BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHAN NGUYỄN HỒNG MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN SƠ SINH NẶNG VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN, NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHAN NGUYỄN HỒNG MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN SƠ SINH NẶNG VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN

Để thực hiện và hoàn thành luận văn này, em đã nhận được sự hỗ trợ,
giúp đỡ và tạo điều kiện từ phía cơ quan, bạn bè, quí đồng nghiệp và thầy
hướng dẫn. Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, em gửi lời
cảm ơn chân thành nhất tới:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bộ môn
Nhi,...các thầy cô giáo đã tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện giúp đỡ em
trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người hướng dẫn khoa
học: thầy TS. Nguyễn Bích Hoàng, Người đã trực tiếp dành nhiều thời gian,
tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Em xin được chân thành cảm ơn đến Ban lãnh đạo Bệnh viện, Phòng kế
hoạch tổng hợp, đăc biệt là toàn thể các Bác sĩ, Điều dưỡng tại Trung tâm Nhi
khoa, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, các gia đình người bệnh đã tạo
điều kiện thuận lợi, cung cấp số liệu, tư liệu và nhiệt tình đóng góp ý kiến cho
em trong quá trình nghiên cứu.
Cảm ơn các bạn đồng nghiệp, bạn bè khích lệ và giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu khoa học. Đặc biệt là vợ, các con và người thân
trong gia đình đã động viên, tạo điều kiện về mặt vật chất, tinh thần trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tuy có nhiều cố gắng, nhưng trong luận văn này không tránh khỏi những
thiếu sót, hạn chế. Em kính mong Quý thầy cô, các chuyên gia, những người
quan tâm đến đề tài, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè tiếp tục có những ý kiến
góp ý, giúp đỡ để đề tài được hoàn thiện hơn.
Em xin trân trọng cảm ơn!
Tác giả

Phan Nguyễn Hồng Minh




NKSS

: Nhiễm khuẩn sơ sinh

NK

: Nhiễm khuẩn

SD

: Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

SL

: Số lượng

SHH

: Suy hô hấp

TORCH

: Toxoplasma gondii, Rubella, Cytomegalo Vius, Herpes
Simplex virus

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


1.4.1. Kháng sinh chống nhiễm khuẩn ....................................................................................................19
1.4.2. Vệ sinh ............................................................................................................................................................................20
1.4.3. Liệu pháp hỗ trợ .................................................................................................................................................21
1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị NKSS nặng ........................................27
1.5.1. Vấn đề quản lý và chăm sóc y tế .....................................................................................................27
1.5.2. Yếu tố từ mẹ

............................................................................................................................................................

29

1.5.3. Yếu tố từ con ............................................................................................................................................................30
1.5.4. Yếu tố từ môi trường xung quanh ..................................................................................................31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................34
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................................................................34


2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ....................................................................................................................36
2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................................................................................36
2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu...........................................................................................36
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ......................................................................................................................36
2.3.3. Biến số/Chỉ số trong nghiên cứu .....................................................................................................37
2.3.4. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................................................................................47
2.4. Tổ chức nghiên cứu và thu thập số liệu ..............................................................................................48
2.4.1. Nhân lực .........................................................................................................................................................................48
2.4.2. Vật liệu nghiên cứu ..........................................................................................................................................48
2.4.3. Tiến hành thu thập số liệu ........................................................................................................................48
2.5. Phương pháp khống chế sai số .......................................................................................................................49
2.6. Phương pháp xử lý số liệu ...................................................................................................................................49
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...............................................................................................................49

Bảng 3.13. Kết quả sử dụng hỗ trợ hô hấp trong điều trị NKSS ......................................60
Bảng 3.14. Kết quả điều trị theo thời gian theo vị trí mắc bệnh .......................................61
Bảng 3.15. Thời gian điều trị ở trẻ theo tuổi thai.................................................................................62
Bảng 3.16. Sử dụng kháng sinh và thời gian điều trị ......................................................................63
Bảng 3.17. Số loại kháng sinh sử dụng với vị trí nhiễm khuẩn .........................................63
Bảng 3.18. Thời gian sử dụng hỗ trợ hô hấp và thời gian điều trị bệnh ..................64
Bảng 3.19. Số ngày trung bình điều trị .............................................................................................................64
Bảng 3.20. Giới tính của trẻ và kết quả điều trị .....................................................................................65
Bảng 3.21. Tuổi thai và kết quả điều trị ..........................................................................................................65
Bảng 3.22. Cân nặng của trẻ với kết quả điều trị .................................................................................66
Bảng 3.23. Sữa mẹ và kết quả điều trị ...............................................................................................................66
Bảng 3.24. Thời gian xuất hiện bệnh và kết quả điều trị............................................................67


