i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN CÔNG TÂM

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA
ĐƯỜNG NIỆU ĐẠO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BÀNG QUANG NÔNG TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72 .07.50
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. Vũ Thị Hồng Anh

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


ii
LỜI CAM ĐOAN

nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập.
Cảm ơn tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi hoàn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 15 tháng 11 năm 2019
Tác giả

Nguyễn Công Tâm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC :

American Joint Committee on Cancer
(Hội ung thư Hoa Kỳ)

BCG :

Bacillus Calmette Guerin (vắc xin phòng lao)

BN :

Bệnh nhân



MMC :

Mitomycin C

NCCN :

National Comprehensive Cancer Network.
(Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ)

PTNS:

Phẫu thuật nội soi

TURBT : Transurethral resection of bladder tumor
(cắt u bàng quang qua niệu đạo)
UTBQ :

Ung thư bàng quang

UTBQN : Ung thư bàng quang nông
WHO :

World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn



vi
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ................................................. 36
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 37
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 38
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang nông
được phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo...................................... 38
3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng
quang nông .................................................................................................. 46
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 57
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư bàng
quang nông được phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo .......................... 57
4.2. Kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua
đường niệu đạo. ........................................................................................... 69
4.3. Một số hạn chế của đề tài nghiên cứu ................................................. 77
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 79
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân ung thư bàng quang nông ................................ 38
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân ung thư bàng quang nông ........... 39

Bảng 3.25. Phân bố tình trạng tái phát theo các đặc điểm của khối u trong phẫu
thuật. ................................................................................................................ 53
Bảng 3.26. Phân bố tình trạng tái phát sau phẫu thuật theo giai đoạn xâm lấn
trên mô bệnh học ............................................................................................. 54
Bảng 3.27. Phân bố tình trạng tái phát theo điều trị bổ trợ sau phẫu thuật..... 55
Bảng 3.28. Phân bố tình trạng tái phát theo chất lượng điều trị bổ trợ sau phẫu
thuật ................................................................................................................. 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố hình dáng khối u trong phẫu thuật ................................ 44

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


ix
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hình thể ngoài bàng quang .............................................................. 3
Hình 1.2. Mạch máu bàng quang ...................................................................... 4
Hình 1.3. Hình ảnh vi thể của biểu mô BQ bình thường .................................. 5
Hình 1.4. Cấu tạo vi thể mô học thành BQ bình thường ................................. 6
Hình 1.5. Hình ảnh nội soi UTBM chuyển tiếp dạng nhú ............................... 7
Hình 1.6. Hình ảnh nội soi UTBM thể đặc ...................................................... 7
Hình 1.7. Hình ảnh nội soi ung thư biểu mô tại chỗ ........................................ 7
Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào chuyển tiếp ............................... 8
Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy ............................. 8
Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào tuyến ...................................... 8
Hình 1.11. Hình ảnh siêu âm khối u BQ lồi vào lòng BQ ............................. 12
Hình 1.12. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính khối u BQ lồi vào lòng BQ ......... 13

thiết u giúp chẩn đoán mô bệnh học, xác định giai đoạn bệnh qua đó lựa chọn
phương pháp điều trị phù hợp [27].
Điều trị ung thư bàng quang nông chủ yếu là phẫu thuật, trong đó
phương pháp nội soi cắt u bàng quang qua đường niệu đạo (TURBT) vừa loại
bỏ khối u, vừa cung cấp mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh xác định giai đoạn
bệnh. Bệnh nhân rút ngắn được thời gian điều trị, ít biến chứng sau phẫu thuật
phục hồi sức khỏe nhanh chóng hơn so với các phương pháp khác. Theo Trần
Văn Hinh (2015), tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật nói chung khoảng 5 - 10%, chủ
yếu là tai biến nhẹ [9]. Dù vậy, do đặc điểm của ung thư bàng quang là hay tái
phát và phát triển xâm lấn nên tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật TURBT còn cao.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


