TCNCYH 26 (6) - 2003
Biến chứng tim trong suy thận mạn giai đoạn III

Đỗ Don Lợi
1
, Nguyễn Ngọc Tớc
2
1
Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội
2
Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

Nhằm xác định "ngỡng tim mạch" trong chỉ định lọc máu cho các bệnh nhân suy thận
nặng, các tác giả đã nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa, huyết học và các
thông số siêu âm Doppler tim ở 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III so sánh với 109
ngời bình thờng và 117 bệnh nhân suy thận giai đoạn IV. Kết quả nghiên cứu đã cho
thấy: Nhóm suy thận giai đoạn III có những biến đổi rõ rệt so với nhóm chứng: nhĩ trái
giãn; thất trái giãn, phì đại, giảm chức năng tâm thu thể tăng cung lợng và rối loạn chức
năng tâm trơng; tăng áp lực động mạch phổi. Suy thận giai đoạn IV có rất nhiều khác
biệt so với suy thận giai đoạn III: nhĩ và thất trái giãn hơn, phì đại thất trái nhiều hơn, chức
năng tâm thu kém hơn, rối loạn chức năng tâm trơng mức độ cao hơn và áp lực động
mạch phổi cao hơn. Phân nhóm suy thận mạn giai đoạn IIIb nặng nề hơn nhóm suy thận
giai đoạn IIIa và gần tơng đơng với nhóm suy thận giai đoạn IV. Do vậy, giai đoạn IIIa
có thể là "ngỡng tim mạch" để chỉ định điều trị lọc máu cho bệnh nhân, nhằm bảo vệ tim,
kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân và chuẩn bị cho những biện pháp điều trị cao hơn, nh
ghép thận: một giải pháp hiện nay đợc ứng dụng rộng rãi trên thế giới.

i. Đặt vấn đề
Những nghiên cứu gần đây của các tác
giả nớc ngoài về các biến đổi hình thái,
chức năng và huyết động học của tim

bệnh nhân trong tình trạng tim mạch,
x
ơng khớp và dinh dỡng tốt khi họ bắt
đầu đợc chỉ định điều trị lọc máu hoặc
ghép thận [9]. Phải chăng bệnh nhân bắt

c
44
Nghiên cứu đợc thực hiện tại Bộ môn Tim mạ h - Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch
và Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai năm 2001-2002.
TCNCYH 26 (6) - 2003
đầu lọc máu ở giai đoạn IV đã là chậm về
phơng diện tim mạch.
Với hy vọng tìm đợc ngỡng tim
mạch cho chỉ định điều trị thay thế trong
suy thận (thận nhân tạo, lọc màng bụng
hoặc ghép thận) chúng tôi đặt vấn đề tiếp
tục nghiên cứu những giai đoạn suy thận
mạn sớm hơn, bớc đầu là nhóm suy thận
giai đoạn III, nhằm các mục tiêu:
1. Đánh giá các biến đổi về hình thái,
chức năng tim và huyết động học ở những
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III bằng
siêu âm Doppler.
2. Xác định sự khác biệt trong những biến
đổi trên siêu âm Doppler tim ở nhóm bệnh
nhân này với nhóm suy thận mạn giai đoạn IV.
ii. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng nghiên cứu

hình thái, chức năng và huyết động học của
tim theo các phơng pháp đo đã đợc công
nhận rộng rãi [2, 4, 9].
Xử lý thống kê:
Chúng tôi đã sử dụng phần mềm thống
kê: EPI-Info 2000 và SPSS 10.0 để phân
tích các kết quả nghiên cứu.
Các số liệu đợc phân tích theo 2 kiểu
giữa mỗi nhóm (intra-group) và giữa các
nhóm với nhau (inter-group), trong đó: các
tỷ lệ đợc so sánh bằng kiểm định bình
phơng (
2
), các số liệu liên tục đợc kiểm
định bằng phép kiểm tra ANOVA và sự
khác biệt đợc coi là có ý nghĩa thống kê
khi p<0,05.
iii. Kết quả
Chúng tôi đã nghiên cứu đợc 51 bệnh
nhân suy thận mạn giai đoạn III và so
sánh các số liệu với nhóm chứng gồm 109
ngời khỏe mạnh bình thờng và 117 bệnh
nhân suy thận giai đoạn IV cha lọc máu
chu kì. Kết quả đợc biểu thị trong các
bảng và biểu đồ sau:

45
TCNCYH 26 (6) - 2003
Bảng 1. Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu
NC

-
64,1 19,0
****
Hematocrite % - -
28,8 6,6
-
18,1 5,13
****
Urê (mmol/l) - -
28,1 7,2
-
54,1 18,1
**
Creatinine (àmol/l)
- -
495 135
-
1287 391
*
Mức lọc cầu thận
(ml/1/1,73m
2
)
- -
15,7 8,6
-
2,76 1,4
*
p
1
Nhóm chứn
g
STM3 STM4
Biểu đồ 1. So sánh huyết áp tâm thu giữa các nhóm nghiên cứu
Huyết áp tâm thu và tâm trơng ở cả hai nhóm bệnh nhân cao hơn rõ rệt so với nhóm
chứng với ý nghĩ thống kê lớn (p<0,0001), nhng không có sự khác biệt giữa hai nhóm
bệnh với nhau.
46
TCNCYH 26 (6) - 2003
Bảng 2. Các thông số siêu âm Doppler ở nhóm suy thận mạn giai đoạn III (STM3)
so sánh với nhóm chứng (NC) và nhóm suy thận giai đoạn IV (STM4)
NC
(n=109)
p
1
STM3
(n=51)
p
2

84,2 15,7
****
130,8 47,9
****
161,2 41,4
****
Phân số tống máu(%)
65,9 6,1
***
60,9 10,2
****
55,6 10,3
**
Chỉ số tim (l/ph/m
2
)
2,91 0,6
****
3,8 0,9
****
3,98 0,9
*
V
E
/V
A
hai lá
1,43 0,41
****
1,09 0,4

mạn giai đoạn IIIa (STM3a, n=30) và giai đoạn IIIb (STM3b, n=21), chúng tôi đã thu đợc
các kết quả biểu diễn ở bảng 3: giữa hai phân nhóm cũng có những sự khác biệt khá rõ rệt.
Bảng 3. So sánh giữa hai phân nhóm suy thận mạn giai đoạn IIIa và IIIb NC
(n=109)
p
1
STM3a
(n=30)
p
2
STM3b
(n=21)
p
3
HA tâm thu (mmHg)
115,6 8,7
****
141,9 26
*
155,2 25,4
*
Nhĩ trái (mm)
30,0 3,5
k
31,5 4,4
k
35,1 7,7

129,9 53,0
k
161,8 56,7
k
Nữ < 100 g/m
2
75,2 13,1
k
106,8 36,2
*
146,6 36,8
**
Phân số tống máu
65,9 6,1
***
60,8 9,5
k
60,9 11,2
k
Chỉ số tim (l/ph/m
2
)
2,91 0,6
****
3,5 0,72
*
4,1 0,98
*
V
E

cũng đã có nhiều biến đổi so với nhóm
chứng. Song kết quả nghiên cứu cũng cho
thấy những biến đổi tim mạch trong suy
thận giai đoạn IV có rất nhiều khác biệt so
với suy thận giai đoạn III: nhĩ và thất trái
giãn hơn, phì đại thất trái nhiều hơn, chức
năng tâm thu kém hơn, rối loạn chức năng
tâm trơng mức độ cao hơn và áp lực động
mạch phổi cao hơn. Tất cả các thông số so
sánh giữa 2 nhóm bệnh đều khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Qua đó chúng tôi cho rằng
có một khoảng cách khá xa trong các biến
đổi về tim mạch giữa hai giai đoạn suy
thận: III và độ IV.
Trong thực tế, 100% các bệnh nhân của
chúng ta chỉ bắt đầu chạy TNT chu kỳ ở
giai đoạn IV, tuy rằng từ trớc tới nay
chúng ta vẫn lấy giai đoạn IIIb là ngỡng
để bắt đầu chỉ định lọc máu và giai đoạn
IV là chỉ định bắt buộc [7]. Phải chăng
trong điều kiện kinh tế hiện nay đã cải
thiện hơn và trên cơ sở những nhận xét về
tổn thơng tim mạch nặng nề ở giai đoạn
IV, chúng ta nên chỉ định lọc máu sớm
hơn?
Chúng tôi muốn so sánh những kết quả
nghiên cứu của mình với các tác giả khác
trên thế giới và trong nớc, nhng rất tiếc
là không tìm thấy tài liệu nào, có thể là
cha có nghiên cứu tơng tự trong nớc,

giai đoạn IIIb: ví dụ điều trị tốt các biến
chứng khác, khống chế huyết áp, điều trị
thiếu máu và tạo thông động - tĩnh mạch
(fistula) nếu bệnh nhân sẽ chạy TNT hoặc
đào tạo bệnh nhân tự lọc màng bụng tại
nhà nếu phơng án này sẽ đợc ứng dụng
hoặc ghép thận nếu có điều kiện Điều
này cũng phù hợp với xu thế chung trên
thế giới: các tác giả đều gọi suy thận từ
giai đoạn IIIb trở lên là suy thận giai đoạn
cuối.
Tuy nhiên số lợng bệnh nhân ở hai
phân nhóm còn quá ít, nên có nhiều thông
số khác biệt đáng kể giữa các phân nhóm
nhng không có ý nghĩa thống kê. Do đó,
trong thời gian tới, cần có những nghiên
cứu rộng hơn với các phân nhóm suy thận
giai đoạn III và các nhóm suy thận nhẹ
hơn: giai đoạn I và II để có dữ liệu đầy đủ
48
TCNCYH 26 (6) - 2003
về các biến chứng tim mạch trong suy thận
mạn, mà kể cả trong y văn thế giới hiện
nay, các thông tin này còn tản mạn và
không đầy đủ [7, 8, 9].
v. Kết luận
Nghiên cứu các thông số siêu âm
Doppler tim ở 51 bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn III so sánh với ngời bình thờng
và nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn IV,

2. Cassidy M.J., Ter Hee P.M. (1998),
Assessment and initial management of
the patient with failing renal function,
Oxford textbook of Clinical Nephrology,
Oxford, pp. 1790-1813.
3. Đỗ Doãn Lợi, Đinh Thị Kim Dung,
Khổng Nam Hơng, Nguyễn Ngọc Tuớc,
Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải, Nguyễn
Văn Xang, Trần Đỗ Trinh (2001), Siêu âm
tim ở các bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn IV (cha lọc máu chu kỳ). Tạp chí
Tim mạch học Việt nam, số 27 tháng 9-
2001, tr. 25-29. 4. Devereux R.B., Alonso
D.R., Lutas E.M (1986),
Echocardiographic assessment of left
ventricular hypertrophy: comparison to
necropsy findings. Am. J. Cardiol. 57, pp.
450-458.
5. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett
J.D (1996), Impact of hypertension on
cardiomyopathy, morbidity and mortality in
end-stage renal disease. Kidney Int., 49,
pp.1379-1285.
6. Johnson D.W. (2001) Maintaining
clearance in peritoneal dialysis.
Nephrology 6 (6), pp. 243-249.
7. Kessler M. (1998), Insuffisance
rénale chronique, La revue du praticien,
48, pp.1457-1463.
8. Levin A., Thompson C.R., Ethier J

transplantation could be done

50