Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019

ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Châu Ngọc Hiệp*, Phạm Văn Quang**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở trẻ có hội chứng nguy kịch hô
hấp cấp (ARDS) tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc (HSTC-CĐ), bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/12/2017 đến
30/06/2018.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu (NC) mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: Tỉ lệ mắc ARDS là 16% (58/362 trẻ nhập khoa HSTC-CĐ). ARDS phân độ nhẹ, trung bình, nặng
lần lượt chiếm tỉ lệ 20,7%, 39,7% và 22,4%. Có 17,2% trẻ ARDS (10 trường hợp) không phân độ nặng do không
cần hỗ trợ thông khí xâm lấn trong quá trình điều trị. 62,1% trẻ có rối loạn chức năng các cơ quan (MODS ≥ 2).
Viêm phổi và nhiễm trùng huyết là hai nguyên nhân hàng đầu, chiếm tỉ lệ 43,1% và 36,2%. Đa số những trẻ này
cần hỗ trợ áp lực đẩy cao (Pi >14 cmH2O), PEEP cao (PEEP ≥ 10 cmH2O), duy trì áp lực bình nguyên cao (PiP
> 28 cmH2O). Chỉ có 27,1% (13/48) trẻ thỏa đủ 3 tiêu chí của chiến lược thông khí bảo vệ phổi trong suốt 72 giờ
đầu hỗ trợ thông khí xâm lấn. Tử vong trong vòng 28 ngày đầu sau nhập viện là 27,6% (16/58 trẻ), tính cả quá
trình nằm viện là 36,2% (21/58 trẻ). Tỉ lệ tử vong phân theo theo mức độ nặng ARDS tăng dần lần lượt là
16,7%, 26,1% và 61,5%.
Kết luận: Cần đánh giá tình trạng oxy hóa máu nhằm chẩn đoán sớm ARDS ở những trẻ có bệnh nguyên
liên quan, đặc biệt là viêm phổi và nhiễm trùng huyết, theo tiêu chuẩn của Hội nghị đồng thuận tổn thương phổi
cấp ở trẻ em năm 2015 (PALICC 2015). Chiến lược thông khí bảo vệ phổi cần được tuân thủ hơn với hy vọng có
thể cải thiện tỉ lệ tử vong ở những trẻ ARDS theo khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận PALICC 2015.
Từ khóa: ARDS, PALICC, chiến lược thông khí bảo vệ phổi

ABSTRACT
PEDIATRIC ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME IN THE INTENSIVE CARE UNIT OF
CHILDREN’S HOSPITAL 1

(21/58 patients). The mortality rate according to the severity of ARDS increased gradually by 16.7%, 26.1% and
61.5% respectively.
Conclusion: It is necessary to evaluate the oxygenation in order to early diagnose ARDS in children with
Underlying etiology, especially pneumonia and sepsis, based on the criteria of the Pediatric Acute Lung Injury
Consensus Conference 2015 (PALICC 2015). The lung protective ventilator strategy needs to be employed to
improve the mortality rate, according to PALICC 2015.
Keywords: ARDS, PALICC, lung protective strategy

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) là
một hội chứng có bệnh nguyên đa dạng, với tỉ lệ
mắc và tỉ lệ tử vong cao, dao động tùy theo từng
khu vực(2,5,14,17). Qua các năm 1967, 1988, 1994,
2012 và 2015 định nghĩa về ARDS lần lượt được
sửa đổi và bổ sung(1,9,14,16). Việc thiếu các tiêu
chuẩn vàng làm ảnh hưởng độ chính xác của
chẩn đoán và làm sai lệch trong diễn giải kết quả
nghiên cứu. Ngoài ra, sự biến thiên lớn trong tỉ
suất mới mắc ARDS giữa các nghiên cứu khác
nhau, làm cho những ước đoán đơn giản về mặt
dịch tễ học cũng trở thành vấn đề(14). Đa số các
nghiên cứu về ARDS được tiến hành dựa trên
các tiêu chuẩn chẩn đoán cũ – trước năm 2012 và
chủ yếu tập trung ở đối tượng người lớn(14,17).
Các biện pháp điều trị ARDS ở trẻ em hầu hết
dựa trên các bằng chứng ngoại suy từ các nghiên
cứu ở người lớn, mặc dù ở trẻ em có sự khác biệt
về đặc điểm dịch tễ, sinh bệnh học và tiên
lượng(11,17).
Ở Việt Nam hiện nay, các công trình nghiên