2
Theo Hoàng Long (2012) đánh giá tỉ lệ tái phát là 46,5% và tỉ lệ xâm lấn là
11,6% trong vòng 3 - 48 tháng [18]. Stephen J. Jones (2016) đánh giá tỉ lệ tái
phát của ung thư bàng quang nông là 55% - 65% [54]. Để giảm tỉ lệ tái phát,
việc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật - bơm hoá chất vào bàng quang đang là biện
pháp được áp dụng phổ biến trên thế giới và ở nước ta [8], [54].
Tại khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phương
pháp TURBT đã được triển khai trên nhiều bệnh nhân ung thư bàng quang
nông. Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tương đối rõ ràng,
phẫu thuật thuận lợi, hậu phẫu hồi phục nhanh. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận
được có trường hợp có biến chứng sau phẫu thuật, khối u tái phát trở lại, trong
đó có bệnh nhân tái phát nhanh trong vòng 06 tháng sau phẫu thuật. Từ năm
2013 đến nay vẫn chưa có đánh giá về kết quả của phương pháp TURBT. Vì
vậy, để góp phần đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều
trị ung thư bàng quang nông, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Kết quả phẫu

Mặt trong bàng quang được phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng. Khi
bàng quang rỗng, niêm mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc. Khi bàng quang
căng các nếp niêm mạc sẽ mất đi.
Có một vùng niêm mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn các nơi khác,
vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2 miệng niệu quản và miệng niệu đạo
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


4
trong, nên được gọi là tam giác bàng quang. Giữa 2 miệng niệu quản niêm mạc
nổi gờ lên và được gọi là gờ liên niệu quản. Ở chính giữa tam giác chạy xuống
lỗ niệu quản trong, có một chỗ niêm mạc gờ lên gọi là lưỡi bàng quang. Đây là
mốc giải phẫu của mặt trong bàng quang để tìm 2 lỗ niệu quản trong nội soi
bàng quang, xác định được tam giác bàng quang trong những trường hợp khó
quan sát như bàng quang viêm, nước tiểu đục...[8].
Mạch máu
Động mạch (ĐM) nuôi dưỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách
ra từ ĐM chậu trong hay từ nhánh của ĐM chậu trong gồm (hình 1.2):
Động mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch
rốn cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của bàng quang.
Động mạch bàng quang dưới: tách ra từ động mạch bàng quang sinh dục
với 4 nhánh cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên bàng quang, tuyến tiền liệt,
túi tinh, ống tinh.

ĐM bàng quang trên
ĐM bàng quang dưới
ĐM hành dương vật
ĐM thẹn trong

dụng dao cắt lưỡng cực, phong bế thần kinh cơ [9].
1.1.2. Mô học
Cấu trúc bàng quang: Gồm bốn lớp
từ sâu ra nông (hình 1.4):
Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu
mô trung gian mỏng và nhiều mạch máu,
nhất là vùng tam giác bàng quang, vùng
xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng
quang.

Hình 1.3. Hình ảnh vi thể của
biểu mô BQ bình thường [8]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


6

Lớp niêm mạc phủ mặt trong bàng
quang có màu hồng nhạt, liên quan lỏng lẻo
với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm
mạc xếp nếp, nhiều trường hợp trên chẩn
đoán hình ảnh nhầm hình ảnh các nếp niêm
mạc này với u bàng quang, còn khi BQ căng
thì các nếp niêm mạc mất đi [8].
Biểu mô BQ là biểu mô tế bào
chuyển tiếp đường tiết niệu, nằm dựa trên
màng đáy. Trên lớp niêm mạc có phủ lớp



7
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang
1.2.1. Đại thể
Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú:
Là những u nhú được tạo bởi nhiều nếp nhú
trông như những múi thuỳ, thanh mảnh và
hợp nhất lại (hình dáng của các nếp gấp
niêm mạc) (hình 1.5). Khối u có màu hồng
nhạt, mật độ mềm, mủn và rất dễ chảy máu
khi va chạm. Theo Hứa Văn Đức (2015),
khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cần tránh
thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu [8].