Bảng 3.25. Vị trí nhiễm khuẩn và kết quả điều trị .............................................................................67
Bảng 3.26. Kết quả nuôi cấy và kết quả điều trị bệnh ...................................................................68
Bảng 3.27. Mức độ SHH và kết quả điều trị..............................................................................................68
Bảng 3.28. Thời gian hỗ trợ hô hấp và kết quả điều trị................................................................69
Bảng 3.29. Yếu tố nhiễm khuẩn trước sinh và kết quả điều trị ..........................................69
Bảng 3.30. Bệnh lý kèm theo và kết quả điều trị .................................................................................70
Bảng 3.31. Xét nghiệm sinh hóa máu và kết quả điều trị ..........................................................71


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ/biến chứng thở máy và CPAP ...........60
Biểu đồ 3.2. Thời gian điều trị bệnh với tuổi thai ...............................................................................62


1

với nhóm trẻ đẻ non (33,7%) [6]. Theo khuyến cáo của WHO khuyến khích
các quốc gia tự đánh giá tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh nặng, đồng thời phát triển
và thực hiện các công cụ theo dõi và đánh giá đối với nhiễm khuẩn nặng sơ
sinh. [35]. Theo thống kê hàng năm gần đây của Trung tâm Nhi khoa thì
nhiễm khuẩn sơ sinh nặng lại gặp ở trẻ đẻ non nhiều hơn, bên cạnh đó với tỉ lệ
cao các chủng vi khuẩn kháng đa kháng sinh và nhiễm khuẩn bệnh viện là
mối nguy cơ lớn đối với việc điều trị nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là
trên trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn nặng phải can thiệp thở máy điều trị tại Đơn
nguyên ICU, do đó một nghiên cứu về kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh và
các yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên sau 10 năm là
rất cần thiết. Do vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đánh giá kết
quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng và một số yếu tố ảnh hưởng tại
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm đáp ứng các mục tiêu sau đây:
1. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng tại Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên năm 2019 - 2020.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ
sinh nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.


3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh
Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) là các bệnh nhiễm khuẩn xảy ra từ lúc mới
sinh đến 28 ngày tuổi, có nguyên nhân trước sinh, trong sinh hoặc sau sinh [18].
1.1.2. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh nặng
Theo Hội Nghị Quốc Tế Nhi khoa 2010 phân loại mức độ nhiễm khuẩn
sơ sinh nặng như sau [17]:
Nhiễm khuẩn sơ sinh kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau:
– Suy giảm chức năng tim mạch (có suy tuần hoàn);

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) nặng là hậu quả của nhiều tác nhân khác
nhau [18]. Có những yếu tố làm tăng tần suất mắc bệnh và tử vong ở trẻ như
một số các yếu tố từ mẹ, từ con, từ môi trường xung quanh…. Tuy nhiên căn
nguyên chính dẫn đến nhiễm khuẩn chính là do sự xâm nhập của các loại vi
khuẩn và nấm…vào cơ thể của trẻ.
Kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ suất mới mắc
NKSS tại các khoa hồi sức tích cực sơ sinh dao động từ 6,7% - 45,8%, tỉ suất
mới mắc chung cho trẻ theo thời gian nằm điều trị từ 3,5 - 16,8 trường
hợp/1.000 trẻ/ngày, ở nhóm trẻ sơ sinh dưới 1.500 gram tỉ suất mới mắc
NKSS từ 10% - 36%. Đặc biệt, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt catheter
trung tâm, tỉ suất mới mắc là từ 2,6 - 60 trường hợp/1.000 ngày lưu catheter
trung tâm ở các nước đang phát triển so với ở Mỹ là 2,9 trường hợp/1.000
ngày lưu catheter trung tâm [38], [39], [53], [51]. Các NKSS nặng thường gặp
ở trẻ sơ sinh là nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi nặng, viêm ruột hoại tử, viêm
màng não. Tác nhân gây NKSS thường gặp là những vi khuẩn gram âm, gram
dương và đa kháng với nhiều loại kháng sinh, làm khó khăn trong điều trị
[35], [38].


