BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
-----------------*-----------------

NGUYỄN THỊ NHƯ TÚ

THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP
NÂNG CAO KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH
PHÒNG BỆNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG CỦA
PHỤ NỮ TỈNH BÌNH ĐỊNH

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2019


i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
-----------------*-----------------

NGUYỄN THỊ NHƯ TÚ

THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại
học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương luôn tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phan Trọng Lân và
PGS.TS Ngô Văn Toàn, những người thầy có nhiều kiến thức, kinh nghiệm đã tận tình
giảng dạy và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hoàn
thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Trung tâm Y tế huyện Vân Canh và
Vĩnh Thạnh đã phối hợp tổ chức điều tra, thu thập số liệu của đề tài một cách chính xác
và khoa học. Đặc biệt là Đội Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em và Kế hoạch hóa gia đình
huyện Vân Canh và Trạm Y tế, UBND và các tổ chức Đoàn thể của xã Canh Hòa đã
phối hợp triển khai các hoạt động can thiệp trong suốt một năm qua để đề tài có thể triển
khai và hoàn thành đảm bảo đúng tiến độ.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế Bình Định, Phòng Nghiệp vụ Y
và các đồng nghiệp đã tạo điều kiện, quan tâm và động viên tôi hoàn thành luận án này.
Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn chồng, con, cháu, anh chị em, bạn bè và
những người thân trong gia đình đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình
học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạt được kết quả khoá học
và hoàn thành luận án./.
Hà nội, ngày 01 tháng 3 năm 2019
Nghiên cứu sinh

Nguyễn Thị Như Tú


iv

MỤC LỤC
Trang

1.1. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung ..............................................................................

3

1.1.1. Khái niệm ung thư cổ tử cung và sự phát triển của ung thư cổ tử cung .............

3

1.1.2. Gánh nặng ung thư cổ tử cung ............................................................................

4

1.1.2.1. Trên thế giới .....................................................................................................

4

1.1.2.2. Tại Việt Nam ....................................................................................................

5

1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung .............................

6

1.1.3.1 Vi rút gây u nhú ở người: Căn nguyên của ung thư cổ tử cung ........................

6

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung ......................................................


2.1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang................................................................................... 38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 38
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 38
2.1.2.1 Thời gian ........................................................................................................... 38
2.1.2.2. Địa điểm ........................................................................................................... 38
2.1.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................... 40
2.1.3.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 40
2.1.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................................... 40
2.1.3.3. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu ................................................................. 40


vi

2.1.3.4. Nội dung nghiên cứu ........................................................................................ 41
2.1.3.5. Kỹ thuật thu thập thông tin và bộ công cụ thu thập dùng trong nghiên cứu .... 42
2.1.3.6. Tổ chức và quá trình thực hiện điều tra ........................................................... 42
2.1.3.7. Quy ước điểm số, cách tính điểm và phân loại kiến thức ................................ 44
2.2. Nghiên cứu can thiệp.............................................................................................. 45
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 45
2.2.1.1. Đối tượng nghiên cứu phía sử dụng dịch vụ y tế ............................................ 45
2.2.1.2. Đối tượng nghiên cứu bên cung cấp dịch vụ y tế............................................ 45
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 45
2.2.2.1. Thời gian nghiên cứu ....................................................................................... 45
2.2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................................ 45
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 46
2.2.4. Cỡ mẫu ............................................................................................................... 47
2.2.4.1. Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng ................................................................. 47
2.2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu định đính .......................................................................... 47
2.2.5. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu .................................................................... 47
2.2.5.1. Chọn mẫu nghiên cứu định lượng .................................................................... 47

cung cấp dịch vụ tại một xã miền núi tỉnh Bình Định .................................................. 80
3.2.1. Mô tả đặc điểm của mẫu nghiên cứu .................................................................. 80
3.2.2. Kiến thức và thực hành của phụ nữ trong độ tuổi (15-49 tuổi) về dự phòng
và kiểm soát ung thư cổ tử cung sau một năm triển khai hoạt động can thiệp ............. 83
3.2.2.1. Kiến thức của phụ nữ về ung thư cổ tử cung ................................................... 83
3.2.2.2. Thực hành của phụ nữ về phòng ngừa ung thư cổ tử cung .............................. 92
CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN ......................................................................................... 97
4.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành phòng ung
thư cổ tử cung của phụ nữ 15 - 49 tại tỉnh Bình Định năm 2017.................................. 97
4.1.1. Thưc trạng kiến thức phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại
tỉnh Bình Định ............................................................................................................... 97


