B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VIT HOI

VAI TRò CủA SIÊU ÂM NộI SOI TRONG
CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU
MÔ TụY
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2014 2018

LUN VN THC S Y HC


H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VIT HOI

VAI TRò CủA SIÊU ÂM NộI SOI TRONG
CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU
MÔ TụY
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2014 2018
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động
viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá


trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2019
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Việt Hoài, Cao học khóa 26 - Trường Đại Học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ngoại Khoa, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2

của thầy GS.TS. Trịnh Hồng Sơn.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở

nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, Ngày 10 tháng 09 năm 2019
Người viết cam đoan


ĐM TT

Động mạch thân tạng

ERCP

Chụp mật tụy ngược dòng qua
nội soi

EUS-FNA

Sinh thiết dưới siêu âm nội soi


FNA

Sinh thiết

MRI

Cộng hưởng từ

PET

Chụp cắt lớp phát xạ positron

PTC

Chụp đường mật xuyên gan


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tụy (UTT) là ung thư của các tế bào trong tuyến tụy, xảy ra khi
nó bắt đầu sinh sôi khỏi tầm kiểm soát và tạo thành một khối rắn [1]. Ung thư
tụy gồm UTT ngoại tiết; ung thư nội tiết; Các loại u ác tính khác: ung thư mô
liên kết, ung thư cơ, … trong đó hay gặp nhất là ung thư biểu mô [2].
Ung thư biểu mô tuyến tụy là tổn thương ác tính xuất phát từ biểu mô
ống tụy ngoại tiết (chiếm khoảng 85% tổng số UTT) [3] [4] [5]. Vì vậy thuật
ngữ “Ung thư tụy” cũng được dùng để thay cho ung thư biểu mô tuyến tụy.
UTT có tỷ lệ tử vong đặc biệt cao, khiến nó trở thành một trong những
nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do ung thư ở các nước phát triển [6].
UTT là bệnh hiếm gặp, tiến triển nhanh, tiên lượng xấu. Hơn 80% bệnh
được phát hiện giai đoạn muộn, không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ u. Nếu
u không được cắt bỏ thì thời gian sống trung bình là dưới 6 tháng [7] [8] [9].
Khoảng 75% UTT là ở đầu hoặc cổ tụy, 15-20% ở thân tụy, và 5-10% ở
đuôi [10]. UTT hiện đang có xu hướng gia tăng về tần số mắc cũng như tỷ lệ
tử vong [9]. Tỷ lệ sống sau 5 năm thường < 5% [11] [12]. Tỷ lệ sống sau 10
năm rất thấp
1. Mô tả hình ảnh ung thư biểu mô tụy trên SANS.
2. So sánh kết quả của SANS với kết quả các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh khác và tiên lượng khả năng cắt bỏ.


10

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý , dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ UTT

1Giải phẫu tuyến tụy [19] [20]
Tụy có hình búa thon dài, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, trong
khoang sau phúc mạc, ngang mức đốt sống lưng I và II. Tụy được chia thành
4 phần: Đầu, cổ, thân và đuôi tụy.
- Đầu tụy (caput pancreatic): Dẹt từ trước ra sau, nằm trong khung tá tràng.
Phần dưới và bên trái có một mỏm móc (processus uncinatus). Khuyết ở giữa
mỏm móc và đầu tụy gọi là khuyết tụy (incisura pancreatic) có các mạch
MTTT đi qua. Do đó mà ung thư vị trí mỏm móc tụy có tỷ lệ xâm lấn các
mạch MTTT nhiều hơn các vị trí khác.
- Cổ tụy (collum pancreatis): Là phần hơi bị thắt hẹp nằm giữa khuyết tụy ở
dưới, và một rãnh do phần trên tá tràng gối lên đầu tụy ở trên. Giới hạn thực
tế giữa đầu tụy và thân tụy ở phía sau là một rãnh do TM MTTT và đoạn đầu
TM cửa ép vào.
- Thân tụy (corpus pancreatic)
+ Mặt trước: Ở trên rễ của mạc treo đại tràng ngang, hơi lõm, được che phủ bởi
lá trước của phúc mạc thành sau túi mạc nối, liên tiếp với lá trước của 2 lá
phúc mạc đi lên của mạc nối lớn.
+ Mặt sau: Không có phúc mạc phủ, dính vào thành bụng sau. TM lách nhận
nhiều nhánh nhỏ từ tụy; những nhánh này cần phải thắt trong phẫu thuật cắt
thân đuôi tụy bảo tồn lách.

