BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ THÙY DƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG THEO
CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội –2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y H NI

NG TH THY DNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG THEO CĂN NGUYÊN VI KHUẩN GÂY
VIÊM PHổI
ở TRẻ DƯớI 5 TUổI TạI BệNH VIệN NHI THáI
BìNH
Chuyờn ngnh : Nhi khoa

học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Đặng Thị Thùy Dương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đặng Thị Thùy Dương, học viên lớp cao học khóa 25,
chuyên ngành Nhi khoa, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS Nguyễn Thị Yến, TS. Phí Đức Long
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2018
Người cam đoan

Đặng Thị Thùy Dương


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BC

Bạch cầu

BN
CRP

VK
VP

Vi khuẩn
Viêm phổi

WHO

Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG....................................................................................9
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.............................................................................10
DANH MỤC SƠ ĐỒ.................................................................................10
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
Chương 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..............................................................................................3
1.1. Đặc điểm bộ máy hô hấp...............................................................................................3

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý.......................................................3
1.1.2. Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp..............................................4
1.2. Viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em....................................................................................5

1.2.1. Định nghĩa VP trẻ em....................................................................5
1.2.2. Cơ cấu chung của các loài VK gây VP trẻ em..............................6
1.2.3. Các chủng VK chủ yếu gây VP ở trẻ em.......................................6
1.2.3.1. Nhóm VK Gram dương..............................................................6
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn...............................9
1.2.5. Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn...............................................11


3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................26
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính................................................26
3.1.3. Tháng vào viện của bệnh nhân....................................................27
3.2. Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi và mức độ đề kháng kháng
sinh............................................................................................................................30

3.2.1. Tỷ lệ phân lập được các loại vi khuẩn khi nuôi cấy....................30
3.2.2. Kết quả làm kháng sinh đồ đối với một số vi khuẩn hay gặp.....33
3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ viêm phổi do vi khuẩn.................................36

3.3.1. Đặc điểm lâm sàng của trẻ viêm phổi do vi khuẩn.....................36
3.3.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng của trẻ viêm phổi do vi khuẩn.. .41
BÀN LUẬN................................................................................................45
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................................................45


4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................45
4.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới.....................................46
4.1.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư.................................46
4.1.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tháng vào viện....................47
4.1.5. Tiền sử đẻ non của trẻ.................................................................47
4.1.6. Tiền sử nhiễm trùng hơ hấp.........................................................48
4.1.7. Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện.....................48
4.2. Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi và mức độ đề kháng kháng
sinh............................................................................................................................49

4.2.1. Kết quả phân lập vi khuẩn gây viêm phổi...................................49
4.2.2. Kết quả kháng sinh đồ đối với một số vi khuẩn hay gặp............50
4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do vi khuẩn......................................55

là thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng nhi khoa .
Căn nguyên VP ở trẻ em rất đa dạng và phong phú, bao gồm: virus, vi
khuẩn (VK), nấm, ký sinh trùng, tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch… Hiện
nay ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về căn nguyên VK gây VP ở trẻ em. Tuy
nhiên các căn nguyên có thể thay đổi theo thời gian, địa dư , , .
Hiện nay việc sử dụng thuốc kháng sinh (KS) rộng rãi và không đúng
đã dẫn đến tình trạng kháng KS ngày một tăng cao làm xuất hiện nhiều VK
kháng thuốc, siêu kháng thuốc với mức độ và tốc độ báo động. Gánh nặng do
kháng thuốc ngày càng tăng do chi phí điều trị tăng, ngày điều trị kéo dài, ảnh
hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng, sự phát triển chung của xã hội.
Và trong tương lai con người có thể phải đối mặt với khơng có thuốc để điều
trị hiệu quả các bệnh truyền nhiễm nếu khơng có các biện pháp can thiệp phù
hợp .
Bệnh viện Nhi Thái Bình là một bệnh viện tuyến tỉnh có nhiệm vụ
khám và điều trị chuyên khoa nhi trong toàn tỉnh và vùng lân cận. Đối tượng