viii

4.1.1.1. Thực trạng kiến thức về ung thư cổ tử cung, nhiễm HPV và tiêm vắc xin
HPV phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại tỉnh Bình Định ............... 97
4.1.1.2. Thực trạng kiến thức về nhiễm HPV và tiêm vắc xin HPV phòng ung thư
cổ tử cung của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại tỉnh Bình Định ................................................. 101
4.1.2. Thực trạng thực hành phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại
tỉnh Bình Định ............................................................................................................... 104
4.1.2.1. Thực trạng khám sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung của phụ nữ
15– 49 tuổi tại tỉnh Bình Định....................................................................................... 104
4.1.2.2. Thực trạng tiêm vắc xin HPV phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 –
49 tuổi tại tỉnh Bình Định.............................................................................................. 108
4.1.2.3. Thực trạng kiến thức và thực hành của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại tỉnh Bình
Định về các hành vi làm tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung ........................................... 112
4.1.3. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành phòng bệnh ung thư cổ
tử cung ở phụ nữ tỉnh Bình Định .................................................................................. . 114
4.2.1. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ


x

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADN

Acid Deoxyribonucleic

ASR

Age Standard Rate (Tỷ lệ chuẩn theo tuổi)

BPSD

Bộ phận sinh dục

BVBMTE

Bảo vệ bà mẹ trẻ em

KHHGĐ

Kế hoạch hóa gia đình

CBYT

Cán bộ y tế

CSSKSS


NC

Nhóm chứng

NCT

Nhóm can thiệp

Pap

Pap Smear (Xét nghiệm tế bào học)

PN

Phụ nữ

PVS

Phỏng vấn sâu

QHTD

Quan hệ tình dục

SCT

Sau can thiệp

SL


Ung thư cổ tử cung

VIA

Visual Inspection with Acetic acid (Quan sát cổ tử cung với axit
axetic)


xii


xiii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1.

Phân bố một số đặc điểm dân số học của phụ nữ 15-49 tuổi ..............................
60

Bảng 3.2.

Phân bố phơi nhiễm với một số nguy cơ gây ung thư cổ tử cung

của phụ nữ 15-49 .................................................................................................
61
Bảng 3.3.


Nguồn cung cấp thông tin về ung thư cổ tử cung mà phụ nữ

mong muốn nhận và đã được nhận trên thực tế ..................................................
68
Bảng 3.10.

Mối liên quan giữa kiến thức phòng ung thư cổ tử cung của phụ

nữ (15-49) tuổi và các loại nguồn cung cấp thông tin.........................................
69
Bảng 3.11.

Mối liên quan giữa thực hành phòng ung thư cổ tử cung của

phụ nữ (21-49) tuổi và các loại nguồn cung cấp thông tin..................................
71
Bảng 3.12.

Mô hình hồi quy logistic về mối liên quan giữa kiến thức chung

về ung thư cổ tử cung với một số yếu tố .............................................................
72
Bảng 3.13.

Mô hình hồi quy logistic về mối liên quan giữa một số yếu tố

với kiến thức về nhiễm HPV, tiêm vắc xin HPV ...............................................
74
Bảng 3.14.


vắc xin HPV của phụ nữ (15-49) tuổi và một số đặc điểm dân

số học ...................................................................................................................
79
Bảng 3.19.

So sánh đặc điểm dân số học của phụ nữ 15-49 tuổi tại xã can

thiệp Canh Hòa và xã chứng Vĩnh Kim ..............................................................
80
Bảng 3.20.

Phân bố một số đặc điểm dân số học của phụ nữ 15-49 tuổi tại

xã can thiệp Canh Hòa.........................................................................................
81
Bảng 3.21.

Phân bố phơi nhiễm với một số nguy cơ gây ung thư cổ tử cung

của phụ nữ 15-49 tại xã can thiệp Canh Hòa ......................................................
82
Bảng 3.22.