quanh các tiểu thuỳ, đổ về những kênh chính chạy dọc theo bề mặt của tuyến
tụy và trong các khoang giữa các tiểu thuỳ, cùng với hệ mạch máu chúng đổ
về 5 nhóm hạch chính: trên, dưới, trước, sau và hạch lách.
2Sinh lý tuyến tụy
1 Tụy ngoại tiết
Hơn 95% tuyến tụy được tạo thành từ các tuyến ngoại tiết và ống bài
xuất [12] [22]. Các tuyến ngoại tiết tiết dịch tụy (gồm chủ yếu là các enzym
tiêu hóa) đổ vào các ống dẫn, cuối cùng đổ vào tá tràng. Các enzym này giúp
tiêu hóa thức ăn khi nó di chuyển qua ruột [3].
2 Tụy nội tiết
5% Còn lại là các tuyến nội tiết giải phóng insulin và glucagon vào máu.
Các tuyến nội tiết tiết ra nhiều loại hormon vào máu, trong số đó quan trọng
nhất là insulin giúp kiểm soát mức độ đường.
3Tình hình nghiên cứu UTT trên thế giới và tại Việt Nam
1Trên thế giới
UTT chiếm 2-4% tổng số các ung thư nói chung [5].
UTT gặp ở nam nhiều hơn ở nữ (2/1), thường ở tuổi trung niên (>60) hiếm
gặp ở độ tuổi < 45. Vị trí u chủ yếu là ở đầu tụy (60%), 40% ở thân, đuôi tụy và
Typ mô bệnh học chính là ung thư biểu mô tuyến (>85%) [11].


13

Theo báo cáo của WHO 2003, UTT đứng thứ 14 trong các ung thư hay gặp
nhất; 216.000 trường hợp mới mắc và 213.000 ca tử vong mỗi năm [5]. Khoảng
9.400 người được chẩn đoán mắc bệnh UTT mỗi năm ở Anh [23].
Ở Mỹ, UTT là loại ung thư phổ biến thứ 11 và là nguyên nhân tử vong
hàng thứ 4 do ung thư [2], tỷ lệ mắc UTT đã tăng 1,5% mỗi năm kể từ năm
2004 và đến năm 2012 có 43.920 trường hợp mới, và 37.390 ca tử vong do
UTT [24].

- Hút thuốc lá: Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Một nghiên cứu chỉ ra nếu hút
25 điếu/ngày thì nguy cơ UTT tăng lên gấp đôi [30].
- Tuổi tác: Đây là bệnh phổ biến ở những người lớn tuổi, hầu hết >60 tuổi [31].
- Bệnh lý: Tiểu đường, viêm tụy mạn, viêm tụy di truyền, loét dạ dày làm tăng
nguy cơ UTT [11] [31].
- Bệnh tiểu đường: Những người mắc bệnh tiểu đường có thể có nguy cơ phát
triển UTT cao hơn và nó cũng có thể là triệu chứng của UTT [32].
- Uống rượu: Người uống rượu nặng sẽ làm tăng nguy cơ UTT [33].
2 Các phương pháp chẩn đoán UTT

1Lâm sàng
Triệu chứng sẽ phụ thuộc loại ung thư và vị trí của u [32]. Các triệu
chứng thường khá mơ hồ bao gồm:
- Biểu hiện tắc mật: Da vàng, củng mạc mắt vàng, nước tiểu vàng sậm, phân
bạc màu, ngứa… [3] [11] [34]. Vàng da chiếm (70% - 80%) trong các bệnh
ung thư liên quan đến đầu tụy [35].
- Sút cân nhanh: Bệnh nhân chán ăn, buồn nôn dẫn đến sút cân nhanh [3] [11]
[34] [36].
- Đau bụng: Đau thường dưới dạng đau quặn, có thể lan ra vai hay sau lưng
[11] [34] [37].
- Biểu hiện đái tháo đường: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều

[25]

[32].
- Mệt mỏi: Có nhiều nguyên nhân gây ra mệt mỏi ở bệnh nhân ung thư [32]
[36]….