Tất cả các trẻ trong vòng 72 giờ đầu sau
nhập khoa HSTC-CĐ, thỏa tiêu chuẩn chẩn
đoán ARDS theo định nghĩa PALICC 2015(17),
bao gồm:
Bệnh cảnh khởi phát cấp tính trong vòng 7
ngày, tính từ thời điểm biểu hiện triệu chứng
bệnh nguyên có nguy cơ gây ARDS đã biết đến
thời điểm nhập khoa HSTC-CĐ.
Tình trạng giảm oxy hoá máu, xác định bởi:
Chỉ số PaO2/FiO2 (PF) ≤ 300 hoặc SpO2/FiO2
(SF) ≤ 264 đối với bệnh nhân được hỗ trợ thông
khí áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP)
hoặc thở máy không xâm lấn, với áp lực dương
liên tục (CPAP) ≥ 5 cmH2O.
Chỉ số oxy hóa máu (OI) ≥ 4 hoặc chỉ số bão
hòa oxy hóa (OSI) ≥ 5 đối với bệnh nhân được hỗ
trợ thông khí xâm lấn qua nội khí quản.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

167


Nghiên cứu Y học
X-Quang phổi có một hoặc nhiều tổn thương
thâm nhiễm trong nhu mô phù hợp bệnh lí nhu
mô phổi cấp tính.

Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ những trẻ có thiểu sản phổi, thoát vị

Fisher chính xác. Biến số định lượng được phân
tích bằng phép kiểm t, Phép kiểm phi tham số
Mann-Whitney U hoặc phép kiểm KrusskalWallis H. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa
thống kê.
Nghiên cứu đã được Hội đồng y đức bệnh
viện Nhi Đồng 1 thông qua. Các số liệu thu thập
đều có sự đồng ý của bố, mẹ bệnh nhân.

168

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu có 58 trẻ thỏa
tiêu chuẩn ARDS theo PALICC 2015, trong tổng
số 362 trẻ nhập khoa HSTC-CĐ bệnh viện Nhi
Đồng 1, chiếm 16%.
Đặc điểm dịch tễ
Trẻ trai trong nghiên cứu chiếm đa số, tỉ lệ
nam/nữ là 1,2/1. Độ tuổi trẻ bệnh trải dài từ 2
tháng tuổi cho đến 15 tuổi (175 tháng), trong đó
nhóm trẻ dưới 2 tuổi chiếm đa số (58,6%). 72,4%
trẻ ARDS có tình trạng dinh dưỡng bình thường.
Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng hàng đầu đưa trẻ đi khám bệnh
là suy hô hấp và sốt (65,5% và 28,3%). 70,7% trẻ
đến khám trong vòng 4 ngày đầu sau khi khởi
phát triệu chứng. Tại thời điểm nhập khoa
HSTC-CĐ, hầu hết các trẻ ARDS có biểu hiện
suy hô hấp (82,8%), tiếp theo đó là sốt (65,5%),
rối loạn tri giác (53,4%) và sốc (32,8%). Tuy có

1,7
Ngộ độc
2
3,4
SXH Dengue
3
5,2
Bạch cầu cấp
2
3,4

50% trường hợp bệnh nguyên là tổn thương
trực tiếp tại phổi. Viêm phổi là nguyên nhân chủ
yếu gây ARDS chiếm 43,1%, kế đến là Nhiễm
trùng huyết (NTH) (có ngõ vào ngoài đường hô

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
hấp) chiếm 36,2% (Bảng 1).
Đặc điểm cận lâm sàng
Có 10 trẻ ARDS (17,2%) không phân độ nặng
do không cần hỗ trợ thông khí xâm lấn qua nội
khí quản trong quá trình điều trị. ARDS phân độ
nhẹ, trung bình và nặng lần lượt chiếm tỉ lệ
20,7%, 39,7% và 22,4%. Có 8,3% trường hợp
ARDS không còn thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán sau
24 giờ hỗ trợ thông khí xâm lấn, đây là một
khuyết điểm của tiêu chuẩn chẩn đoán PALICC