Hình 1.5. Hình ảnh nội soi UTBM
chuyển tiếp thể nhú [25]

Ung thư biểu mô thể đặc: Là những
khối u đặc sùi như hình súp lơ màu trắng
ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn
và dễ chảy máu. Trên bề mặt khối u có thể
thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng can
xi gần giống như sỏi (hình 1.6). Khi cắt khối
u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối
u chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung

Hình 1.6. Hình ảnh nội soi
UTBM thể đặc [25]


Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của
ung thư tế bào chuyển tiếp [45]

Ung thư biểu mô vảy: Đặc trưng của
ung thư tế bào vảy là có các tế bào hoá
sừng, các tế bào này tập hợp thành những
hình đồng tâm giống như vảy ngọc trai.
Ung thư tế bào vảy thường có sự biệt hoá
tốt, rất hiếm khi di căn vùng hoặc di căn
Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung
thư biểu mô tế bào vảy [45]
Ung thư biểu mô tuyến: Khác với

xa (hình 1.9) [8].

ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hoá, đây
là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn
và phần lớn chế tiết ra chất nhầy. Thể này
thường biệt hoá kém và có nguy cơ phát
triển xâm lấn rất cao (hình 1.10) [8].
Theo Derek C.Allen (2013) tiên
lượng của các loại ung thư biểu mô cũng
khác nhau, trong đó ung thư biểu mô

Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của
ung thư tế bào tuyến [45]

chuyển tiếp tiên lượng tốt hơn ung thư biểu mô tế bào tuyến, ung thư biểu mô

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


10
Xâm lấn vào thành bàng quang: qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ đến các
hạch vùng, hạch xa…
Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang: Do các tế bào ung thư rơi
ra từ khối ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ung
thư. Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thư
bàng quang có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [8], [10].
1.5. Triệu chứng của ung thư bàng quang nông
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng của ung thư bàng quang nông
Cơ năng
Đái máu: Là triệu chứng lâm sàng hay gặp, triệu chứng điển hình của
ung thư bàng quang. Bệnh nhân có thể đái máu đại thể hoặc vi thể, xuất hiện
đột ngột, tự nhiên, tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không được chẩn đoán
và điều trị [37]. Theo Hoàng Long (2012) tỉ lệ bệnh nhân ung thư bàng quang
vào viện vì đái máu chiếm 93% [18]. Theo Hứa Văn Đức (2015) tỉ lệ bệnh nhân
vào viện vì đái máu là 75,6% [8]. Đái máu là triệu chứng xuất hiện sớm nhất
trong quá trình phát triển bệnh tương ứng với giai đoạn khối u mới phát triển,
chưa xâm lấn lớp cơ - ung thư bàng quang nông. Theo Vũ Văn Lại (2007) thời
gian đái máu trung bình của bệnh nhân là 2,19 tháng [17].
Rối loạn khi đi tiểu bao gồm: Đái khó là khi bệnh nhân đi tiểu phải sử
dụng đến cơ thành bụng, cơ hoành (động tác rặn) để khởi động và duy trì quá
trình đi tiểu. Đái rắt là tăng số lần đi tiểu cả ngày và đêm. Đái buốt là khi có
tình trạng viêm nhiễm, đau buốt tại bàng quang trước lúc đi đái, trong lúc đi
đái, nhất là đau buốt cuối bãi. Đau khi đi tiểu: Ở vị trí niệu đạo (đái buốt) ở hạ

bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗ niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn)
[13], [31].
1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng của ung thư bàng quang nông
Nội soi và sinh thiết
Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán xác định
ung thư bàng quang. Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí u, hình dáng
(có cuống hay không).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