Kết quả can thiệp về kiến thức chung liên quan đến ung thư cổ

tử cung .................................................................................................................
83
Bảng 3.23.


thư cổ tử cung ......................................................................................................
91
Bảng 3.28.

Kết quả can thiệp phân theo mức độ kiến thức về nhiễm HPV

và tiêm vắc xin HPV ...........................................................................................
92
Bảng 3.29.

Kết quả can thiệp về thực hành khám sàng lọc ung thư cổ tử

cung bằng xét nghiệm VIA trong số phụ nữ khám phụ khoa .............................
92
Bảng 3.30.

Kết quả can thiệp về thực hành khám phụ khoa .................................................
94

Bảng 3.31.

Kết quả can thiệp về thực hành tiêm vắc xin HPV .............................................
95


xvi

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Trang
Hình 1.1.

Hình 2.4.

Chương trình sàng lọc UTCTC và chuyển tuyến tại y tế xã ...............................
52

Hình 2.5.

Chương trình truyền thông và đầu ra mong muốn trên đối

tượng đích ............................................................................................................
53
Hình 3.1.

Kiến thức chung của phụ nữ về bệnh ung thư cổ tử cung...................................
66

Hình 3.2.

Kiến thức về nhiễm HPV và tiêm vắc xin HPV .................................................
67

Hình 3.3.

Tỷ lệ khám phát hiện sớm ở phụ nữ (21-49) đã quan hệ tình

dục .......................................................................................................................
67
Hình 3.4.

Tỷ lệ tiêm vắc xin của phụ nữ (15-49) đã từng nghe có vắc

tin về thực trạng và hiệu quả của các giải pháp cũng chưa có nhiều đặc biệt ở các vùng
khó khăn và đồng bào dân tộc vì vậy kết quả của đề tài này sẽ góp phần vào cung cấp
các bằng chứng chính xác cho công tác triển khai những định hướng và xây dựng kế
hoạch của ngành y tế nói chung và tỉnh Bình Định nói riêng.
Theo báo cáo Bệnh viện K (2007-2011), người bệnh UTCTC điều trị tại bệnh
viện đa số ở giai đọan muộn, từ độ III trở lên (53,7%) [8]. Còn tại Bình Định tất cả
người bệnh UTCTC (100%) đều nhập viện trong giai đoạn muộn: 53% giai đoạn IV,
29% giai đoạn III và 18% giai đoạn II [20]. Một trong những lý do dẫn đến tình trạng
này là các PN trên chưa được khám sàng lọc (KSL) định kỳ và tại Việt Nam chưa triển
khai hệ thống phát hiện sớm UTCTC bằng các xét nghiệm thích hợp, dễ tiếp cận; và
nếu họ được phát hiện ở giai đoạn tiền UTCTC thì cũng chưa được điều trị kịp thời và
hiệu quả [4]. Theo Nguyễn Thanh Hiệp tỷ lệ PN từng làm xét nghiệm Pap smear
(4,8%) [17], của Lê Thị Phương Mai (7%) [28], của Bùi Thị Chi (9,6%) [5]; từ các kết
quả nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ PN Việt Nam được KSL là quá thấp.
UTCTC là bệnh nguy hiểm nhưng có thể làm giảm tử vong và gánh nặng cho
gia đình và xã hội nếu được tiêm phòng, phát hiện sớm ở giai đoạn tiền ung thư và điều


2

trị kịp thời. Do khoảng thời gian hình thành và tồn tại tổn thương tiền ung thư ở cổ tử
cung (CTC) tương đối dài; yếu tố nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đã được xác
định; mặt khác CTC là bộ phận có thể tiếp cận trực tiếp để quan sát, thăm khám, lấy
bệnh phẩm và thực hiện các can thiệp điều trị nên đại đa số các trường hợp UTCTC có
thể được phòng ngừa bằng cách sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị các thương tổn tiền
ung thư. Hơn nữa, can thiệp cộng đồng bằng truyền thông giáo dục sức khỏe đa hình
thức và áp dụng sàng lọc bằng phương pháp quan sát CTC bằng mắt thường với acid
acetic (VIA) để phát hiện tổn thương tế bào CTC ở giai đoạn sớm ở ngay tuyến xã là
biện pháp can thiệp cộng đồng có độ bao phủ rộng nhất, ít tốn kém nhất nhưng hiệu
quả cao nhất.