5

Tại Việt Nam, không nhiều các nghiên cứu về NKSS nặng, hậu quả của
NKSS nặng. Gần đây một số nghiên cứu về ở nước ta cho thấy tỉ suất mới
mắc Nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi vào khoảng 19,6% - 23,1%, tỉ suất
mới mắc theo thời gian là 20,8-29,3 trường hợp/1.000 trẻ/ngày, trong khi đó
tại khoa Hồi sức tích cực sơ sinh (ICU), tỉ suất vào khoảng 12,4% - 38,3%, tỉ
suất mới mắc theo thời gian từ 44,8 trường hợp/1.000 trẻ/ngày [11], [12],
[13], [35].
1.2.1. Phân loại nhiễm khuẩn theo căn nguyên gây bệnh
Thông thường, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sơ sinh trong những ngày đầu

Sau sinh

Cầu khuẩn
Cầu khuẩn ruột
Liên cầu khuẩn B

+
++

Tụ cầu khuẩn

++

++

++

+

++

++

Lậu cầu khuẩn

++
Trực khuẩn Gram (+)

Listeria


Trực khuẩn Gram (-)
Coli bacille

++

Serratia

++

Pseudomonas

+

Chlamydia

+

+++

++

+

Tác nhân khác
Treponema
Candida
Toxoplasma gondii

++


giả ở các khu vực khác như Ả Rập Saudi cũng cho kết quả tương tự [56]. Như
vậy rõ ràng căn nguyên gây bệnh ở hai nhóm là khác nhau:
- Với nhóm nhiễm khuẩn sớm: Liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus
nhóm B) và Escherichia coli là những mầm bệnh phổ biến nhất.
- Với nhóm nhiễm khuẩn muộn: các sinh vật phổ biến là Staphylococcus,
Klebsiella và Pseudomonas aeruginosa.
Tuy nhiên cũng có tác giả nhận thấy Klebsiella hay E.coli là mầm bệnh
phổ biến trong cả nhiễm khuẩn khởi phát sớm và muộn [57], [58], [77], [75].
Trong lịch sử, từ những năm 1960, liên cầu khuẩn nhóm B đã trở thành
một mầm bệnh quan trọng, là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm khuẩn sơ
sinh. Cho đến nay, nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B có xu
hướng giảm đi do việc sử dụng kháng sinh của các bà mẹ mắc bệnh trong quá
trình mang thai [29], [74]. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do liên cầu
khuẩn nhóm B vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu [74].


8
Đặc biệt đối với trẻ sinh non, căn nguyên nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram
(-) nhiều hơn so với các vi khuẩn gram (+) (55% so với 38%). Ngoài ra, mầm
bệnh nấm như Candida chiếm 5% và các vi khuẩn chưa được phân loại khác
chiếm 2% [74]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tuấn Ngọc cũng cho kết
quả tương tự khi nhận thấy nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn Gram (+) gặp
chủ yếu ở trẻ đủ tháng (55,3%) nhiều hơn trẻ non tháng. Ngoài ra tác giả nhận
thấy nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh chủ yếu do vi khuẩn Gram (-) [6].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ gây NKSS nặng
1.2.2.1. Yếu tố cơ địa của trẻ sơ sinh
Trẻ sơ sinh có tuổi thai càng thấp hoặc trẻ sinh ra thiếu cân, đặc biệt trẻ
có cân nặng
khuẩn gây bệnh.
Sử dụng kháng sinh: sử dụng kháng sinh không đúng có thể dẫn đến kháng
thuốc, giảm hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian điều trị và có thể tử vong.
Trẻ không được bú sữa mẹ và phải nuôi ăn qua đường tiêu hóa sớm hoặc
nuôi ăn qua đường tĩnh mạch với lipid dạng nhũ tương làm tăng nguy cơ NKSS.
Một số liệu pháp điều trị khác cũng làm tăng nguy cơ NKSS gồm: Sử
dụng thuốc ức chế miễn dịch, truyền máu, thay máu, bơm surfactant, thời gian
nằm viện kéo dài.


10
1.2.2.4. Yếu tố môi trường
Các nguồn lây từ môi trường (không khí, nước, thức ăn, bề mặt môi
trường buồng bệnh), từ người (trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn, nhân viên y tế, người
nhà chăm sóc trẻ, khách thăm) đóng vai trò như nguồn chứa tác nhân gây bệnh.
Nước trong các dụng cụ làm ẩm oxy, ống giúp thở và bình làm ấm, ẩm trong hệ
thống CPAP và máy thở là nguồn gây ô nhiễm các loại vi khuẩn ưa nước và ẩm
như Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia. Môi trường lưu trữ sữa cho trẻ
không bảo đảm an toàn (tủ lưu trữ, bảo quản và cấp đông sữa...).
Thiết kế khu vực chăm sóc trẻ sơ sinh, đặc biệt là khoa hồi sức tích cực
sơ sinh không bảo đảm nguyên tắc vô khuẩn, thiếu phương tiện kiểm soát
nhiễm khuẩn, tình trạng quá tải trẻ sơ sinh là những yếu tố nguy cơ làm tăng
NKSS [13].
1.2.2.5. Tuân thủ quy định kiểm soát nhiễm khuẩn của nhân viên y tế
Việc tuân thủ các quy định kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm loại bỏ hoặc
giảm thiểu nguồn ô nhiễm vi sinh vật từ con người và môi trường, ngăn ngừa
lây nhiễm chéo trong chăm sóc và ngăn ngừa sự xâm nhập của vi sinh vật vào
cơ thể trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhân viên y tế
tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản chưa cao (ví dụ tỉ lệ tuân
thủ vệ sinh tay chỉ đạt 50% - 70%), vì vậy tỷ lệ NKSS vẫn hiện diện ở mức

phải nằm viện điều trị...).
1.2.3. Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện
1.2.3.1. Lây qua đường tiếp xúc
Đây là con đường lây truyền chủ yếu trong chăm sóc trẻ sơ sinh. Có hai
cách lây truyền:


12
- Tiếp xúc trực tiếp:
+ Nhân viên Y tế và những người chăm sóc trẻ bị nhiễm khuẩn hoặc
mang nguồn bệnh.
+ Người có tổn thương da trực tiếp ôm ấp, bế và chăm sóc trẻ.
+ Trẻ sử dụng sữa mẹ hiến tặng, máu, sản phẩm của máu, dịch truyền...
nhiễm khuẩn.
+ Trẻ nằm chung giường với các trẻ khác bị nhiễm bệnh.
- Tiếp xúc gián tiếp:
+ Phổ biến nhất là qua bàn tay của nhân viên y tế và những người chăm
sóc trẻ bị ô nhiễm. Nhiều vụ dịch do nhiễm Gram-negative bacilli, S. aureus,
Enterococcus, vi rút được xác định lây truyền qua bàn tay. Móng tay giả có
thể là nguồn truyền Pseudomonas.
+ Qua dụng cụ và các máy móc thiết bị chăm sóc bị ô nhiễm: dụng cụ
nuôi ăn, dụng cụ hô hấp (dây máy thở, đèn soi nội khí quản, bình làm ẩm,
CPAP, mask giúp thở), băng rốn, máy bơm tiêm tự động...
+ Môi trường xung quanh trẻ bị nhiễm các tác nhân gây bệnh và không
được làm vệ sinh đúng quy định (sàn nhà, lồng ấp, giường làm ấm, tủ đầu
giường, trang thiết bị...).
1.2.3.2. Đường giọt bắn
Xảy ra khi nhân viên y tế, những người chăm sóc trẻ (cha mẹ, người
nhà) bị mắc các bệnh truyền nhiễm lây truyền qua đường giọt bắn khi họ ho,
hắt hơi làm bắn ra những giọt có chứa các tác nhân gây bệnh như: Cúm,

vong do nhiễm khuẩn sơ sinh.


14
1.3. Các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh nặng
Khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của hệ
miễn dịch. Một loạt các phản ứng thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống, biểu
hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan.
Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh đa dạng, không đặc
hiệu, nhất là ở trẻ đẻ non. Phần lớn các trẻ có triệu chứng suy hô hấp và rối
loạn tim mạch trong 12 giờ đầu của cuộc sống. Mặc dù các biểu hiện lâm sàng
của nhiễm khuẩn sơ sinh không đặc hiệu, đôi khi biểu hiện ăn không tiêu,
huyết áp hạ hoặc rối loạn mao mạch nên việc khám lâm sàng cẩn thận vẫn là
cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn.
1.3.1. Nhiễm khuẩn hô hấp nặng sơ sinh
- Trường hợp viêm nhẹ có các triệu chứng: Trẻ có thể chảy nước mũi
hoặc không, có thể ho và bú ít hơn bình thường.
- Trường hợp nặng có các triệu chứng: Miệng đùn bọt cua, tím tái khi
khóc (có hoặc không), sốt 380C hoặc hạ nhiệt độ với trẻ đẻ non. Nhịp thở trên
60 lần/phút. Bú yếu. Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt hoặc không.
- Trường hợp rất nặng: Trẻ ngủ lịm hoặc kích thích quấy khóc. Sốt 380C
hoặc hạ nhiệt độ với trẻ đẻ non. Rối loạn nhịp thở: thở nhanh trên 60 lần/phút
hoặc thở chậm dưới 40 lần/phút hoặc ngừng thở. Thở rên hoặc ngủ lịm. Tím tái
đầu chi, toàn thân. Rút lõm lồng ngực mạnh, bỏ bú, chướng bụng. Nghe phổi có
thể thấy có nhiều ran ẩm nhỏ hạt hoặc không thấy ran (trẻ đẻ non).
- Nhiễm khuẩn phổi ở trẻ sơ sinh thường nặng, bệnh tiến triển nhanh, có
thể xảy ra trước, trong và sau đẻ, do điều kiện môi trường, do chăm sóc hoặc
do dụng cụ y tế. Điều trị thường khó khăn, kháng sinh phối hợp phổ rộng,