12
Hiroshi Furuse và cộng sự (2010) nhận định khi sinh thiết rất khó có thể
lấy hết được độ sâu xâm lấn của khối u, đó là nguyên nhân dẫn đến sai số từ
25-50% về giai đoạn giữa chẩn đoán trước và sau phẫu thuật. Tác giả cho rằng
tốt nhất soi bàng quang sinh thiết phải được thực hiện trong phòng phẫu thuật
với điều kiện vô khuẩn, vô cảm tốt mới có thể sinh thiết sâu và đầy đủ được
[51].
Hình ảnh nội soi ung thư BQ
có thể là những u nhú trông như
những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp
nhất lại giống như san hô (hình 1.11).
Khối u có màu hồng nhạt, mật độ
mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm
hoặc khối u đặc sùi như hình súp lơ,
màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có
thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc
lắng đọng can xi gần giống như sỏi.

tại thành bàng quang hoặc ra ngoài. Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi
để phát hiện u. Tuy nhiên, siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy được u
đặc biệt trong trường hợp có máu cục hay u có kích thước nhỏ [7], [22], [32].
Theo Babjuk .M và cộng sự (2018), siêu âm có tỉ lệ chẩn đoán đúng u
bàng quang tới 95% [38]. Ngoài ra siêu âm còn đóng vai trò quan trọng trong
theo dõi bệnh nhân u bàng quang sau điều trị. Konstatinos S. và cộng sự (2011),
nghiên cứu trên 45 bệnh nhân u bàng quang sau cắt nội soi trong 2 năm bằng
siêu âm để chẩn đoán u bàng quang tái phát thấy siêu âm có độ nhạy 78,5%, độ
đặc hiệu là 100% [58].
Chụp CT - Scanner
CT - Scanner có vai trò rất quan
trọng trong việc xác định vị trí, kích
thước và mức độ xâm lấn của u tại
thành BQ hay đã ra ngoài tổ chức
xung quanh (hình 1.12) [66], [73].
Theo Lê Minh Hoàn (2014),
chụp CT 64 dãy có giá trị cao trong
chẩn đoán xâm lấn ra xung quanh của
ung thư bàng quang với độ nhạy

Hình 1.12. Hình ảnh chụp cắt lớp vi
tính khối u BQ lồi vào lòng BQ [75]

89,6%, độ đặc hiệu 81,8%, độ chính xác 85,9% [12]. Bostrom P. J. và cộng sự
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


14

http://lrc.tnu.edu.vn


15
Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại theo AJCC 2010 [34] (hình 1.13).
U nguyên phát (T)
 Tx: U nguyên phát không đánh giá được.
 To: Không thấy u nguyên phát.
 Ta: Ung thư biểu mô nhú không xâm lấn.
 Tis: Ung thư tại chỗ dạng phẳng.
 T1: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
Ung thư bàng quang nông gồm các giai đoạn Ta, Tis và T1 hay còn được
gọi là ung thư bàng quang chưa xâm lấn lớp cơ bàng quang [8].
 T2: U xâm lấn lớp cơ
 T3: U xâm lấn tổ chức xung quanh.
 T4: U xâm lấn bất kỳ cơ quan sau: Niệu đạo tuyến tiền liệt, tử
cung, âm đạo, ruột, thành chậu, thành bụng.
Hạch vùng (N).
 Nx: Hạch vùng không đánh giá được.
 N0: Không có di căn hạch vùng.
 N1: Di căn một hạch vùng ở tiểu khung: Hạch chậu trong, chậu
ngoài, hố bịt, hạch trước xương cùng.
 N2: Di căn nhiều hạch vùng ở tiểu khung: Hạch chậu trong, chậu
ngoài, hố bịt, hạch trước xương cùng.
 N3: Di căn hạch chậu chung.
Di căn xa (M): M0: Không có di căn xa; M1: Có di căn xa.
* Phân loại theo giai đoạn lâm sàng.
Giai đoạn 0: U giới hạn ở lớp niêm mạc.
Giai đoạn I: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc.