1Đặt vấn đề

Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) là một tình trạng bệnh lý của quá trình
phát triển mạch máu ở võng mạc, xẩy ra ở một số trẻ đẻ thiếu tháng, nhẹ cân và
thờng có tiền sử thở oxy cao áp kéo dài. Nếu bệnh không đợc phát hiện sớm và điều
trị kịp thời thì một tỷ lệ đáng kể có nguy cơ bị mù do tổ chức xơ mạch tăng sinh và co
kéo gây bong võng mạc.
Trên thế giới BVMTĐN đợc Terry phát hiện và công bố lần đầu tiên vào năm
1942. Kể từ đó ngời ta thấy BVMTĐN xuất hiện ngày một nhiều và đã trở thành một
trong những nguyên nhân gây mù lòa chính ở trẻ em tại các nớc phát triển.
Hiện nay ngời ta cho rằng BVMTĐN là do hậu quả tác động của nhiều yếu tố
gây nên, đặc biệt vai trò của oxy trong sinh bệnh của BVMTĐN đã đợc chứng minh
qua nhiều công trình nghiên cứu. Mặt khác, các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy rằng
những trẻ sinh càng non, càng nhẹ cân, càng có nguy cơ cao bị bệnh và bệnh càng
nặng. Tiên lợng của bệnh phụ thuộc khá nhiều vào hình thái tổn thơng, giai đoạn bị
bệnh, thời điểm can thiệp cũng nh việc lựa chọn phơng pháp điều trị.
Trong những thập kỷ 70 80, lạnh đông là phơng pháp điều trị đợc áp dụng
rộng rãi ở nhiều nớc trên thế giới. Nhìn chung kết quả điều trị khá tốt nếu BVMTĐN
xuất hiện ở vùng võng mạc ngoại vi (vùng II, III). Ngợc lại, với những trờng hợp
bệnh xẩy ra ở vùng trung tâm (vùng I) thì tỷ lệ thất bại sau điều trị bằng lạnh đông
còn rất cao (lên tới 75%). Từ những năm 1990 laser quang đông điều trị BVMTĐN
đợc sử dụng ngày một nhiều. Với những u thế vợt trội về kỹ thuật cũng nh hiệu
quả của phơng pháp điều trị, laser đã dần thay thế lạnh đông trong điều trị
BVMTĐN. Nhờ vậy, đã hạ thấp đợc tỷ lệ mù loà do BVMTĐN gây ra, làm thay đổi
hoàn toàn tiên lợng cuộc sống của trẻ đẻ non.
ở Việt nam, trớc khi chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này, tất cả trẻ đẻ non

Bố cục của luận án
- Đặt vấn đề 2 trang
- Chơng 1: Tổng quan 34 trang
- Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 17 trang
- Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 24 trang
- Chơng 4: Bàn luận 37 trang
- Kết luận 2 trang
- Hớng nghiên cứu tiếp 1 trang
- Danh mục các bài báo liên quan đến công trình
nghiên cứu đã đợc công bố 1 trang
- Luận án có 33 bảng, 8 biểu đồ, 53 hình ảnh và 140 tài liệu tham khảo, 3 phụ
lục.

1.2. Bệnh sinh của bệnh võng mạc trẻ đẻ non
1.2.1. Sự phát triển bình thờng của mạch máu võng mạc.
Mạch máu của võng mạc xuất phát từ đĩa thị vào tuần thứ 16 của thời kỳ thai
nghén, phát triển dần ra phía trớc, kết thúc ở bờ trớc võng mạc (ora serrata) phía
mũi vào khoảng tuần thứ 35 và phía thái dơng khi trẻ gần đủ tháng.
1.2.2. Sự phát triển của mạch máu võng mạc trong BVMTĐN.
ở một số trẻ đẻ non quá trình phát triển bình thờng của mạch máu võng mạc bị
dừng lại giữa chừng. Có lẽ vùng võng mạc vô mạch phía tr
ớc không đựơc cung cấp
đủ oxy nên đã tiết ra quá nhiều chất kích thích tạo tân mạch (VEGF). Các nguyên bào
xơ phát triển cùng với tân mạch trên bề mặt võng mạc và phát triển vào trong buồng
dịch kính, ra tới tận cực sau của thể thuỷ tinh. Khi tổ chức xơ này co kéo vào võng
mạc sẽ gây bong võng mạc.
1.2.3. Vai trò oxy và cơ chế bệnh sinh của BVMTĐN.
Trên động vật thực nghiệm ngời ta thấy rằng khi nồng độ oxy trong khí thở quá
cao sẽ gây co thắt mạch máu võng mạc. Nếu phân áp oxy động mạch tăng cao liên tục
trong 10-15 giờ các mạch máu võng mạc ở ngoại vi có thể bị tắc vĩnh viễn, gây thiếu
máu cục bộ ở võng mạc. Võng mạc thiếu máu đã tiết ra VEGF và kích thích các mạch 4