2

đến khám và điều trị tại Bệnh viện là trẻ em dưới 16 tuổi trong đó, trẻ em
dưới 6 tuổi (đối tượng được khám chữa bệnh miễn phí theo quy định của Nhà
nước) chiếm khoảng trên 90% tổng số bệnh nhi. Số bệnh nhân bị viêm phổi
điều trị nội trú tại Bệnh viện năm 2012 là 2.993 trẻ em, chiếm tỷ lệ 18,75% số
bệnh nhân điều trị nội trú. Trước đây, việc điều trị VP chủ yếu dựa vào kinh
nghiệm hoặc bệnh phẩm phải gửi đi nơi khác để tìm VK. Từ cuối năm 2016
bệnh viện Nhi Thái Bình được bệnh viện Nhi Trung Ương chuyển giao kỹ
thuật nuôi cấy định danh VK gây VP, làm KS đồ. Từ đó đến nay, chưa có tác
giả nào thực hiện nghiên cứu về vi khuẩn và tính kháng kháng sinh của vi
khuẩn gây viêm phổi tại đây. Câu hỏi đặt ra là liệu mơ hình vi khuẩn gây viêm
phổi và độ nhạy cảm cũng như tính kháng thuốc khảng sinh ở trẻ em mắc

triển, vòm sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức. Trẻ càng
nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng.Phế nang xuất hiện
vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở tồn bộ phổi vào tuần thứ
36. Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng 20.106- 30.106. Và tăng nhanh
gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi. Thể tích phổi cũng phát triển rất nhanh,
khoảng 65-67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên 10 lần khi trẻ được 10 tuổi. Phổi
của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quang các phế nang và thành mao
mạch, các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầu đủ nên lồng ngực di động
kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi hoặc giãn các phế nang khi bị viêm phổi.
Trung tâm hơ hấp của trẻ nhỏ cũng chưa hồn thiện nên điều hòa nhịp thở
chưa tốt và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và
người lớn .
Do những đặc điểm về giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp như trên nên
trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ bị mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt là viêm phổi và
khi bị bệnh trẻ thường bị nặng .


4

1.1.2. Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp
- Hàng rào niêm mạc:
+ Có một hệ thống rào ngăn cản, lọc khơng khí từ mũi đến phế nang.
Tại mũi, lông mũi mọc đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu cùng sự
tiết nhày liên tục. Tại thanh quản có phản xạ đóng mở của thanh mơn theo
nhịp thở. Phản xạ ho giúp tống dị vật ra khỏi đường thở .
+ Niêm mạc khí quản là biểu mơ trụ có lơng chuyển. Có khoảng 250270 lơng mao ở mỗi tế bào. Các nhung mao này luôn rung chuyển với tần số
1000 lần/phút theo chiều hướng từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên về phía
hầu họng. Tất cả các vật lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc
10nm/phút. Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các vật thể lạ trên 5µm
khơng lọt được vào phế nang .

phịng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp .
1.2. Viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em
1.2.1. Định nghĩa VP trẻ em
- Theo hình thái tổn thương VP được chia làm 3 loại :
+ Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phế
quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thương viêm
rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây SHH và
tử vong .
+ VP thùy: Tình trạng tổn thương nhu mơ phổi thường chiếm một thùy
phổi. X-quang có hình đơng đặc khu trú tại một thùy phổi.
+ VP kẽ: là bệnh gây tổn thương tổ chức kẽ của phổi (vách phế nang, tổ
chức liên phế nang, mạch máu, thường có triệu chứng lâm sàng tiến triển mạn
tính hay dẫn đến xơ phổi. Bình thường tổ chức kẽ khơng nhìn thấy trên phim
Xquang, chỉ nhìn thấy khi có tổn thương (phù nề, xơ hóa, u hạt) làm tăng thể
tích và hấp thu tia X , .


6

- Theo hoàn cảnh mắc bệnh, VP được chia thành .
+ VP cộng đồng: là VP ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nhập viện.
+ VP bệnh viện: là các trường hợp VP xảy ra sau khi nhập viện 48 giờ.
1.2.2. Cơ cấu chung của các loài VK gây VP trẻ em
- Trẻ sơ sinh: liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerria
monocytogent, Chlamydia trachomatis.
- Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: phế cầu, H.influenza, M. pneumonia (sau 3
tuổi chiếm 1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu…
- Trẻ ≥ 5 tuổi: M. pneumonia (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân),
phế cầu, tụ cầu…
1.2.3. Các chủng VK chủ yếu gây VP ở trẻ em

hội chứng đông đặc, các ran phế quản, ran ẩm. Xquang phổi có thể thấy các
vùng đơng đặc. Mờ một thùy phổi ít gặp ở trẻ nhỏ. Có thể có phản ứng màng
phổi , .
- Tụ cầu (Staphylococcus aureus):
Staphylococcus aureus có dạng cầu khuẩn gram dương, khơng có vỏ, khơng
có nha bào, thường khu trú trên da và các hốc tự nhiên ở người. Sự nguy hiểm của
S.aureus là khả năng sinh nhiều loại độc tố. Tổn thương mô bệnh học là các đám hoại
tử chảy máu, tạo thành ổ áp xe. Các ổ áp xe nằm rải rác khắp các nơi trong nhu mô
phổi, cơ thể, tiến triển xen kẽ, dai dẳng . Lâm sàng trẻ có biểu hiện nhiễm trùng,
nhiếm độc, ho, khó thở, gõ phổi đục từng vùng, hội chứng tràn dịch, tràn khí màng
phổi, rối loạn tiêu hóa, chướng bụng, có thể có biểu hiện của nhiễm trùng da do tụ
cầu đang tiến triển hoặc trước đó khoảng 10 ngày. Xquang phổi có các nốt mờ tập
trung, bóng hơi tụ cầu, tràn dịch, tràn khí màng phổi .
- Liên cầu (Streptococcus mitis):
Streptococcus mitis là VK Gram dương, thuộc nhóm liên cầu α có khả
năng tiết chất mitilysin gây tán huyết, bình thường S. mitis khu trú lượng lớn
trong miệng, họng khi có điều kiện gây nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt là
gây viêm amydan cấp, gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hay các nhiễm
khuẩn hô hấp cộng đồng. S. mitis chưa đề kháng với Penicillin, nhưng đôi khi


8

thất bại điều trị với Penicillin do VK được các VK tụ cầu tiết men betalactamase cùng tồn tại trong họng .
1.2.3.2. Nhóm VK Gram âm
- Haemophilus influenza: H. influenzae do Richard Pfeiffer phân lập lần
đầu tiên từ một bệnh nhân bị chết trong vụ dịch cúm lớn năm 1892 (nên còn
gọi là trực khuẩn Pfeiffer). Thuật ngữ “Haemophilus” do Winslow và cộng sự
đề xuất năm 1917 dựa theo gốc từ Hy Lạp có nghĩa là “ưa máu” để chỉ các vi
khuẩn thuộc họ này. Hiện có trên 10 lồi trong đó quan trọng nhất là H.

đơng đặc cả thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng xuống giống như "cánh cung".
Biến chứng hay gặp là áp xe phổi, mủ màng phổi. Tỷ lệ tử vong cao, có thể
tới 20-50%.
- Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): là trực khuẩn Gram
âm, di động, tạo nhiều loại sắc tố, trong đó có pyocianin làm cho khuẩn lạc có
màu xanh. Nội độc tố nằm ở vách tế bào, có vai trị quan trọng trong các
trường hợp sốc nhiễm khuẩn. VP do P.aeruginosa thường xảy ra ở những
người bị suy giảm cơ chế bảo vệ đường thở. P. aeruginosa rất ít khi gây VP ở
cộng đồng, nếu có thường xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính hoặc
những bệnh nặng khác. Hình ảnh tổn thương mô bệnh học thường là các ổ áp
xe nhỏ, rải rác khắp phổi. Một số trường hợp nặng có tổn thương màng phổi
kèm theo. Bệnh cảnh thường rất nặng nề. Bên cạnh tình trạng nhiễm khuẩn
phổi là triệu chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn
Đường vào gây VP bao gồm: Đường hô hấp, đường máu, đường kế
cận. Trong đó chủ yếu là qua đường hơ hấp. Q trình gây bệnh VP của VK
phải trải qua 4 giai đoạn như sau:
- Nhiễm khuẩn: Ở người, VP có thể do hít VK gây bệnh hoặc do các
VK cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống. Bất kỳ VK nào muốn gây bệnh ở
phổi, trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày để khơng bị đẩy ra ngồi


10

nhờ chuyển động có hướng của các rung mao hoặc nhờ phản xạ ho và hắt hơi.
Nếu như tồn tại chúng sẽ lắng đọng ở các phế nang.
- Bám dính vào bề mặt tế bào niêm mạc đường hô hấp: Các VK gây
bệnh VP đều có cấu trúc đặc biệt, có lơng (pili) hoặc các tua (fimbriae)- bản chất
là glycoprotein, cho phép VK bám dính vào bề mặt tế bào. Tuy nhiên, các VK
khơng dễ dàng bám dính khi lớp tế bào biểu mơ cịn ngun vẹn nhờ lớp dịch

độc tố không trực tiếp gây độc tế bào của tổ chức mà thông qua các cytokin như
interleukin - 1, TNF (tumor necrosis factor) do đại thực bào được hoạt hoá bởi
LPS sản sinh ra, TNF phát huy toàn bộ tác dụng độc của nội độc tố.
Như vậy khả năng gây bệnh ở phổi của VK phụ thuộc vào số lượng VK
xâm nhập, các yếu tố độc lực của chúng và một yếu tố rất quan trọng đó là
đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn của cơ thể .
1.2.5. Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn
Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết
hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện.
1.2.5.1.Triệu chứng lâm sàng:
Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có
những dấu hiệu sau .
- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể
do nhiều ngun nhân. Sốt có thể gặp ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có
biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi.
- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường
hơ hấp trong đó có viêm phổi.
- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đốn
viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao . Theo
WHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:
+ Trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh.


12

+ Trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.
+ Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.
- Rút lõm lồng ngực: Phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) lõm vào khi trẻ
thở vào. Nếu chỉ có phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương
địn rút lõm thì chưa phải rút lõm lồng ngực.

phần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C). Vì vậy, người ta gọi protein
này là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l.
CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có q trình viêm, nồng độ đỉnh
đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của
CRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng. Hiện nay xét
nghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đốn q trình viêm nhiễm, nó góp
phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng KS hay không , .
* Xét nghiệm vi khuẩn
Từ bệnh phẩm dịch tiết của đường hô hấp như dịch tỵ hầu tiến hành
nuôi cấy phân lập các vi sinh vật gây bệnh trực tiếp, có vai trị rất lớn trong
chẩn đoán và điều trị viêm phổi do VK. Một số VK yếm khí, Mycoplasma,
Chlamydia, nấm khơng thể ni cấy bằng phương pháp thông thường được.
1.2.6. Điều trị viêm phổi
Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có SHH hoặc biến chứng nặng.
Điều trị theo 4 nguyên tắc:
- Chống nhiễm khuẩn.
- Chống SHH.
- Điều trị các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.
- Điều trị các biến chứng (nếu có).
1.2.6.1. Chống nhiễm khuẩn:


14

Việc lựa chọn KS phụ thuộc căn nguyên gây bệnh. Tốt nhất là biết rõ
căn nguyên gây bệnh, mức độ cảm thụ của căn nguyên gây bệnh với KS, mức
độ nặng của bệnh. Khi khơng có điều kiện tìm rõ căn nguyên thầy thuốc có
thể lựa chọn KS theo kinh nghiệm như căn nguyên là VK hay virus, căn
nguyên gây bệnh theo lứa tuổi để quyết định lựa chọn loại KS. Thời gian và
đường dùng tùy theo loại căn nguyên gây bệnh.


(17%)
S.pneumoniae

cs

Ấn Độ

H.influenzae
K.pneumoniae

(24%),
(21,4%),
(18%),


15

Chen Y và cộng sự

2014

Trung Quốc

S.aureus (11%)
S.pneumoniae
H.influenzae

AyekoP


Đào Minh Tuấn và 2011

Nội dung
S. pneumonia và H. influenza là hai loại VK

cs

gây bệnh thường gặp nhất chiếm 31,3 và
25,4%. Hai loại này đề kháng KS ở nhóm
Penicilin là rất cao: S. pneumonia kháng 78,2%
với Penicillin, tỷ lệ kháng của H.influenzae với

Đào Minh Tuấn và 2013

Augmentin là 100% .
VK hay gặp nhất là S.pneumoniae (32,5%), thứ

cs

hai là H.influenzae (22,17%), thứ ba là E.coli
(7,5%). Phế cầu nhạy cảm với Vancomycin cao
(100%), Ofloxacin (96,2%), kháng nhóm
Macrolid với tỷ lệ cao (với Azithromycin là
97,7%, với Erythromycin là 97,7%. Phế cầu
kháng với Oxacillin (100%), Penicillin G
(64,2%).

Phế

cầu