thường và không kiểm soát được. Các tế bào này bị mất chức năng bình thường và hình
thành khối u. Các khối u ác tính ở CTC có thể di căn và phá huỷ các bộ phận khác của
cơ thể [58]. UTCTC hình thành trong mô CTC do nhiễm vi rút sinh u nhú ở người,
Human Papilloma Virus (HPV). Hầu hết các trường hợp UTCTC đều bắt đầu từ các tế
bào vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài bị tổn thương, nhiễm HPV và biến đổi
dần dần, phát triển thành tiền ung thư rồi UTCTC [58]. Nhiễm HPV là nguyên nhân
cần thiết gây UTCTC [88],[58], sau lần nhiễm đầu tiên, khoảng 5-10% có thể hình
thành các biến đổi [4],[58],[139]. PN bị nhiễm HPV nguy cơ cao và phối hợp thêm các
nguy cơ khác, tổn thương ban đầu có thể tồn tại và tiến triển trong 10 - 20 năm để hình
thành UTCTC với hệ miễn dịch bình thường [2],[57],[139] và chỉ 5-10 năm nếu bị suy
giảm miễn dịch [141]. Cơ chế sinh UTCTC được mô tả tại (Hình 1.1).

Hình 1.1. Cơ chế sinh ung thư cổ tử cung của Human Papilloma virus [37]


4

Một số yếu tố được xem làm tăng nguy cơ nhiễm HPV và phát triển UTCTC như
phụ nữ (PN) có quan hệ tình dục (QHTD) sớm, hoặc quan hệ với nhiều người, sinh
nhiều con, vệ sinh sinh dục không đúng cách, viêm CTC mạn tính, mắc các bệnh lây
truyền qua đường tình dục STDs, đặc biệt là viêm sinh dục do nhiễm Trichomonas,
Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus type 2 (HSV2)…; điều kiện dinh dưỡng
kinh tế xã hội thấp, sử dụng thuốc tránh thai đường uống loại phối hợp kéo dài, hút
thuốc lá, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV [4],[57],[58],[140].
1.1.2. Gánh nặng Ung thư cổ tử cung
1.1.2.1. Trên thế giới
Theo số liệu ung thư toàn cầu (GLOBOCAL 2018) tình hình mắc và tử vong do
UTCTC của PN trên toàn thế giới được mô tả chi tiết tại (Hình 1.2).

Hình 1.2. Tỷ lệ mắc và tử vong UTCTC chuẩn tuổi (thế giới) [91]

giai đọan muộn trong đó 53% giai đoạn IV, 29% giai đoạn III và 18% giai đoạn II [20].


6

1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung
1.1.3.1. Vi rút gây u nhú ở người: Căn nguyên của ung thư cổ tử cung
Vi rút gây u nhú ở người (HPV) là một nhóm vi rút rất phổ biến trên toàn thế
giới [141]. Hiện có hơn 150 loại HPV [2],[57] trong đó có ít nhất 13 loại gây loạn sản
hoặc ung thư (được xem là loại có nguy cơ cao) [2],[141]. Hầu hết mọi người bị nhiễm
HPV không lâu sau khi bắt đầu có QHTD [135],[139].
UTCTC là do nhiễm khuẩn mắc phải với một số loại HPV qua đường tình dục.
Hai loại HPV (16 và 18) gây ra khoảng 70% các trường hợp UTCTC và các tổn thương
tiền UTCTC [57],[139],[141]. Ngay khi PN nhiễm vi rút HPV, hệ thống miễn dịch của
cơ thể thường loại bỏ các vi rút này nhưng nếu không loại trừ được, nó có thể phát triển
thành ung thư trong khoảng thời gian nhất định [2],[58]. Walboomers đã phát hiện hầu
như tất cả các PN bị UTCTC trên toàn thế giới đều liên quan đến sự hiện diện của
HPV, chiếm 99,7% [135].
HPV gây biến đổi các tế bào bị nhiễm dẫn đến diễn tiến tự nhiên của niêm mạc
CTC từ viêm nhiễm mãn tính  loạn sản nhẹ  loạn sản vừa  loạn sản nặng 
UTCTC; nhưng không phải tất cả các trường hợp nhiễm HPV đều tiến triển thành
UTCTC [57],[139]. Nhiễm HPV dù bất kỳ nhóm nào cũng đều có khả năng tự lui bệnh
và không để lại di chứng. Hơn 50% các trường hợp loạn sản nhẹ có khả năng tự thoái
lui, 10% các trường hợp loạn sản vừa và nặng có khả năng tiến triển nặng hơn trong
khoảng 2-4 năm, khoảng 50% loạn sản nặng sẽ trở thành UTCTC [58],[85],[138].
Tỷ lệ mắc UTCTC ở Việt Nam có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ hiện mắc HPV, tỷ
lệ này ở miền Nam cao hơn so với miền Bắc. Nguyễn Đức Hinh tìm thấy tỷ lệ nhiễm
HPV ở bệnh nhân UTCTC (91%) [18] và Võ Văn Kha (92,9%) [22]. Nguyễn Đức
Hinh phát hiện nhiễm HPV type 16 (47%), type 18 (21%) [18] và Bùi Diệu và Vũ Thị
Hoàng Lan các type HPV nguy cơ (80,6%) [7]. Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm các type

