1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
--------------

NGUYỄN THỊ VIỆT

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI ĐƠN VỊ NGOẠI TRUNG TÂM KHÁM CHỮA BỆNH CHẤT LƯỢNG CAO
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2019


2

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
--------------

NGUYỄN THỊ VIỆT

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI ĐƠN VỊ NGOẠI TRUNG TÂM KHÁM CHỮA BỆNH CHẤT LƯỢNG CAO
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại khoa


Nguyễn Thị Việt


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được báo cáo trong bất kỳ
hình thức nào trước đây. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của
Giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Phú Thọ, ngày 15 tháng 10 năm 2019
Học viên

Nguyễn Thị Việt


iii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. i
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... ii
MỤC LỤC ..................................................................................................... iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ iv
DANH MỤC HÌNH ẢNH ................................................................................ v
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
CHƯƠNG I CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .............................................. 3
1.1. Cơ sở lý luận: ........................................................................................... 3
1.2. Cơ sở thực tiễn .......................................................................................... 9

:

Cắt lớp vi tính

CHT

:

Cộng hưởng từ

COPD

:

Viêm phổi tắc nghẽn mãn tính

DMC

:

Dưới mạng cứng

DHST

:

Dấu hiệu sinh tồn

ĐD


:

Ngồi màng cứng

NB

:

Người bệnh

MKQ

:

Mở khí quản

MTTN

:

Máu tụ trong não

TD

:

Thái dương

TM



Hình 2: Hình máu tụ NMC vùng TD trái

6

Hình 3: Hình tụ máu dưới màng cứng thái dương phải

6

Ảnh 1: ĐDV thay băng vết mổ

30

Ảnh 2: Vết mổ người bệnh ngày thứ 5

31

Ảnh 3: ĐDV thực hiện y lệnh tiêm tĩnh mạch

32

Ảnh 4: Điều dưỡng tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh

33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh rất hay gặp trong thực hành lâm sàng,

2
điều trị và chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não. Giữ được các chức năng
sống của người bệnh ở trong giới hạn bình thường sẽ giúp cho khả năng phục hồi
tốt hơn, ít di chứng sau chấn thương hơn. Trong đó chăm sóc hơ hấp phải đóng
vai trị hết sức quan trọng [14].
Vì tất cả những lý do trên và nhận thấy vai trò của người điều dưỡng ngoại
khoa với những bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não và tầm quan trọng
của việc chăm sóc và theo dõi tồn diện nên tơi tiến hành viết chun đề:
''Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật chấn thương sọ não tại Đơn vị ngoại Trung tâm khám chữa bệnh chất lượng cao Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
năm 2019''.
Với mục tiêu:
Mơ tả thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật chấn thương
sọ não tại Đơn vị ngoại - Trung tâm khám chữa bệnh chất lượng cao Bệnh viện đa
khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019.


3

CHƯƠNG I
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận:
1.1.1. Giải phẫu sọ não [11]
Não là bộ phận phức hợp nhất của hệ thần kinh – là trung tâm của nhiều loại
phản xạ phối hợp giữa hệ thần kinh động vật và hệ thần kinh thực vật, và là trung
tâm của hoạt động phản xạ có điều kiện, của hoạt động tâm lý tâm thần. Não ở trong
hộp sọ được bao bọc bảo vệ bởi các màng não và dịch não tủy, cấu trúc của não
gồm thân não, tiểu não, gian não và vỏ não.

Hình 1: Sơ đồ giải phẫu bộ não
Chấn thương sọ não là những thương tổn xương sọ và/hoặc nhu mô não do

hay nhỏ dưới da đầu, cũng có trường hợp da đầu bị dập nát rách rộng có thể để lộ ra
cả một phần xương sọ, đơi khi qua đó ta nhìn thấy đường vỡ xương. Cần chú ý nhận
định kỹ để tránh bỏ sót các thương tích nhỏ của da đầu
- Xương sọ: xương sọ có thể bị tổn thương ở vòm sọ hoặc nền sọ. Khoảng 8%
chấn thương sọ não nặng có tổn thương xương sọ. Trong máu tụ ngoài màng
cứng (NMC), 87,68% người bệnh máu tụ NMC có tổn thương xương sọ. Tỷ lệ
tổn thương xương sọ ở người bệnh phụ thuộc nguyên nhân tai nạn, lực tác động,
đầu cố định hay đầu di động, tuổi, giới, cấu trúc xương sọ. Xương sọ vỡ được
chia thành 2 loại chính: vỡ xương vịm sọ và vỡ xương nền sọ. Xương sọ có thể
chỉ vỡ thành đường nứt, khơng di lệch hoặc vỡ thành nhiều đường khác nhau, vỡ
lún, xương lún sâu vào trong làm rách màng cứng, tổn thương nhu mơ não.
Xương nền sọ vỡ có thể gây tổn thương các cấu trúc khác như tổn thương dây
thần kinh sọ, tổn thương mạch máu.
1.1.4.1. Chấn động não


5
Do hiện tượng rung chuyển các não thất hoặc co thắt mạch máu não, khơng
có tổn thương thực thể, là loại phổ biến. Sau chấn thương vào đầu người bệnh mê
ngay, mạch nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ, thở nông, sau 10 -15 phút NB tỉnh lại và
tỉnh hoàn toàn nhưng không kể lại được sự việc đã xảy ra. Nôn, đau đầu, ngồi dậy,
thay đổi tư thế dễ nơn, chóng mặt. Các triệu chứng dần dần hết và khỏi không để lại
di chứng.
1.1.4.2. Dập não
Tổn thương nhu mô não khu trú, sau chấn thương vào đầu người bệnh mê
ngay sau đó người bệnh tỉnh dần. Có dấu hiệu liệt khu trú tương ứng với vùng não
bị tổn thương nếu nặng hơn người bệnh sẽ bị kích thích, giãy dụa, vật vã dẫn đến tử
vong.
1.1.4.3. Phù não
Tổn thương phức tạp nhất và điều trị cũng khó khăn nhất. Hiện tượng phù

não. Máu tụ có thể rất nhỏ hoặc lớn gây chèn ép. MTTN thường có nhiều ổ tổn
thương hoặc kèm với máu tụ DMC, máu tụ NMC, chảy máu dưới màng mềm. Khối


7
máu tụ trong não lớn thường gặp ở thùy trán và thùy thái dương. Khối máu tụ lớn
có thể vỡ vào não thất gây tràn máu não thất. Xung quanh khối máu tụ thường có
giập não, phù não hoặc tổn thương lan tỏa theo trục.
1.1.5. Phân biệt giữa vết thương sọ não và chấn thương sọ não [11]
- Vết thương sọ não hở: tổn thương rách màng cứng thông khoang dưới nhện
với bên ngồi. Lâm sàng thấy có tổ chức não phòi ra như tổ chức bã đậu hoặc 1 vết
thương xuyên có một lỗ vào, một lỗ ra hoặc một đường rách màng cứng làm cho
dịch não tủy chảy ra ngồi.
- Chấn thương sọ não kín: Một chấn thương sọ não mà không làm rách màng
não cứng, nghĩa là khoang dưới nhện khơng thơng với mơi trường bên ngồi.
1.1.6. Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng CTSN [11]
- Dấu hiệu thần kinh thực vật: Mạch giảm dần tần số có thể từ 90 lần giảm
xuống 60 lần/ phút, khi có máu tụ huyết áp hơi tăng hoặc tăng cao từ 140/90
mmHg -150/90mmHg. Cần so sánh lần khám sau với lần khám trước để
đánh giá đúng tình trạng của NB. Nhịp thở tăng dần có thể dẫn đến rối loạn
nhịp thở, tăng tiết dịch đường hô hấp. Nếu rối loạn nhịp thở là biểu hiện tình
trạng bệnh rất nặng. Thân nhiệt NB có thể sốt cao 390 - 400C do chèn ép thân
não. Đối với trẻ em ít thấy có mạch chậm, trái lại thường thấy có mạch
nhanh nhỏ.
- Dấu hiệu tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow
Đáp ứng

Mức độ
Mở mắt tự nhiên
Gọi mở

Khơng đáp ứng

1


8

Vận động

Bảo làm đúng

6

Cấu gạt đúng

5

Cấu quờ quạng

4

Gấp chi trên

3

Duỗi cứng tứ chi

2

Không đáp ứng

khơng chảy máu. Ngồi chụp CLVT và CHT, chụp Xquang qui ước, Siêu âm
Doppler Động mạch não và chụp động mạch não cũng được sử dụng trong một số
trường hợp.
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Trên thế giới
Chấn thương sọ não (CTSN) luôn là vấn đề lớn đối với bất cứ quốc gia nào.
Tử vong do chấn thương sọ não đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và bệnh ung
thư. Chính vì vậy, nhờ những tiến bộ trong chẩn đốn, ứng dụng các công nghệ hiện
đại trong điều trị hay những hiểu biết chính xác hơn về sinh lý bệnh chấn thương sọ
não đã được áp dụng rất nhiều trong 20 năm qua. Hầu hết các trung tâm phẫu thuật
thần kinh hay chấn thương trên thế giới đều có những thay đổi khi áp dụng các tiến
bộ này, điều đó làm giảm tỷ lệ tử vong của chấn thương sọ não nặng từ trên 50%
xuống dưới 30% trong thời gian qua [5]. Chấn thương sọ não nếu được chẩn đoán
và xử trí sớm sẽ giảm đáng kể số bệnh nhân tử vong và di chứng. Hội phẫu thuật
thần kinh Hoa Kỳ chia chấn thương sọ não thành 3 nhóm: Chấn thương sọ não nặng
(Glasgow: 3- 8đ), chấn thương sọ não trung bình (Glasgow: 9-12đ) và chấn thương
sọ não nhẹ (Glasgow: 13-15đ). Ở nhóm CTSN nhẹ thương tổn dễ bị bỏ sót vì thầy
thuốc, gia đình và ngay cả bệnh nhân cũng chủ quan không tới khám bệnh hay
không chịu nằm bệnh viện theo dõi. Ở nhóm CTSN nặng phải lưu ý tới tình trạng
nặng và xử trí đúng ngay để tránh nguy cơ tổn thương thứ phát sau chấn thương [7].
Chính vì thế, thái độ xử trí đúng ngay từ đầu rất quan trọng trong chiến lược xử trí
CTSN. Hầu hết các quốc gia phát triển đều có hướng dẫn xử trí CTSN trong nhiều
năm qua như Mỹ, Nhật Bản, Châu Âu, Châu Úc, Singapore. Quỹ chấn thương sọ
não (Brain Trauma Foundation) ở Mỹ đã xây dựng hướng dẫn xử trí CTSN từ
những năm 90 của thế kỷ trước và được bổ sung, chỉnh sửa hai năm một lần. Những
hướng dẫn xử trí mơ tả chi tiết cách thức sơ cứu bệnh nhân CTSN tại nơi xảy ra tai
nạn, trong quá trình vận chuyển, tại bệnh viện và trung tâm phẫu thuật thần kinh.
Những hướng dẫn này mô tả chi tiết nhưng đơn giản, dễ hiểu và dễ áp dụng [3],[5].
Người bệnh CTSN nặng chiếm 10% tổng số người bệnh chấn thương sọ não, nhưng
hơn 80% số bệnh nhân tử vong do CTSN là ở nhóm chấn thương sọ não nặng. Điều

hơn 40% người bệnh CTSN khi tới khám tại bệnh viện Việt Đức đã được chăm sóc
y tế [6]. Những người bệnh cịn lại khơng được chăm sóc trước khi tới bệnh viện, có
thể người bệnh được gia đình hoặc người thân, thậm chí người đi đường đưa người
bệnh tới. Điều này chứng tỏ phần người bệnh đã khơng được chăm sóc theo phác đồ
[5], [9]. Chấn thương sọ não nặng là nhóm người bệnh được nhiều nghiên cứu quan


11
tâm. Các nghiên cứu này khẳng định có đến 20-40% người bệnh CTSN nặng chưa
được xử lý hoặc xử lý chưa đúng trước khi tới bệnh viện. Những yếu tố làm nặng
thêm tình trạng bệnh là suy tuần hồn, suy hô hấp, tổn thương phối hợp, tổn thương
lan tỏa, khối máu tụ chèn ép... Nghiên cứu của một số tác giả trong nước cho rằng
tỷ lệ người bệnh hồi phục rất tốt sau điều trị CTSN nặng, đặc biệt là những bệnh
nhân trẻ tuổi và được cấp cứu kịp thời theo đúng phác đồ [5]. Theo nghiên cứu của
Viện Chiến lược và Chính sách – Bộ Y tế năm 2013, chấn thương sọ não là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai ở Việt Nam (sau bệnh lý tim mạch). Ở trẻ em,
theo nghiên cứu tại khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 2, trong số các ca CTSN có
84,8% trẻ ≥ 2 tuổi, Nam/ nữ =1,5/1. Té, tai nạn giao thơng là những ngun nhân
chính gây CTSN. Gần ½ tử vong do chấn thương sọ não xảy ra trước khi nhập viện.
Ở người lớn, nghiên cứu trên các người bệnh CTSN nhập bệnh viện Chợ Rẫy cho
thấy: độ tuổi trung bình là 37, trong đó phần lớn từ 16 đến 60 tuổi (độ tuổi lao
động), nam giới chiếm 84%. Có đến 96% các trường hợp do tai nạn giao thông gây
ra, chủ yếu là xe gắn máy. Chấn thương xảy ra phần lớn vào khoảng thời gian từ 17
giờ tối đến 23 giờ đêm. Có đến 17,8% người bệnh phải chịu đời sống thực vật sau
CTSN. Trong số các trường hợp CTSN do tai nạn giao thông:
+ Rượu là yếu tố gây tai nạn quan trọng.
+ Người đi bộ bị tai nạn cũng chiếm tỉ lệ khá cao.
+ Xe chạy quá tốc độ và không tôn trọng luật lệ giao thông là nguyên nhân
chủ yếu làm gia tăng tình trạng tai nạn giao thơng.
Nghiên cứu của Viện Chiến lược Chính sách y tế và Bệnh viện Việt Đức ở các

- Trong đó có 12 NB (20.0%) phải MKQ và 20 NB (33.3%) phải đặt NKQ
và 15 NB (25.0%) thở oxy.
- Đa số các trường hợp NB sau khi đặt NKQ, MKQ đều có tri giác tốt lên.
- Trong 17 NB tri giác xấu đi vào ngày đầu sau mổ: có 5 NB (8.3%) thở
NKQ khó thở với nhịp thở tăng > 25 lần/phút. Sau khi hút đờm dãi, tình trạng vẫn
khó thở. Sau khi bác sĩ thăm khám lại, 05 NB trên có chỉ định MKQ. Sau khi MKQ
ngày thứ 3 tri giác dần dần tốt lên, tình trạng khó thở được cải thiện. Cịn 07 NB thở
MKQ (do CTSN nặng dập não nhiều ổ), tri giác 3 ngày sau mổ đều không tốt lên,
tiên lượng tử vong cao. Người bệnh bị hôn mê do CTSN đường thở dễ bị tắc nghẽn
do tăng tiết đờm dãi và ứ đọng đờm, dịch kết hợp với tổn thương trực tiếp ở não sẽ
gây tác động xấu đến tình trạng hơ hấp dẫn đến thiếu oxy não, nồng độ CO2 trong
máu tăng lên làm giãn mạch máu não, gây tăng ALNS dẫn đến phù não nặng hơn.


13
Tần số thở là dấu hiệu lâm sàng rất quan trọng đối với hoạt động chăm sóc.
Theo dõi tần số thở đơn giản, dễ thực hiện, người điều dưỡng chỉ cần đếm nhịp thở
trong một phút. Nhịp thở bình thường người lớn là 16- 20 lần/ phút.
Ngoài ra vấn đề đảm bảo thơng khí cũng được quan tâm ngay sau mổ. Các
người bệnh đều được đặt ở tư thế đầu cao 300 sau phẫu thuật. Trường hợp MKQ,
NKQ người bệnh cần tiến hành hút đờm rãi 5-6 lần/ngày và khi phát hiện có tình
trạng tăng tiết. Việc giáo dục người nhà cách vỗ rung cho người bệnh cũng đóng vai
trị quan trọng trong việc hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp.
1.2.3. Điều trị [5]
1.2.3.1. Điều trị nội khoa
Được điều trị nội khoa, thường là các bệnh chấn động não và giập não được
điều trị bảo tồn theo các nguyên tắc sau: chống rối loạn hô hấp, chống phù não,
thuốc có tác dụng đơng miên, giải quyết khâu thân nhiệt cao và rối loạn chuyển
hoá, thuốc chống rối loạn tâm thần sau chấn thương.
Chống rối loạn hô hấp: Ở giai đoạn cấp tính người bệnh hơn mê thường có

nội sọ. Trong phẫu thuật máu tụ nội sọ, người ta áp dụng hai phương pháp khoan
sọ: khoan sọ và mở sọ bản lề. Với phương pháp mở sọ bản lề là sau khi lấy bỏ
máu tụ, bản lề xương sọ được đặt về vi trí cũ. Sau này người bệnh không phải
chịu cuộc mổ lần hai tức là mổ tái tạo hộp sọ bằng xương mào chậu hoặc bằng
các hợp chất hữu cơ khác.
Phẫu thuật điều trị vết thương sọ não: vết thương sọ não hở là có chỉ định
mổ, mổ càng sớm càng tốt. Tuy nhiên nếu vết thương sọ não có não lịi ra ngồi
nhiều hoặc có biểu hiện tổn thương thân não, nạn nhân trong tình trạng mê sâu,
rối loạn hô hấp và tim mạch cần phải hồi sức trước mổ. Xử trí một vết thương sọ
não hở: lấy hết xương vụn và não giập, loại bỏ các dị vật nếu được và sau đó
biến vết thương sọ não hở thành kín từ trong ra ngồi. Có những trường hợp
do mảnh hỏa khí hoặc dị vật nằm sâu ở nền sọ ví dụ mảnh bom bi nếu bệnh
nhân vẫn tỉnh táo và vết thương tự cầm máu thì có thể khơng cần phải mổ cấp
cứu.
Dự phịng chấn thương sọ não: tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về luật
giao thơng. Đưa vào chương trình giảng dạy cấp cơ sở luật giao thơng. Có biện
pháp xử lý nghiêm đối với các trường hợp vi phạm luật giao thông. Thực hiện tốt
luật an toàn lao động tại các cơ sở sản xuất và xây dựng. Đội mũ bảo hiểm trong
khi tham gia giao thông.


15
1.2.4. Quy trình ĐD về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật chấn thương sọ não
(Quy trình được trích dẫn từ cuốn Điều dưỡng Ngoại Khoa của Bộ Y tế năm 2012).
1.2.4.1. Nhận định
- Nhận định về tri giác của người bệnh dựa vào thang điểm Glasgow. Đánh
giá tiến triển của người bệnh.
- Nhận định tình trạng tồn thân, dấu hiệu sinh tồn?
- Tình trạng thơng khí tốt hay khơng?
- Tình trạng vết mổ như thế nào? Chảy máu nhiễm trùng vết mổ hay khơng?

- Chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu
- Xoay trở tư thế người bệnh để tránh loét do đè ép.
- Theo dõi màu sắc tính chất nước nước tiểu. Nếu có tình trạng viêm nhiễm
đường tiết niệu, cần cho uống nhiều nước, bơm rửa bàng quang theo y lệnh, báo cho
thầy thuốc để dùng kháng sinh thích hợp.
- Vỗ rung lồng ngực, hướng dẫn người bệnh thở sâu, ho có hiệu quả để
phòng viêm phổi, xẹp phổi.
- Lập bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn, thang điểm Glasgow, thời gian theo
dõi tuỷ thuộc vào tình trạng của người bệnh.
- Làm các xét nghiệm về máu, nước tiểu.
- Đảm bảo dinh dưỡng: khi người bệnh cịn hơn mê ni dưỡng qua sonde dạ
dày, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
- Thay sonde dạ dày, bàng quang 1 tuần một lần, tránh nhiễm khuẩn.
- Vận động, xoa bóp tránh teo cơ, cứng khớp.
1.2.4.5. Đánh giá
Người bệnh chấn thương sọ não được đánh giá là được chăm sóc tốt khi:
- Được theo dõi phát hiện kịp thời khối máu tụ trong não.
- Đảm bảo tốt đường thở, tránh phù não.
- Phòng chống loét tốt, tránh được các biến chứng viêm phổi, viêm đường
tiết niệu do nằm lâu.
- Được nuôi dưỡng tốt.


17

CHƯƠNG II
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là BVĐK hạng I. Bệnh viện có quy mơ
2000 giường bệnh, trong đó có 40 Khoa, Phịng, Trung tâm trong đó có 08 Phịng
chức năng, 01 Khoa dược, 17 Khoa lâm sàng, 05 Khoa cận lâm sàng và 10 Trung

khoa. Tồn đơn vị ln ln đồn kết, thống nhất tồn tâm với cơng việc, thực hiện
tốt kỹ năng ứng xử giao tiếp tốt với người bệnh, người nhà người bệnh. Đội ngũ bác
sỹ, điều dưỡng luôn phát huy tính tự chủ khám bệnh, chăm sóc tồn diện cho người
bệnh, đặc biệt điều dưỡng là người luôn gần gũi động viên an ủi người bệnh, vì vậy
thu hút được nhiều người bệnh. Điều dưỡng trưởng luôn cùng điều dưỡng viên nâng
cao trình độ chun mơn, quy tắc ứng xử chăm sóc tốt người bệnh tạo sự hài lịng
đối với người bệnh và người nhà người bệnh.