15


- SA có thể giúp đánh giá rất tốt các tổn thương ở gan, túi mật đầu tụy, ống mật
đoạn gần và còn giúp đánh giá mối liên hệ giữa u tụy với ống tụy chính,
đường mật, và mạch máu lân cận [39].
 Hạn chế
- Tuy nhiên do khí trong lòng ruột nên gây cản trở rất nhiều khi đánh giá các
tổn thương ở đoạn cuối ống mật chủ, thân và đuôi tụy [39]
- SA khó phát hiện được khối u
tuyến tụy nhận được xuyên qua thành dạ dày.
Đầu dò Radial và đầu dò Linear thường được dùng để SANS mật tụy vì
chúng có độ đâm xuyên xa nhất 10 cm. Đầu dò Linear còn được chỉ định can
thiệp qua SANS trong chẩn đoán (chọc hút, sinh thiết) và điều trị
Các nghiên cứu đều nhận định rằng: Giá trị chẩn đoán UTT của hai loại
đầu dò Radial và Linear này là tương tự nhau
Khi thăm khám đường tiêu hóa thường sử dụng các tần số 7,5 MHz; 12
MHz và 20 MHz. Tần số càng cao thì độ phân giải càng tốt. Với đầu dò để tần
số 7,5 MHz và 12 MHz thì phạm vi thăm khám tốt nhất là 6 cm tính từ thành
ống tiêu hóa.
 Ưu điểm
- EUS là phương pháp chẩn đoán tốt nhất để chẩn đoán các khối u nhỏ
(
- Là phương pháp đo tỷ trọng X quang của các đơn vị thể tích của một lát cắt,
giúp cho ra hình ảnh lát cắt của cơ thể với sự phân tích tỷ trọng 100 lần chính
xác hơn trên hình ảnh X quang thường quy.
 Ưu điểm
- Là phương thức hiệu quả được lựa chọn để giúp chẩn đoán UTT sau khi SA,
do nó có thể xác định vị trí khối u nhỏ trong tuyến tụy đôi khi bị bỏ sót khi
SA
- CT scan giúp đánh giá: xem khối u đã xâm lấn, di căn ra khỏi tuyến tụy chưa
và di căn của nó với các mạch máu, cơ quan lân cận [13].
- Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc hai pha là xét nghiệm tốt nhất và trở thành
phương pháp chuẩn để chẩn đoán và phân chia giai đoạn UTT [13].
 Hạn chế
- Hạn chế chính của CT là thiếu độ nhạy cảm đối với tổn thương tuyến tụy sớm
[44].
- Trong khoảng 10-15%, CT scan có thể không cho thấy những khối

u


 Hạn chế


22

- MRI không ưu việt hơn nhiều so với CT xoắn ốc mà nó lại là một phương
pháp tốn kém, mất nhiều thời gian mà hiệu quả thì tương đương [40].
 Hình ảnh UTT trên MRI
- UTT thường hiện diện dưới dạng giảm tín hiệu ở thì T1 và tăng tín hiệu
trong pha nhu mô tụy tiếp theo, trong khi có hình ảnh thay đổi trong thì T2.
3 Vai trò của SANS trong chẩn đoán và điều trị UTT

1Vai trò trong chẩn đoán UTT
1Hình ảnh UTT trên SANS
 Hình ảnh UTT trên SANS
- Trong siêu âm nội soi người ta thường quan tâm tới các vấn đề chính sau [57]

-

[58] [59] [60] [61].
Tổn thương tại u
Ranh giới u: U có ranh giới rõ hoặc không rõ.
Bờ u: Đều hoặc không.
Cấu trúc âm: Nếu u nhỏ hơn 2 cm thì cấu trúc giảm âm, u lớn thì có thể có



-

tăng âm trong khối.

