Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni
66
BI GING THC HNH LM SNG
KHOA HUYT HC

Đặc điểm tạo máu ở trẻ em I. Hnh chớnh:
1. Đối tợng: Sinh viên Y4
2. Thời gian: 135 phút - Số tiết: 3 tiết
3. Địa điểm giảng: Thực hnh tại nh trẻ, phòng khám v buồng bệnh của bệnh viện.
4. Ngời biên soạn: TS Nguyễn Thị Yến B
II. Mục tiêu học tập:
1 - Khám da v niêm mạc xác định đợc một trẻ bình thờng không thiếu máu.
2 - Phân tích đợc một xét nghiệm công thức máu hoặc huyết đồ bình thờng
3 - Phân tích đợc một xét nghiệm tuỷ đồ bình thờng.
4 - Vận dụng đợc các chỉ số huyết học bình thờng vo việc phát hiện các bất thờng về CTM hoặc
huyết đồ v tuỷ đồ.
Thái độ:
Thận trọng khi đánh giá các chỉ số huyết học
III. Nội dung:
1. Khám da v niêm mạc xác định đợc một trẻ bình thờng hoặc một trẻ thiếu máu:
Trong phần ny, sinh viên cần có kỹ năng giao tiếp tốt với b mẹ v với trẻ để khai thác đợc bệnh
sử một trẻ nghi thiếu máu v có kỹ năng thăm khám để xác định đợc trẻ có thiếu máu hay không.
1.1. Kỹ năng giao tiếp: Cho hỏi v lắng nghe b mẹ v trẻ để xác định lý do đa trẻ đến khám, xác
định xem trẻ có các triệu chứng cơ năng về thiếu máu không?
Đối với trẻ nhỏ: Da xanh hơn bình thờng, ăn kém, hay quấy khóc, tăng cân chậm hoặc
không tăng cân.
Đối với trẻ lớn: Da xanh hơn bình thờng, ăn kém, trí nhớ giảm, hay mệt mỏi, hay hoa mắt
chóng mặt...

2.1 - Hồng cầu:
2.1.1. Số lợng hồng cầu (HC):
Thay đổi tuỳ theo tuổi, nhất l ở trẻ sơ sinh v dới 1 tuổi. Trẻ mới sinh số lợng HC rất
cao, khoảng 4,5 - 6 x 10
12
/ l. Sau đó số lợng HC giảm nhanh vo ngy thứ 2 - 3, lúc bắt đầu có hiện
tợng vng da sinh lý, do hồng cầu bị vỡ, đến hết thời kỳ sơ sinh, số lợng hồng cầu khoảng 4,0 -
4,5 x 10
12
/ l.
- Trẻ dới 1 tuổi, số lợng hồng cầu giảm, nhất l từ 6 - 12 tháng chỉ khoảng 3,2 - 3,5 x 10
12
/l.
Nguyên nhân l ở thời kỳ ny trẻ lớn nhanh, sự tạo máu cha đợc đáp ứng, nhu cầu tạo máu
cao, dễ thiếu một số yếu tố tạo máu. Vì thế hiện tợng ny đợc gọi l thiếu máu sinh lý.
Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni
68
- Trẻ trên 1 tuổi, số lợng HC dần ổn định, trên 2 tuổi HC 4,0 x10
12
/ l.
2.1.2. Thể tích trung bình hồng cầu ( TTTBHC)
Công thức tính :
Thể tích hồng cầu (Ht)
TTTBHC = .............................................x 10
Số lợng HC (Triệu )
Bình thờng TTTBHC l 80 - 100 fl
TTTBHC của ngời Việt Nam l 102,3 fl ( HSSH ngời Việt Nam 1975)
2.2. Huyết cầu tố (Hb):
2.2.1. Số lợng Hb
- Trẻ sơ sinh những ngy đầu sau sinh Hb cao 170 - 190 g/ l, sau đó giảm dần.

đến 30 x10
9
/ l , sau 24 - 48 giờ số lợng bạch cầu bắt đầu giảm, vo thời gian 7 - 15 ngy sau sinh
lợng bạch cầu giảm xuống 10 x10
9
/ l đến 12 x10
9
/ l , gần giống lợng bạch cầu ở trẻ thời kỳ bú mẹ.
Theo hằng số sinh học ngời Việt Nam, 1975, số lợng bạch cầu ở:
Sơ sinh 1- 3 ngy l: 15.400 2.500/ mm
3

Sơ sinh 4- 6 ngy l: 11.200 2.500/ mm
3
Sơ sinh trên 7 ngy l: 11.000 1.950/ mm
3

ở trẻ dới 1 tuổi l : 11 x 10
9
/ l
ở trẻ trên 1 tuổi l : 6 x10
9
/ l đến 8 x10
9
/ l
2.3.2. Công thức bạch cầu: Thay đổi dần theo tuổi
- Bạch cầu hạt trung tính ( Neutrophils) ở trẻ sơ sinh trong những giờ đầu(8 - 12 giờ sau sinh)
giống nh ngời lớn, khoảng 65%. Sau đó bạch cầu hạt trung tính giảm, vo ngy thứ 5 - 7 sau
khi sinh còn khoảng 45%. Trong năm đầu bạch cầu hạt trung tính tiếp tục giảm, lúc 9 - 10 tháng
giảm thấp nhất khoảng 30%. Từ trên 1 tuổi bạch cầu hạt trung tính tăng dần, lúc 5 - 7 tuổi