Trung vị (Tứ vị)
18 (14-20) cmH2O
(*)
Trung bình ± Độ lệch chuẩn
17,9 ± 5,2 cmH2O
Giá trị thấp nhất – Giá trị cao nhất
8 – 36 cmH2O
Áp lực dương cuối kì thở ra (PEEP), cmH2O
PEEP < 10 cmH2O
12
25,0
PEEP 10 – 15 cmH2O
30
62,5
PEEP > 15 cmH2O
6
12,5
Trung vị (Tứ vị)
10 (8,5-12) cmH2O
(*)
Trung bình ± Độ lệch chuẩn
11,2 ± 3,0 cmH2O
Giá trị thấp nhất – Giá trị cao nhất
6 – 20 cmH2O
Áp lực bình nguyên (PiP), cmH2O
PiP ≤ 28 cmH2O
28
58,3
PiP 29 – 32 cmH2O
10

4 – 10 ml/kg

(*) Kết quả có được sau khi đổi logarit 10 (log10), do giá trị
phân phối không chuẩn

Có 48 trẻ ARDS (82,8%) được hỗ trợ thông
khí xâm lấn, trong đó 70,8% (34/48 trẻ ARDS)
được đặt NKQ trong vòng 24 giờ đầu sau nhập
viện. Đa số trẻ ARDS (65,5%) được cung cấp
lượng dịch nhiều hơn so với nhu cầu cơ bản theo
cân nặng (Bảng 2).
Đa số trẻ ARDS cần hỗ trợ áp lực đẩy cao
trên 14 cmH2O (75%), PEEP cao trên 10 cmH2O
(75%) và được duy trì thể tích khí thở ra trên
4ml/kg (100%).
Bảng 3: Chiến lược thông khí bảo vệ phổi trong 72
giờ đầu (n=48)
Đặc điểm thở máy
Vte ≤ 8ml/kg
PiP ≤ 28 cmH2O
Pi ≤ 14 cmH2O
Thỏa tất cả 3 tiêu chuẩn

Tần số
34
19
12
13

Tỉ lệ (%)

5,2
3,4
8,6

Tỉ lệ tử vong ở trẻ ARDS là 36,2%, trong đó
đa số tử vong xảy ra trong vòng 7 ngày đầu sau
nhập viện (11/21 trẻ, 52,4%).
Tỉ lệ tử vong phân theo theo mức độ nặng
ARDS tăng dần lần lượt là 16,7%, 26,1% và
61,5%. Không có tử vong trong nhóm trẻ ARDS
không phân độ nặng. Trong đó, tỉ lệ tử vong

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

169


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học
trong nhóm bệnh nguyên tổn thương gián ngoài
phổi cao hơn hẳn so với nhóm tổn thương trực
tiếp tại phổi (58,6% so với 13,8%).
Thời gian thở máy, thời gian nằm khoa hồi
sức tích cực và thời gian nằm viện trung bình
trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 7,5
ngày, 11 ngày và 25 ngày. 75% trẻ ARDS có thở
máy dưới 14 ngày và 72,5% trẻ ARDS điều trị tại
khoa HSTC-CĐ trong vòng 14 ngày.


Không
Có
Không
Có
Tại phổi
Ngoài phổi

MODS
Nhiễm trùng huyết
7(12,1%)
30(51,7%)
9(15,5%)
12(20,7%)
Toan chuyển hóa
3(11,5)
23(88,5%)
13(40,6%)
19(59,4%)
Tổn thương thận
9(19,1%)
38(80,9%)
7(63,6%)
4(36,4%)

p

OR (KTC 95%)

(a)

2,7(1,1;6,8)

(a)

1,8(1,2;2,7)

(a)


3,2(2,3;4,3)

(a)

1,5(1,1;2,0)

(b)

2,2(1,0;4,9)

0,002

0,001

0,005

0,014

0,006

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Đặc điểm
Không
Có
Không
Có
Không

Rối loạn đông máu
10(20,8%)
38(79,2%)
(b)
6(60%)
4(40%)
0,002
Cải thiện chỉ số OI sau 24 giờ hỗ trợ thông khí xâm lấn (n=48)
(a)
12(75%)
4(25%)