với 1308 bệnh nhân UTT được làm SANS, có đối chiếu với phẫu thuật hoặc
chụp mạch cho thấy: Độ nhạy của SANS trong chẩn đoán xâm lấn mạch 73%
(95%, CI: 68,8% - 76,9%) và độ đặc hiệu 90,2% (95%, CI: 87,9% - 92,2%).
3Giá trị chẩn đoán xâm lấn hạch so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác
 Tiêu chuẩn chẩn đoán hạch trong SANS [57] [62] [64]
- Khối giảm âm, hình tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, kích thước > 1 cm (đường kính
ngắn nhất). Nếu 4 tiêu chuẩn này cùng xuất hiện thì khả năng dự đoán chính
xác hạch ung thư di căn trên hình ảnh siêu âm nội soi là 80%.
- Theo Gress và cộng sự [62]: Siêu âm nội soi có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị
dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính trong chẩn đoán hạch di căn
tương ứng là 44%, 93%, 80% và 72%.
- Theo một số tác giả cho thấy, SANS đánh giá hạch di căn cho độ chính xác từ
44% - 82% [65] [66].
2Giá trị SANS trong tiên lượng cắt bỏ khối UTT
Chỉ định cắt bỏ u tụy Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ năm 2010 đã khuyến
cáo, chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u tụy ở giai đoạn IA, IB, IIA và IIB theo phân
loại AJCC [3].


24

Chỉ định tương đối cắt bỏ u tụy Các trường hợp giữa chỉ định phẫu thuật
và không phẫu thuật cắt bỏ khối u (borderline resectable) [67]: U đầu và móc
tụy: U xâm lấn vào ĐM gan chung, chưa xâm lấn ĐM TT. U tiếp xúc với ĐM
MTTT ≤ 180º. U thân và đuôi tụy: U tiếp xúc ĐM TT ≤ 18º hoặc u tiếp xúc
với ĐM TT > 180º và chưa xâm lấn ĐM chủ.
Các trường hợp không cắt bỏ u tụy:
- U tụy di căn xa: Gan, màng bụng, phổi, xương… [67].
- UTT giai đoạn III và IV theo phân loại AJCC (2010): Các phương pháp lựa

25

 Giai đoạn IV: Ung thư có kích thước bất kỳ và đã lan rộng đến các cơ quan ở
xa, chẳng hạn như gan, phổi và khoang phúc mạc. Nó cũng có thể lan đến các
cơ quan và các mô gần tuyến tụy hoặc các hạch bạch huyết. Giai đoạn này
cũng được gọi là ung thư tuyến tụy giai đoạn cuối.
Hệ thống phân loại thường được sử dụng cho u tụy là hệ thống TNM
của Hiệp hội Ung thư Liên bang Mỹ (AJCC) [25]
- Kích thước và mức độ của khối u chính (T): Khối u lớn đến mức nào? Nó có
phát triển thành các cấu trúc hoặc cơ quan lân cận không?
- Sự di căn đến các hạch bạch huyết gần đó (N): Bệnh ung thư có di căn tới các
hạch bạch huyết gần đó không?
- Sự di căn đến các địa điểm xa xôi (M): Bệnh ung thư có di căn đến các cơ
quan xa không? (di căn phổ biến nhất là gan)
Phân loại UTT theo TNM (Tumor - NodeMetastasis) [34] [35]
 T là kích thước của khối u.
 T0 Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
 Tis Ung thư biểu mô ở situb (tại chỗ)
 T1: ung thư được chứa bên trong tuyến tụy, và nhỏ hơn 2cm.
 T2: ung thư được chứa bên trong tuyến tụy, nhưng lớn hơn hơn 2cm.
 T3: ung thư đã bắt đầu phát triển thành các mô xung quanh tuyến tụy,
nhưng nó không xâm lấn các mạch máu lớn.
 T4: ung thư đã xâm lấn các mạch máu lớn gần đó.
 N cho thấy liệu ung thư đã lan sang vùng lân cận hay chưa hạch bạch
huyết.
 N0: ung thư không lan đến các hạch bạch huyết lân cận.
 N1: ung thư đã lan đến các hạch bạch huyết gần đó.
 M cho thấy ung thư đã di căn sang một phần khác của cơ thể.
 M0: ung thư không di căn sang các bộ phận khác của cơ thể, chẳng
hạn như gan hoặc phổi.