mang thai dưới 17 tuổi cao gấp đôi sau 25 [58], trước 22 tuổi gấp 1,4 lần sau 22 [45].
Sinh nhiều con thì nguy cơ UTCTC cao hơn: trên 2 con cao gấp 8,1 lần dưới 3
con [69], trên 4 con gấp 5,9 lần dưới 5 con [73] trên 6 con cao gấp 3,8 dưới 7 con [92].


8

PN bị viêm nhiễm CTC, Herpes âm đạo và nhiễm khuẩn Chlamydia
trachomatis sẽ làm tăng nguy cơ UTCTC do có khả năng kết hợp với nhiễm HPV
[104]. Một nghiên cứu tìm thấy tỷ lệ nhiễm HPV trên PN viêm CTC là 35% [43]. Có
liên quan giữa nhiễm HPV với PN có tiền căn viêm âm đạo hoặc có tổn thương CTC
trên lâm sàng [33],[23]. Nhiễm Herpes âm đạo có nguy cơ tiến triển thành UTCTC cao
gấp 2-3 lần [125]. PN có tiền sử STDs bị tổn thương tiền UTCTC cao gấp 3,2 lần
[127]. PN đã từng mắc bệnh phụ khoa có nguy cơ dương tính với VIA gấp 2,2 lần [53].
Sử dụng bao cao su là yếu tố bảo vệ trong nhiễm HPV do đó giảm hình thành
tổn thương tiền UTCTC [53]; nhóm PN sử dụng bao cao su để tránh thai có tỷ lệ nhiễm
HPV thấp [6]. Một nghiên cứu tìm thấy luôn luôn sử dụng bao cao su cũng chỉ bảo vệ,
phòng được HPV khoảng 70% [31].
Sử dụng viên thuốc uống tránh thai có liên quan đến tổn thương tiền ung thư và
UTCTC [58], [100]. Thời gian sử dụng thuốc càng dài thì tổn thương tiền ung thư và
UTCTC càng tăng; một nghiên cứu cho thấy những PN sử dụng thuốc tránh thai dưới 5
năm, từ 5 - 9 năm và trên 9 năm bị UTCTC cao hơn so với PN không sử dụng lần lượt
là: 1,1; 1,6 và 2,2 [124]. Nếu dùng trên 4 năm thì bị UTCTC xâm lấn cao hơn không
dùng là 3,3 lần [54]. Dùng thuốc trên 14 năm bị UTCTC cao hơn so với không dùng là
1,8 lần [127]. Những PN đã từng dùng viên thuốc tránh thai có nguy cơ phát triển các
tổn thương tiền ung thư cao hơn 6,7 lần so với chưa dùng [16]. Dùng trên 5 năm thì tổn
thương tiền ung thư cao hơn 2,5 lần [53]. Một nghiên cứu khác cũng tìm thấy uống
tránh thai trên 1 năm có tỷ lệ hiện mắc HPV cao hơn 2,1 lần so với dưới 1 năm [15].
* Nhóm các yếu tố kinh tế, văn hóa, dinh dưỡng và lối sống
Hơn 85% các trường hợp tử vong do UTCTC xảy ra ở các nước có thu nhập