máu còn sót lại ở vùng kế cận với các mao mạch đã bị tắc tăng sinh các hạt ở nội mô
và hình thành nên tân mạch. Các tân mạch này xuyên qua lớp màng ngăn trong và
tăng sinh ở trên bề mặt võng mạc. Theo Lermann thì ngoài VEGF ra, IGF-1 (yếu tố
phát triển giống insulin 1) cũng có vai trò trong bệnh sinh của BVMTĐN.

1.3. Đặc điểm BVMTĐN
1.3.1 Đặc điểm về tuổi thai và cân nặng khi sinh của trẻ.
Các nghiên cứu trớc đây đều thấy rằng tuổi thai khi sinh (TTKS) và cân nặng khi

C. Giai đoạn bệnh: 5 giai đoạn
- Giai đoạn 1: Bệnh đặc trng bằng một đờng ranh giới mỏng, dẹt và có màu trắng,
phân cách vùng võng mạc vô mạch ở phía trớc với vùng võng mạc có mạch máu ở
phía sau.
- Giai đoạn 2: Đờng ranh giới trở nên rộng và cao, tạo thành một đờng gờ màu
trắng hoặc hồng.
- Giai đoạn 3: Tổ chức xơ bắt đầu xuất hiện trên bề mặt võng mạc tại đờng ranh giới.
- Giai đoạn 4: Bong võng mạc cha hoàn toàn ( giai đoạn 4A: bong võng mạc cha
tới hoàng điểm, giai đoạn 4B: bong võng mạc lan đến cả hoàng điểm )
- Giai đoạn 5: Bong võng mạc toàn bộ.
D. Bệnh võng mạc cộng (plus disease): là hiện tợng giãn và ngoằn ngoèo của mạch
máu võng mạc xung quanh gai thị. Ngoài ra, còn có thể có giãn các mạch máu trên bề
mặt của mống mắt, bờ đồng tử có màu đỏ, đồng tử giãn kém hoặc mất phản xạ và vẩn
đục dịch kính. Năm 2005, phân loại quốc tế BVMTĐN sửa đổi còn đa thêm khái
niệm tiền bệnh võng mạc cộng (pre-plus disease). Là hiện tợng các mạch máu võng
mạc hậu cực hơi giãn và ngoằn ngoèo nhng cha tới mức gọi là bệnh võng mạc
cộng.
1.3.3.2. Các hình thái lâm sàng đặc biệt của BVMTĐN
a. Bệnh võng mạc trẻ đẻ non ở vùng I
BVMTĐN ở vùng I có đặc điểm thờng xuất hiện ở võng mạc phía mũi trớc, có
khi xơ phía mũi rất cao nhng đờng ranh giới võng mạc vô mạch phía thái dơng
cha xuất hiện. Khi có bệnh ở vùng I kèm theo bệnh võng mạc cộng thì gọi là rush
disease. Nhóm bệnh này tiến triển nhanh, tiên lợng kém và tỷ lệ thất bại sau điều trị
rất cao.
b. BVMTĐN thoái triển.
BVMTĐN nếu nhẹ sẽ thoái triển một cách tự nhiên. Khi đó mạch máu có thể phát
triển vợt qua đờng ranh giới hoặc đẩy dần đờng ranh giới ra phía tr
ớc, tổ chức xơ
tiêu đi, bệnh sẽ thoái triển.