HSTC-CĐ bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian
nghiên cứu là 16% (58/362 trẻ nhập khoa). Tỉ lệ
này cao hơn với các NC đã được báo cáo trước
đây tại Trung Quốc (1,4% - 2,7%)(7,19), Ấn Độ
(2,27%)(3) và Singapore (2%)(18). Tuy nhiên tỉ lệ
mắc ARDS phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như tiêu
chuẩn chọn mẫu, tiêu chuẩn chẩn đoán, chính
sách nhận bệnh và chuyển trại của khoa HSTC
tại mỗi bệnh viện, cơ sở vật chất của bệnh viện
cùng khả năng chăm sóc, hỗ trợ thông khí cho
bệnh nhân.

Thứ nhất, ở những nước đã phát triển, hệ
thống sơ cứu ban đầu và chăm sóc hồi sức bệnh
nhân tốt nên những bệnh nhân đa chấn thương,
bệnh nhân sốc nhiễm trùng nặng có thể có đủ
thời gian để phát triển ARDS.

Trong NC của chúng tôi, độ tuổi chiếm đa số
là dưới 2 tuổi (58,62%), tương đồng với các
nghiên cứu được thực hiện ở Việt Nam và Trung
Quốc: Nguyễn Huỳnh Hạnh (56,3% dưới 1
tuổi)(13), Phùng Thị Bích Thủy (77,1% dưới 1
tuổi)(15), Wen-Liang Yu (53,3% dưới 3 tuổi)(19) và
Yan Li (68,2% dưới 3 tuổi) ở Trung Quốc(10).
Ngược lại, ở các nước có hệ thống tiếp cận y tế
ban đầu tốt hơn thì phân bố theo tuổi đồng đều

Đặc điểm lâm sàng


Singapore con số này là 30,8%(18). Ngoài ra, trong
nghiên cứu của chúng tôi, có 18/58 trẻ (31%)
chưa từng nhập viện, do đó có thể có các bệnh
nền nhưng chưa được tầm soát để chẩn đoán. Số
trẻ ARDS có bệnh nền của chúng tôi khá tương
đồng với NC của tác giả Phùng Thị Bích Thủy
(25%)(15) và tác giả G. Chetan (23,5%)(3), có thể do
tương đồng về khu vực và trình độ chuyên môn.
Trong báo cáo của Hội nghị đồng thuận
PALICC, nhìn chung thì tỉ lệ trẻ ARDS có bệnh
nền là khoảng 21% đến 33%(17), cũng gần giống
với kết quả từ NC của chúng tôi (20,7%).
Bệnh nguyên liên quan ARDS thường gặp
nhất là viêm phổi và nhiễm trùng huyết, phù
hợp với nhiều nghiên cứu khác của tác giả
Nguyễn Huỳnh Hạnh(13), Wen-Liang Yu(19),
Xhu(7), Judith Ju-Ming Wong(18), và Flori(4).
Đặc điểm cận lâm sàng
Đa số các trẻ ARDS đều có tổn thương các cơ
quan đi kèm, tương tự với NC của các tác giả
Nguyễn Huỳnh Hạnh(13), G. Chetan(3), Judith JuMingWong(18), Yan Li(10). Tuy nhiên tỉ lệ tổn
thương các cơ quan và nhóm cơ quan bị tổn
thương thì khác nhau tùy theo mục đích đánh
giá của từng NC.
Đặc điểm điều trị
Nhìn chung trong NC của chúng tôi có xu
hướng cài PEEP cao và thể tích khí lưu thông
(Vte) thấp hơn các NC được thực hiện trước đây.
Điều này là phù hợp với chiến lược thông khí
bảo vệ phổi đang được khuyến cáo(17).