tháng
6 tuổi 12 tuổi Ngời
lớn
Nguyên tuỷ bo 1 1 0,5 1 1 1
Tiền tuỷ bo 2 2 0,5 2 2 2
Tuỷ bo v hậu tuỷ bo 5 10 8 15 20 21
Bạch cầu đũa v BC đa nhân 40 40 30 35 40 44
Bạch cầu a eosin 1 1 1 1 1 2
Bạch cầu lympho 10 20 40 25 15 10
Hồng cầu có nhân 40 25 20 20 20 20
Tỷ lệ tuỷ bo/ hồng cầu 1,2 : 1 2,1 : 1 2,0 : 1 2,7 : 1 3,2 : 1 3,5 : 1
(Theo Nelson Texbook of Pediatrics, 1992, 1229)
Nhận định kết quả xét nghiệm tuỷ đồ dựa vo các chỉ tiêu sau:
+ số lợng tế bo tuỷ
+ Công thức tế bo tuỷ
+ Hình thái, chỉ số trởng thnh của các dòng tế bo tuỷ
Từ đó phát hiện đợc một số bất thờng về tuỷ đồ
4. Vận dụng đợc các chỉ số huyết học bình thờng trong CTM hoặc huyết đồ v tuỷ đồ để
phát hiện đợc các trờng hợp bất thờng.
Phân tích CTM hoặc huyết đồ để phát hiện đợc các trờng hợp:
4.1. Thiếu máu: Số lợng HC, Hb giảm so với bình thờng. Từ đó tìm đợc mức độ thiếu máu v
loại thiếu máu về huyết học (Thiếu máu nhợc sắc hay đẳng sắc)
Thiếu máu nhợc sắc HC nhỏ: HbTBHC < 27 pg
TTTBHC < 80 fl
Thiếu máu đẳng sắc HC bình thờng: HbTBHC : 28 - 32 pg
TTTBHC : 80 - 100 fl
Thiếu máu hồng cầu to: TTTBHC > 100 fl
4.2. Các bất thờng về dòng bạch cầu:
Tăng hoặc giảm số lợng bạch cầu
Thay đổi công thức bạch cầu

tiền sử các bệnh gây rối loạn tiêu hoá, tiền sử nhiễm giun liên quan đến bệnh thiếu máu thiếu sắt.
1.1. Kỹ năng giao tiếp: Sinh viên cần có kỹ năng giao tiếp tốt với trẻ v gia đình trẻ để khai thác
đợc tiền sử của bệnh thiếu máu thiếu sắt.
- Cần khai thác kỹ tiền sử nuôi dỡng trẻ: Trẻ có đợc bú mẹ không?, mẹ có đủ sữa không? Nếu
thiếu sữa thì mẹ nuôi dỡng trẻ bằng thức ăn gì? Trẻ đợc ăn sam vo tháng thứ mấy? Khi ăn sam
trẻ đợc cho ăn những loại thức ăn gì ? Cách chế biến món ăn nh thế no?
- Cần khai thác đợc các bệnh trẻ mắc nhất l các bệnh về tiêu hoá nh rối loạn tiêu hoá kéo di,
tiêu chảy kéo di, loét dạ dy tá trng, trĩ, sa trực trng, xuất huyết tiêu hoá...
- Sinh viên cần hỏi kỹ bệnh sử của trẻ:
+ Thiếu máu bắt đầu từ bao giờ? Thiếu máu xuất hiện nhanh hay từ từ? Mức độ thiếu máu nh thế
no: nhẹ, vừa hay nặng?
Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni
72
+ Trẻ có các triệu chứng khác không? Mệt mỏi, chán ăn, ngừng tăng cân, ít hoạt động. Trẻ lớn trí
tuệ kém, hay quên.
1.2. Kỹ năng thăm khám
Cần khám kỹ lâm sng nhằm tìm ra đợc các đặc điểm thiếu máu đặc hiệu trong bệnh thiếu
máu thiếu sắt
+ Trớc tiên sinh viên cần phải phát hiện đợc trẻ có thiếu máu không?
+ Thiếu máu cấp hay từ từ ? Mức độ nhẹ, vừa hay nặng.
+ Thiếu máu đẳng sắc hay thiếu máu nhợc sắc.
+ Thiếu máu có đáp ứng với điều trị không nhất l khi trẻ đợc truyền máu.
Ngoi ra cũng cần khám kỹ các dấu hiệu khác nh: gan, lách, hạch xem có to không? Thể
trạng của trẻ nh thế no: bụ bẫm, bình thờng hay suy dinh dỡng.
2. Đề xuất v phân tích đợc các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt:
Sinh viên cần biết rằng thiếu máu thiếu sắt l loại thiếu máu nhợc sắc, thể tích hồng cầu nhỏ, sắt
huyết thanh giảm. Từ đó sinh viên có thể dễ dng đề xuất đợc các xét nghiệm cần thiết sau đây để
chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt:
- Công thức máu hoặc huyết đồ
- Sắt huyết thanh