BVMTĐN giai đoạn 3 kèm theo bệnh võng mạc (+), ở vùng I hay II, phạm vi tổn
thơng trên 5 múi giờ liên tục hoặc tổng tổn thơng không liên tục trên 8 múi giờ.
1.5.1.2. Bệnh võng mạc trẻ đẻ non cha đến ngỡng (prethreshold disease)
+ Mọi tổn thơng của BVMTĐN ở vùng I kèm theo bệnh võng mạc (+), hoặc
không kèm theo bệnh võng mạc (+) nhng bệnh ở giai đoạn 3.
+ Tổn thơng ở vùng II: Bệnh ở giai đoạn 2 hoặc 3 kèm theo dấu hiệu bệnh võng
mạc (+)
1.5.2. Điều trị BVMTĐN bằng lạnh đông
Trong những thập kỷ 70-80, lạnh đông là phơng pháp đợc sử dụng rất phổ biến
ở các nớc trên thế giới và đã làm hạ thấp 50% nguy cơ mù lòa ở trẻ đẻ non. Nhợc
điểm lớn nhất của lạnh đông là điều trị BVMTĐN ở hậu cực rất khó và tỷ lệ thất bại
sau điều trị rất cao ( lên tới 75%).
1.5.3. Quang đông điều trị BVMTĐN bằng laser.
Hiện nay, laser hầu nh đã thay thế lạnh đông trong điều trị BVMTĐN. Laser
đợc sử dụng để phá hủy toàn bộ vùng võng mạc vô mạch nhằm tránh tăng sinh tân
mạch và tổ chức xơ. Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng so với lạnh đông, điều trị
BVMTĐN bằng laser mang lại kết quả thành công cao hơn về giải phẫu cũng nh
chức năng.
1.5.4. ấn độn hoặc đai củng mạc:
Đợc chỉ định khi BVMTĐN đã ở vào giai đoạn muộn. Kết quả tơng đối khả
quan nếu bệnh còn ở giai đoạn 4a, còn ở giai đoạn 4b hoặc 5 kết quả rất kém.
1.5.5. Cắt dịch kính.
Khi bệnh đã ở vào giai đoạn 4b hoặc 5, nhng kết quả rất hạn chế. Gần đây một
số tác giả chỉ định cắt dịch kính cho cả những mắt bị bệnh ở giai đoạn 4a.
1.6. Tình hình khám và điều trị BVNTĐN tại Việt nam
Từ cuối năm 2001 chơng trình khám sàng lọc và điều trị lần đầu tiên đợc triển
khai tại Việt nam. Hàng năm có hàng nghìn trẻ đẻ non đợc khám sàng lọc và hàng
trăm trẻ đợc điều trị và thoát khỏi cảnh mù lòa.
pp
Zn

=


Trong đó n là cỡ mẫu. Với độ tin cậy là 95% thì Z
1-

/2
= 1,96
: sai lệch mong muốn tơng đối = 0,1
P : tỷ lệ BVMTĐN theo các nghiên cứu trớc, khoảng 42% ( Sharma 40,0%, P.H.
Mai 45,8%)
Với công thức trên n tính đợc = 530, cỡ mẫu đợc cộng thêm 10% tỷ lệ BN bỏ
cuộc, lấy tròn là 590 BN
- Chọn mẫu: Bắt đầu từ 1/3/2003 tới khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu là tháng 12/2005.
2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu.
- Máy soi đáy mắt gián tiếp Keeler , kính Volk 20D, 28D.
- Vành mi tự động của trẻ sơ sinh, ấn củng mạc.
- Thuốc giãn đồng tử Mydrin P, thuốc gây tê bề mặt ( Dicain1%)
- Bảng thử thị lực Lea Gratings dùng cho trẻ cha biết nói, bảng thử thị lực hình.
- Máy Laser Diode IRIDEX, bớc sóng 810nm, nối vào máy soi đáy mắt gián tiếp
- Máy chụp ảnh kỹ thuật số, Máy chụp ảnh đáy mắt Retcam II
2.2.4. Quy trình nghiên cứu.
2.2.4.1. Thu thập thông tin
Thông tin nghiên cứu đợc thu thập vào phiếu khám và phiếu điều trị

laser và thời gian của xung laser lên hoặc xuống để đạt đợc yêu cầu điều trị.
2.2.4.7. Theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị:
a. Theo dõi sau điều trị
- Khám lại mỗi tuần 1 lần trong tháng đầu sau khi laser cho tới khi bệnh thoái triển
hoàn toàn hoặc tới khi có chỉ định điều trị bổ sung. Khi khám lại nếu thấy vùng võng
mạc vô mạch đã đợc laser làm sẹo tốt, mạch máu hậu cực dần trở lại kích thớc bình
thờng, tổ chức xơ không tăng sinh thêm hoặc tiêu dần là những dấu hiệu tốt, bệnh
thoái triển sau điều trị, BN sẽ đợc khám lại lúc 3 tháng.
- Nếu sau điều trị mạch máu võng mạc hậu cực vẫn giãn, tổ chức xơ không thoái
triển, thậm chí phát triển thêm và còn có vùng võng mạc vô mạch cha đợc laser thì
đợc chỉ định laser bổ sung ngay.
b. Đánh giá kết quả điều trị
- Khi trẻ đợc 3 tháng (tuổi đã đợc điều chỉnh nh trẻ sinh đủ tháng) cần đánh giá: 9

Tình trạng mạch máu võng mạc, tổ chức xơ, tình trạng gai thị, hoàng điểm, tình trạng
nhãn cầu nh teo nhãn cầu, lác
- Khi trẻ đợc 6 tháng và 12 tháng tuổi, ngoài các chỉ số nh khi khám cho trẻ 3 tháng
tuổi cần đánh giá thêm: Tình trạng khúc xạ, khả năng định thị, định hớng theo vật
tiêu, thị lực với bảng Lea Gratings.
Những BN có tăng sinh tổ chức xơ sau thể thuỷ tinh, không soi đợc đáy mắt thì đợc
làm siêu âm để đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc.
- Những BN trên 2 tuổi đợc mời đến khám lần cuối trớc khi kết thúc nghiên cứu để
đánh giá kết quả về chức năng bằng đo thị lực với bảng thử thị lực hình và có chỉnh
kính.
* Đánh giá kết quả điều trị về mặt giải phẫu: (Theo nghiên cứu Cryo ROP)
- Kết quả điều trị tốt nếu: Tổ chức xơ tiêu hoàn toàn, hoặc gần hoàn toàn, võng mạc
đợc laser làm sẹo tốt, gai thị và võng mạc vùng hoàng điểm bình thờng, mạch máu

10

Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1.Đặc điểm BN
3.1.1.Đặc điểm về giới:
Trong số 590 trẻ đẻ non đợc khám sàng lọc gồm 313 nam ( 53,1%) và 277 nữ
(46,9%).
223 BN bị bệnh gồm 123 BN nam và 100 BN nữ. Tỷ lệ bị bệnh ở nam là 39,3%, ở
nữ là 36,1%, (P>0,05).
3.1.2. Đặc điểm BN theo CNKS.
Bảng 3.2 Phân bố BN theo CNKS
BN khám BN bị bệnh BN cần điều trị

Nhóm CNKS (g)
Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%)
<1000 9 1,5 7 3,1 7 4,9
1000 - 1500 354 60,0 163 73,1 108 76,1
1501- 2000 227 38,5 53 23,8 27 19,0
Tổng cộng 590 100 223 100 142 100
Bảng 3.2 cho thấy nhóm BN có CNKS dới 1000g chiếm tỷ lệ rất thấp.
Đa số BN bị bệnh và BN cần điều trị thuộc nhóm có CNKS từ 1000- 1500g.
Nhóm BN có CNKS dới 1000g chỉ có 9 BN đợc khám thì 7 BN bị bệnh và cả 7
bệnh nhân phải điều trị (77,8%), nhóm có cân nặng từ 1000- 1500g có 354 BN khám
thì có 163 BN bị bệnh, (46,1%) và 108 BN cần điều trị (30,5%). Nhóm BN trên 1500g
tỷ lệ mắc bệnh là 23,4% (53/227) và tỷ lệ phải điều trị là 11,9% (27/227).
77.8
46.1
23.4
11.9

28 - 31 246 41,7 140 62,8 97 68,3
>31 - 35 338 57,3 77 34,5 39 27,5
Tổng cộng 590 100 223 100 142 100