27,5±6,1
8,0±3,7

31±3,8
(x)

(a) Thông số thở máy ghi nhận sau 24 giờ hỗ trợ thông khí
xâm lấn
(x) Không khảo sát trong nghiên cứu

Kết quả điều trị
Trong 58 trẻ ARDS có 16 trẻ (27,6%) tử vong
trong vòng 28 ngày đầu sau nhập viện, 21 trẻ
(36,2%) tử vong nếu tính cả suốt quá trình nằm
viện. Đa số các trẻ tử vong xảy ra trong vòng 7
ngày đầu sau nhập viện, chiếm 68,8% (11/16
trường hợp). Kết quả tương tự cũng được báo
cáo trong NC của tác giả Wen Liang Yu, khi có
đến 35,9% số trẻ ARDS tử vong xảy ra trong
vòng 24 giờ đầu sau nhập viện(19). NC của tác giả
Phùng Thị Bích Thủy cũng cho thấy tỉ lệ tử vong
tại đơn vị hồi sức nhi lên tới 56% và có đến gần
một nửa tử vong trong 7 ngày đầu(15).
Bảng 7: Khảo sát tỉ lệ tử vong theo phân độ ARDS
tại thời điểm hỗ trợ thông khí
Phân độ ARDS Châu Ngọc Hiệp, n=58, PALICC 2015,
(17)
(%)
(%)

khoa HSTC lên đến 87,5%(13). Tuy nhiên các NC
này đều sử dụng tiêu chuẩn cũ năm 1994, có sự
phân biệt nhóm tổn thương phổi cấp (ALI) và
ARDS khi đánh giá tỉ lệ tử vong. Đồng thời,
trong NC của chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
phân độ theo PALICC 2015, có 10/58 trẻ (17,2%)
ARDS không hỗ trợ thông khí xâm lấn nên phân
độ và tỉ lệ tử vong ở nhóm trẻ này là 0%. Vì vậy,
những lí do trên có thể làm ảnh hưởng tỉ lệ tử
vong chung do ARDS trong NC của chúng tôi
khi so sánh với các NC khác.
Thời gian thở máy và điều trị tại khoa HSTC
cũng như thời gian điều trị tại bệnh viện trong
NC của chúng tôi khá tương đồng với NC của
tác giả Judith J.M, thực hiện tại Singapore, báo
cáo năm 2014(18) (Bảng 8).
Bảng 8: Khảo sát sự khác biệt về thời gian điều trị và
tỉ lệ tử vong
Đặc điểm

C.N.Hiệp

Judith JMW,
(18)
Singapore, 2014


4.

5.

6.

(*) Trung vị (Tứ vị)

Bảng 9: Khảo sát tỉ lệ tử vong giữa nhóm bệnh
nguyên ARDS tại phổi và ngoài phổi
C.N.Hiệp Yan Li G.Chetan Yu WL
(10)
( )
(19)
3
(*)
ARDS tổn thương
13,8
30,8
55,5
58,1
trực tiếp tại phổi, %
(*)
ARDS tổn thương
58,6
66,7
87,5
65,1
gián tiếp ngoài phổi, %

11.

12.

13.

Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE (1967). "Acute
respiratory distress in adults". Lancet, 2 (7511):pp. 319-323.
Cheifetz IM (2016). "Year in Review 2015: Pediatric ARDS".
Respir Care, 61 (7):pp. 980-985.
Chetan G, Rathisharmila R, Narayanan P, Mahadevan S (2009).
"Acute Respiratory Distress Syndrome in Pediatric Intensive
Care Unit". Indian Journal of Pediatrics, 76:pp. 567-586
Flori HR, Glidden DV, Rutherford GW, Matthay MA (2005).
"Pediatric acute lung injury: prospective evaluation of risk
factors associated with mortality". Am J Respir Crit Care Med,
171(9):pp. 995-1001.
Gattinoni L, Quintel M (2016). "Fifty Years of Research in ARDS
Why Is Acute Respiratory Distress Syndrome So Important for
Critical Care?". Am J Respir Crit Care Med, 194(9):pp. 1051-1052.
Goldstein B, Giroir B et al (2005). "International pediatric sepsis
consensus conference: Definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics". Pediatr Crit Care Med, 6(1):pp. 234-276.
Hu X, Qian S, Xu F, Huang B et al (2009). "Incidence,
management and mortality of acute hypoxemic respiratory
failure and acute respiratory distress syndrome from a
prospective study of Chinese paediatric intensive care network".
Acta Pædiatrica, pp. 715-721.
Hudson LD, Milberg JA, Anardi D, Maunder RJ (1995). "Clinical
risks for development of the acute respiratory distress

20/04/2019

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch