BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HÀ DUYÊN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI
THANH TOÁN CHI PHÍ THUỐC ĐỐI VỚI
CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HÀ DUYÊN

PHÂN TÍCH CÁC SAI SÓT CƠ QUAN BẢO HIỂM
XÃ HỘI TỪ CHỐI THANH TOÁN ĐỐI VỚI
CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN NĂM 2018
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK.60720412
Người hướng dẫn khoa học: TS. Đỗ Xuân Thắng
Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: từ 07/2019 – 11/2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1.

Đại cương về Bảo hiểm y tế........................................................................ 3
1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế ...................................................................... 3
1.1.2. Đặc điểm của Bảo hiểm y tế ................................................................. 3
1.1.3. Vai trò của Bảo hiểm y tế ..................................................................... 4
1.1.4. Các phương thức thanh toán chi phí Bảo hiểm y tế ............................. 5
1.1.5. Quy trình giám định Bảo hiểm y tế ...................................................... 8
1.1.6. Các vấn đề liên quan đến từ chối thanh toán chi phí KCB....................... 10

1.2.

Cơ cấu chi phí thuốc từ quỹ BHYT .......................................................... 12
1.2.1. Cơ cấu chi phí thuốc tại Việt Nam ..................................................... 12
1.2.2. Cơ cấu chi phí thuốc tại Nghệ An ...................................................... 13

1.3.

Giới thiệu về bảo hiểm xã hôi tỉnh Nghệ An ............................................ 14
1.3.1. Chức năng ........................................................................................... 14
1.3.2. Nhiệm vụ ............................................................................................ 15
1.3.3. Cơ cấu tổ chức .................................................................................... 16

1.4.


3.1.9. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo phân hạng bệnh viện .... 31
3.1.10. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo tuyến CMKT .............. 31
3.2. Phân tích các sai sót từ chối thanh toán chi phí thuốc của các cơ sở khám
chữa bệnh năm 2018 ........................................................................................... 32
3.2.1. Phân tích các sai sót thuộc về chuyên môn từ chối thanh toán .......... 32
3.2.2. Phân tích các sai sót thuộc về thủ tục hành chính từ chối thanh toán 41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 49
4.1. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán tại các CSKCB BHYT năm 2018 49
4.1.1. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo thuốc hóa dược – thuốc từ
dược liệu .................................................................................................. ....49
4.1.2. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nhóm tác dụng
dược lý .......................................................................................................... 49
4.1.3. Cơ cấu chi phí thuốc từ dược liệu từ chối thanh toán theo nhóm y lý
YHCT ........................................................................................................... 50
4.1.4. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nguồn gốc xuất
xứ..................................................................................................................50
4.1.5. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo BDG – generic
......................................................................................................................50
4.1.6. Cơ cấu chi phí thuốc generic từ chối thanh toán theo nhóm TCKT .....51


4.1.7. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đơn và đa thành
phần...............................................................................................................51
4.1.8. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đường dùng ...53
4.1.9. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo phân hạng bệnh viện .... 54
4.1.10. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo tuyến CMKT .............. 55
4.2. Phân tích các sai sót từ chối thanh toán chi phí thuốc của các cơ sở khám
chữa bệnh năm 2018 ........................................................................................... 56
4.2.1. Các sai sót thuộc về chuyên môn từ chối thanh toán ......................... 56
4.2.2. Các sai sót thuộc về thủ tục hành chính từ chối thanh toán ................. 60


Chi phí

KCB

Khám chữa bệnh

KM

Khoản mục

NK

Nhập khẩu

SĐK

Số đăng ký

SXTN

Sản xuất trong nước

TCKT

Tiêu chí kỹ thuật

TDDL

Tác dụng dược lý

Bảng 3.12. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo phân hạng bệnh viện ....31
Bảng 3.13. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo phân tuyến CMKT .....32
Bảng 3.14. Các sai sót thuộc về chuyên môn từ chối thanh toán ..........................32
Bảng 3.15. Các nhóm thuốc bị từ chối do chỉ định sai HDSD của thuốc..............33
Bảng 3.16. Các thuốc nhóm khoáng chất và vitamin bị từ chối do chỉ định sai
HDSD của thuốc ...................................................................................................35
Bảng 3.17. Các thuốc bị từ chối thanh toán do chỉ định không phù hợp với chẩn
đoán bệnh ..............................................................................................................35
Bảng 3.18. Các thuốc bị từ chối do sử dụng sai liều...............................................37
Bảng 3.20. Các thuốc bị từ chối do tiếp nhận bệnh nhân không đúng tình trạng ..39
Bảng 3.21. Các thuốc bị từ chối do sử dụng đồng thời thuốc cùng cơ chế tác dụng
..............................................................................................................................40
Bảng 3.22. Các sai sót thuộc về thủ tục hành chính từ chối thanh toán ................41
Bảng 3.23. Các sai sót từ chối do sai thông tin hành chính của người bệnh .........42
Bảng 3.24. Các sai sót do hệ thống phần mềm .........................................................42
Bảng 3.25. Các thuốc bị từ chối do không nằm trong danh mục thuốc của CSKCB...43
Bảng 3.26. Các sai sót do ghi chép chưa đầy đủ trong hồ sơ bệnh án ........................44
Bảng 3.27. Các thuốc bị từ chối do không có biên bản hội chẩn thuốc ......................45
Bảng 3.28. Các sai sót do chưa nắm rõ các quy định về pháp lý................................45
Bảng 3.29. Các nhóm thuốc bị từ chối do ngoài phạm vi thanh toán ..................46
Bảng 3.30. Các nhóm thuốc bị từ chối do lựa chọn thuốc không phù hợp với
DVKT/ người bệnh ..............................................................................................47
Bảng 3.31. Các thuốc bị từ chối do bác sỹ không có CCHN kê đơn thuốc .........48


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi KCB BHYT ....................................... 13
Hình 1.2. Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi KCB BHYT tại tỉnh Nghệ An ........... 14
Hình 1.3. Sơ đồ cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Nghệ An .................................... 16



có một đề tài nghiên cứu nào về thực trạng từ chối thanh toán chi phí thuốc trong
các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An.
Vì vậy, với mong muốn góp phần tăng cường việc sử dụng thuốc an toàn,
hợp lý, hiệu quả và phù hợp với khả năng thanh toán của quỹ BHYT, hạn chế
việc từ chối thanh toán tại các cơ sở khám chữa bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí thuốc đối với các cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An năm 2018” với hai mục tiêu
sau:
- Mô tả cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán tại các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An.
- Phân tích một số nguyên nhân dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí
thuốc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An.
Từ những kết quả nghiên cứu của đề tài, đề xuất một số kiến nghị nhằm
hạn chế các sai sót trong việc sử dụng thuốc giúp sử dụng an toàn, hợp lý, hiệu
quả tránh lãng phí cho nguồn quỹ Bảo hiểm y tế và cho cơ sở khám chữa bệnh.

2


CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1.

Đại cương về Bảo hiểm y tế

1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế
BHYT là loại hình bảo hiểm ra đời từ khá lâu trên thế giới. Năm 1883, ở
nước Phổ (CHLB Đức ngày nay) đã ban hành Luật BHYT. Đây là bộ luật đầu
tiên về BHYT trên thế giới. Tiếp sau đó là một số nước thuộc Châu Âu và Bắc
Mỹ cũng ban hành các đạo luật này. Ngày nay, BHYT được triển khai phổ biến

thành và sử dụng quỹ, thông qua các hoạt động thu chi và đầu tư quỹ nhàn rỗi.
Tính xã hội của BHYT thể hiện khá toàn diện, bởi đối tượng tham gia loại hình
bảo hiểm này sẽ là mọi người dân trong xã hội, không phân biệt giới tính, dân
tộc, tôn giáo, địa vị xã hội... Tính nhân đạo và nhân văn của BHYT thể hiện ở
chính mục tiêu của chính sách này. Với nguyên tắc "số đông bù số ít", BHYT đã
giúp người dân, nhất là người nghèo, phân tán được rủi ro và chia sẻ về tài chính
giữa những người tham gia. BHYT luôn đứng cạnh mỗi người dân trong những
lúc khó khăn nhất, khi họ phải đối mặt với ốm đau, bệnh tật.
Thứ tư, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT luôn
gặp phải những khó khăn phức tạp do đối tượng đông, diện bao phủ rộng, giá cả
các dịch vụ y tế lại có xu hướng ngày càng gia tăng.
Thứ năm, việc xây dựng chính sách và tổ chức triển khai thực hiện chính
sách BHYT ở các nước khác nhau là khác nhau. Bởi mỗi nước đều có những
điểm đặc thù về kinh tế, chính trị, văn hoá, xã hội và lịch sử. Ngay trong một
nước cũng có thể phải thực hiện khác nhau giữa các thời kỳ. Vì thế, việc học tập
kinh nghiệm các nước cần phải có sự chọn lọc cho phù hợp. Nhưng đồng thời
luôn phải coi chăm sóc sức khoẻ người dân là quyền cơ bản chứ không phải là
sự ban ơn hay thương hại. Điều đó cũng có nghĩa cần phải quán triệt quan điểm
này ở tất cả các cấp, các ngành và mọi người dân trong xã hội, nhất là đội ngũ
cán bộ ngành y tế.
1.1.3. Vai trò của Bảo hiểm y tế
Lịch sử hình thành và phát triển của BHYT cho thấy từ lâu BHYT đã có
vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, dần trở thành một bộ phận không thể

4


thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. BHYT được coi là một cơ chế tài
chính y tế hiệu quả trong vấn đề quản lý chi tiêu y tế, là công cụ chủ yếu nhằm
đạt được các mục tiêu của chính sách y tế. Vai trò của BHYT được thể hiện ở

Phương thức thanh toán cho người cung ứng dịch vụ y tế được xem là một
trong những công cụ điều hành chính sách y tế quan trọng trong cải cách hệ
thống y tế nhằm nâng cao hiệu quả, tính công bằng.
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực
hiện theo các phương thức sau đây: [20]
a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định
trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ
y tế trong một khoảng thời gian nhất định;
b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc,
hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

5


c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh,
chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
1.1.4.1. Thanh toán theo định suất
Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
Phương thức thanh toán theo định suất có ưu điểm là kiểm soát được chi
phí, quản lý nguồn lực hiệu quả hơn, khuyến khích cung ứng dịch vụ phù hợp,
thủ tục thanh quyết toán đơn giản. Tuy vậy phương thức này có nhược điểm là
chưa thực sự dựa trên nguy cơ sức khỏe và chi phí dịch vụ y tế, chưa công bằng
giữa các đơn vị, rủi ro vượt quỹ cao do chi phí đa tuyến, thiếu cơ chế theo dõi,
giám sát chất lượng dịch vụ y tế và chi tiền túi của bệnh nhân bảo hiểm y tế. Đối
với phần chi phí vượt định suất, cơ quan BHXH tỉnh sẽ rà soát, thẩm định lại các
dịch vụ KCB được thanh toán BHYT để loại bỏ những trường hợp lạm dụng
DVKT, thuốc, sau đó mới thanh toán phần vượt định suất còn lại cho các bệnh
viện. Theo ý kiến của một số bệnh viện, việc thanh toán như vậy sẽ khiến các
bệnh viện gặp khó khăn, không chủ động nguồn phí cho các hoạt động KCB của

thầy thuốc chẩn đoán và điều trị. Đây là phương thức trả trước và không căn cứ
vào khối lượng dịch vụ đã được sử dụng. [16]
Cơ sở phân loại, xác định chẩn đoán cho từng trường hợp bệnh hay nhóm
bệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế. Chi phí trọn gói của từng trường hợp
bệnh hay nhóm bệnh dựa trên quy định về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
hiện hành.
Ưu điểm của phương thức này là tăng tính minh bạch giữa các bên, tăng
chất lượng dịch vụ, thanh toán nhanh chóng, thuận lợi, sử dụng quỹ hợp lý,
chống quá tải tuyến trên và điều chỉnh giá nhanh chóng. Nhược điểm là giảm
quyền lợi người bệnh, chia nhỏ thời gian điều trị, nâng mức độ lâm sàng không
phù hợp, cần hệ thống công nghệ thông tin tốt hỗ trợ.
Ở nước ta, phương thức thanh toán này đã được nghiên cứu áp dụng tại
nhiều bệnh viện và đã thu được những kinh nghiệm bổ ích. Các nghiên cứu đã

7


chỉ ra rằng, điều chỉnh tỷ lệ thanh toán theo ngày điều trị dựa trên nhóm chẩn
đoán có thể như một cơ chế chuyển đổi hữu ích từ một hệ thống thanh toán theo
ngày điều trị sang một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh, sau đó cần
thêm thời gian, thông tin và năng lực kỹ thuật. Trong thực tế, một hệ thống thanh
toán theo ngày điều trị bệnh viện có thể là một bước trung gian thích hợp trong
việc chuyển đổi sang một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh, bởi vì nó
đơn giản về mặt hành chính để thực hiện và nó có thể được sử dụng để bắt đầu
thu thập các dữ liệu cần thiết nhằm thiết kế một hệ thống thanh toán theo trường
hợp bệnh [18].
1.1.5. Quy trình giám định Bảo hiểm y tế
Quy trình giám định bảo hiểm y tế được ban hành theo quyết định số
1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/ 2015 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt
nam, theo đó việc thực hiện giám định BHYT được triển khai thực hiện đồng

CSKCB, số lượng sử dụng và đơn giá mua thực tế theo hóa đơn.
- Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh

Các trường hợp được lựa chọn giám định trong trường hợp này thường là
các trường hợp có nghi ngờ tính chính xác trong quá trình thực hiện giám định
tại cơ quan BHXH hoặc tại CSKCB, ví dụ như có dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT
(khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong tháng, quý); được cấp các loại thuốc
không phù hợp với chẩn đoán bệnh, tuổi; cấp thuốc đắt tiền với số lượng lớn; có
biểu hiện giả mạo chữ ký người bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa
bệnh...
Dựa trên các nội dung tại quyết định 1456/QĐ-BHXH, Giám đốc BHXH
tỉnh căn cứ số lượng, trình độ giám định viên hiện có và tình hình thực tiễn tại
địa phương mình để xây dựng các quy trình giám định, phân công các giám định
viện vào các tổ/nhóm phù hợp.
Tại Nghệ An, BHXH tỉnh đã thực hiện nghiêm túc Quy trình giám định
BHYT theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH, gắn trách nhiệm của giám định viên
đối với kết quả thực hiện nhiệm vụ. Bên cạnh đó, Giám đốc BHXH tỉnh Nghệ An
đã ban hành Quyết định số 98/QĐ-BHXH ngày 21/3/2018 về việc ban hành Quy
trình giám sát, cảnh báo chi phí KCB BHYT. Quyết định này nhằm mục đích và

9


yêu cầu phòng chuyên môn, BHXH cấp huyện thực hiện phân tích, giám định và
chịu trách nhiệm đối với các nội dung, số liệu đã cảnh báo và giám sát trên Hệ
thống thông tin Giám định chi phí KCB BHYT được thực hiện thường xuyên,
định kỳ [2]. Ngày 02/8/2019, Giám đốc BHXH tỉnh cũng đã ban hành Quyết
định số 522/QĐ-BHXH thành lập các Tổ nghiệp vụ và Tổ giám định tập trung
về chi phí KCB BHYT tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Nghệ An, theo đó thành
lập 04 tổ nghiệp vụ tại văn phòng BHXH tỉnh (bao gồm: Tổ quản lý hợp đồng và

- Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế;
- Giá thuốc thanh toán cao hơn giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế phẩm
y học cổ truyền hoặc giá thanh toán BHYT đối với vị thuốc, thuốc tự bào chế;
- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người
không đủ điều kiện theo quy định;
- Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi
được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT;
- Dịch vụ y tế không có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê duyệt
thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc được phê duyệt sai thẩm quyền;
- Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định;
- Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn mức tối
đa mà các khoa phòng có thể thực hiện.
- Chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật không
phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh.
- Chỉ định thuốc, vật tư y tế không phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh,
tuổi, giới tính của người bệnh về chủng loại, liều lượng, tương tác thuốc

11


- Các trường hợp ghi tình trạng nhập viện “cấp cứu” (để hưởng chế độ
khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến) không phù hợp với tình trạng bệnh
hoặc sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp với tình trạng cấp cứu.
- Thanh toán trùng lặp chi phí giữa các hồ sơ trong cùng một cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh hoặc giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh,
1.2.

Cơ cấu chi phí thuốc từ quỹ BHYT
1.2.1. Cơ cấu chi phí thuốc tại Việt Nam
Trong những năm qua, nhờ có chính sách về BHYT đã tạo nên những thay

32.731,2
35.080,6
39.683,6

Nguồn: Số liệu thống kê từ BHXH Việt Nam

12


60.00%

50.167%
42.447%

50.00%

34.932%

40.00%

35.912%

30.00%
20.00%
10.00%
.00%
2015

2016



13


40.00%

36.304%

33.617%
26.248%

30.00%

24.916%

20.00%
10.00%
.00%
2015

2016

2017

2018

Hình 0.2 Hình 1.2. Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi KCB BHYT tại tỉnh Nghệ An
1.3.

Giới thiệu về bảo hiểm xã hôi tỉnh Nghệ An

duyệt hồ sơ, cấp sổ và quản lý hồ sơ các đối tượng hưởng chế độ BHXH theo
quy định chung và các quy định cụ thể của BHXH Việt Nam; Lập dự toán, quyết
toán và quản lý thu, chi BHXH theo chế độ tài chính hiện hành và các quy định
cụ thể của BHXH Việt Nam; Tổ chức thực hiện việc thu và thanh toán BHXH;
kiểm tra giám sát thu và thanh toán BHXH trên địa bàn tỉnh theo hướng dẫn của
BHXH Việt Nam; Tổ chức chi trợ cấp cho các đối tượng hưởng chính sách theo
pháp lệnh người có công theo hướng dẫn của Liên Bộ Lao động Thương binh và
Xã hội - Bộ Tài chính; Thực hiện quản lý, sử dụng kinh phí chi cho bộ máy quản
lý và hướng dẫn BHXH huyện, Thị xã, Thành phố thuộc tỉnh quản lý, sử dụng
khoản kinh phí nói trên theo chế độ quản lý tài chính của Nhà nước và hướng
dẫn cụ thể của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam; Tổ chức thực hiện phương án
bảo tồn giá trị và tăng trưởng quỹ BHXH được Tổng Giám đốc BHXH Việt
Nam duyệt;
Giải quyết kịp thời các đơn thư khiếu nại, tố các của người tham gia
BHXH về thực hiện các chế độ chính sách BHXH trên địa bàn tỉnh theo thẩm
quyền. Trường hợp vượt quá thẩm quyền phải xin ý kiến BHXH Việt Nam giải
quyết;
Tổ chức công tác thống kê, kế toán, chế độ báo cáo theo quy định của các
cơ quan quản lý Nhà nước và hướng dẫn cụ thể của BHXH Việt Nam. Tổ chức
thực hiện việc bồi dưỡng nghiệp vụ cho đội ngũ công chức, viên chức làm công
tác BHXH trên địa bàn tỉnh; Tổ chức thông tin tuyên truyền, giải thích chế độ
chính sách BHXH; Quản lý tổ chức, biên chế, công chức - viên chức, tài sản, tài

15


chính thuộc BHXH tỉnh theo phân cấp của Tổng Giám đốc; Thực hiện các nhiệm
vụ khác do Tổng Giám đốc giao cho[1].
1.3.3. Cơ cấu tổ chức
GIÁM ĐỐC

Nguyên

BHXH Nghi
Lộc

BHXH Quỳ
Châu

Quản lý thu

Cấp sổ, thẻ

BHXH Nam
Đàn

BHXH Diễn
Châu

BHXH Quỳ
Hợp

Công nghệ thông
tin

Chế độ BHYT

BHXH Thanh
Chương

BHXH Quỳnh

BHXH Yên
Thành

BHXH Tương
Dương

Văn phòng

Hình 0.3 Hình 1.3. Sơ đồ cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Nghệ An
1.4.

Tính cấp thiết của đề tài

Công tác giám định chi phí KCB BHYT là nhiệm vụ quan trọng của cơ
quan BHXH trong quản lý Quỹ BHYT- nguồn lực hình thành từ sự đóng góp
của người dân được sử dụng hiệu quả, bền vững. Đồng thời, đảm bảo công bằng
cho người dân trong tiếp cận và được cung cấp dịch vụ y tế chất lượng, tương
xứng với “độ mở” ngày càng lớn của chính sách BHYT. Theo báo cáo của
BHXH một số địa phương cho thấy, việc sử dụng quỹ KCB BHYT tại một số
địa phương trong thời gian qua có xu hướng tiếp tục tăng và vượt hơn so với dự
toán được giao. Do đó, việc tăng cường công tác giám định BHYT nói chung và
giám định việc thanh toán sử dụng chi phí thuốc nói riêng là rất cần thiết và là

16