thể gây mê cục bộ (tránh tạo nốt phỏng lớn làm mờ đi điểm mạch).
- Tay không thuận bắt mạch, tay thuận đưa kim qua da với một góc thích
hợp so với bề mặt da, ngửa mặt vát lên [10].
+ Động mạch quay: đưa kim góc 30-45 o, chỗ mạch đập, dọc theo mạch
về phía cánh tay
+ Động mạch đùi: chọc thẳng góc với động mạch rồi hạ kim xuống đẩy
lên phía trên, theo trục của chân, làm một góc 60o so với mặt phẳng đùi.
- Đưa kim theo chiều động mạch đến khi máu trào ra, rút nòng kim ra,


11

đưa kim nhựa ở ngoài vào lòng mạch
- Giữ cố định kim và đưa dây dẫn vào
Nếu dây dẫn bị mắc lại, không cố đẩy vào, hãy rút ra và đặt vị trí khác.
- Luồn catheter theo dây dẫn đi vào lòng mạch.
- Giữ catheter tại chỗ đồng thời rút kim, dây dẫn. Nối với hệ thống dây nối
- Bơm chậm 1-2ml heparine pha loãng và theo dõi sự thâm nhiễm
(vùng da xung quanh vị trí đặt tái xanh khi bơm qua catheter).

ngược chiều tại động mạch đốt sống thân nền dễ tắc động mạch não ngược
dòng [6],[13].
 Chảy máu:
Chảy máu thường rất nặng, có thể xảy ra ở bất kỳ động mạch nào với tỷ
lệ 10%. Biến chứng chảy máu hình thành khối máu tụ thường xảy ra ở những
bệnh nhân lớn tuổi, béo phì, rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông
hoặc thuốc tiêu sợi huyết, đặc biệt nghiêm trọng với động mạch đùi. Chảy
máu có thể nhìn thấy được hay không nhìn thấy được như chảy máu vào phúc
mạc (đặt catheter động mạch đùi).
Chảy máu có thể do tuột ống nối của hệ thống đo huyết áp động mạch.
Đặt catheter động mạch đùi cỡ 18G khi chảy máu tốc độ có thể lên đến
500ml/phút gây mất máu đe dọa tính mạng [4].
 Tổn thương thần kinh.
Thường hay gặp khi đặt catheter động mạch quay có thể do:
- Tổn thương thần kinh quay, gần động mạch quay, có thể xảy ra do chấn
thương trong lúc đặt catheter động mạch quay nhiều lần. Kỹ thuật đặt catheter
động mạch bằng cách xuyên qua động mạch hoặc những trường hợp có bệnh
lý rối loạn đông máu kèm theo có thể góp phần hình thành khối máu tụ lan ra
giữa gây đè ép thần kinh giữa vào dây chằng ngang cổ tay.
- Trong lúc đặt để cổ tay ở tư thế ngửa quá lâu làm căng thần kinh giữa.
 Nhiễm khuẩn:
Có thể tại chỗ hay toàn thân: tỷ lệ nhiễm Staphylococcus epidermidis


13

tại chỗ được ghi nhận là 0% sau 1 ngày đặt và 14% sau 5 ngày đặt
catheter động mạch [4].
Nguy cơ biến chứng nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết tăng lên theo
thời gian đặt catheter, đặc biệt là thời gian lưu ống thông trên 96h[25].


14



Thay hệ thống xả dịch mỗi 96h/lần và dán nhãn.



Đảm bảo áp lực bao dịch để duy trì tốc độ xả dịch 3-5ml/h hoặc

xả dịch định kỳ [6],[15],[4].


Thay cài đặt mốc “0” khi thay đổi (thay dịch, hệ thống truyền dịch)



Khi lấy máu xét nghiệm phải đảm bảo vô khuẩn (dùng kim và

[5].
đầu nối riêng) [5].


Rút catheter ngay khi có dấu hiệu đầu tiên của tổn thương tuần

hoàn hoặc hình thành cục máu đông (chứng xanh tím ngón tay, giảm xung
sóng trên monitor). Ngừng truyền dịch và báo bác sĩ.



tâm thất trái.
+ Đỉnh của sóng là do lượng máu được tống đi khi tâm thất trái co lại,
do đó vẫn trong kỳ tâm thu.
+ Đường sóng đi xuống thể hiện máu chảy ra ngoại biên.
+ Đường lõm xuống khi van động mạch chủ đóng, bắt đầu kỳ tâm
trương và sẽ tiếp tục giảm cho đến kỳ tâm thu tiếp.
- Kiểu sóng động mạch chỉ được thay đổi khi có chỉ định của bác sĩ.
- Kiểm tra sóng áp lực để giảm áp lực và sự xuất hiện của đường đôi
khuyết lõm khi đường sóng động mạch thay đổi áp lực.
- Đặt chế độ báo động giới hạn áp lực cao, thấp trên monitor đặc trưng
riêng với mỗi bênh nhân.
- Kiểm tra ĐHAKXN bằng băng quấn tay hoặc tự động.


16

( kết quả lớn hơn ĐHAXN 20mmHg, báo bác sĩ kiểm tra áp lực)
- Đặt đường áp lực động mạch trên bảng theo dõi bệnh nhân khi bắt đầu
thay đổi (bất cứ khi nào có sự thay đổi trên sóng biểu diễn).
- Nếu sóng xuất hiện yếu.

Hình 1.6: Sóng không đúng
+ Cân bằng và hiệu chỉnh lại.