Bảng 3.4 cho thấy số BN có tuổi thai <28 tuần chiếm tỷ lệ rất thấp, số BN > 31
tuần chiếm một tỷ lệ khá cao.
Tỷ lệ bị bệnh và tỷ lệ cần điều trị ở nhóm BN có TTKS dới 28 tuần là 100% ( 6/6
BN). Những BN có TTKS từ 28 - 31 tuần, tỷ lệ bị bệnh là 56,9% (140/246) và tỷ lệ
cần điều trị là 40,7% (97/246). Nhóm BN > 31 tuần tỷ lệ bị bệnh là 22,8% (77/338)
và tỷ lệ phải điều trị là 11,5 % (39/338), (P<0,05).
Tuần tuổi
100
56.9
22.8
100
11.5
40.7
0
20
40
60
80
100
120
<28 28-31 >31-35
Tỷ lệ (%)
BN bị bệnh BN điều trị

Biêủ đồ 3.3. Tỷ lệ BN mắc bệnh và tỷ lệ BN cần điều trị theo nhóm tuổi thai khi sinh


Không có mắt nào ở vùng I bệnh tự thoái triển, ngợc lại tỷ lệ này ở vùng II là
11,7% và vùng III là 77,8%.
3.2.5. Đặc điểm tổn thơng của BVMTĐN theo phạm vi tổn thơng
- 440/1180 mắt (37,3%) bị bệnh, bao gồm: 170 mắt có tổn thơng dới 5 múi giờ
(14,4%),102 mắt có tổn thơng từ 5-8 múi giờ (8,6%), 89 mắt có tổn thơng từ 9 đến
11 múi giờ (7,5%) và 79 mắt có tổn thơng trên phạm vi cả 12 múi giờ ( 6,7%).
Tỷ lệ bệnh tự thoái triển ở những mắt có phạm vi tổn thờng < 5 múi giờ là 95,9%
(163/170 mắt); từ 5-8 múi giờ gần 1,0% (1/102 mắt), từ 9-12 múi giờ không có mắt
nào bệnh tự thoái triển.
3.2.6. Đặc điểm đối xứng của tổn thơng giữa hai mắt.
Trong số 223 BN bị bệnh, tổn thơng ở hai mắt có cùng giai đoạn gặp ở 190 BN
(85,2%); có cùng vùng tổn thơng gặp ở 204 BN (91,5%) và có cùng số múi giờ bị
bệnh gặp ở 163 BN (73,1%).
3.2.7. Bệnh võng mạc (+)
- 252/1180 mắt (21,4%) có bệnh võng mạc cộng, bao gồm: 93 mắt (7,9%) có
bệnh võng mạc (+), 79 mắt ( 6,7%) có bệnh võng mạc (++) và 80 mắt (6,8%) có bệnh
võng mạc (+++).
3.2.8. Các tổn thơng khác

Đục môi trờng trong suốt (giác mạc và dịch kính) 4,8% ( 57 mắt), xuất huyết
võng mạc ở nhiều mức độ khác nhau 5,9% (70 mắt), tân mạch mống mắt 159 mắt
(13,5%), viêm kết mạc 7,3% (86 mắt). 13

3.3. Các yếu tố liên quan

Tỷ lệ bị bệnh ở những BN con sinh một là 33,7% (158/469 BN), ở BN con sinh
đôi và sinh ba là 53,72% (65/121 BN). Tỷ lệ BN cần điều trị ở nhóm BN sinh đôi,
sinh ba ( là 38,8%) cao hơn nhóm BN sinh một (20,3%).

3.4. Đặc điểm BN cần điều trị
3.4.1. Đặc điểm về tuổi thai khi điều trị .
Tuổi thai trung bình của BN khi điều trị là 36,18 tuần ( 1,81), thay đổi từ 32,4 -
42 tuần. Tỷ lệ BN cần điều trị trớc 35 tuần tuổi là 22,54% , từ 35-37 tuần là 54,23% ,
trên 37 tuần là 23,23%.

14

3.4.2. Đặc điểm tuổi của BN từ khi sinh đến khi đợc điều trị
Tuổi BN tính từ khi sinh ra đến khi phải điều trị trung bình là 5,99 (1,63) tuần,
thấp nhất là 2,3 tuần, cao nhất là 11 tuần. Tỷ lệ BN phải điều trị trớc 4 tuần tuổi là
5,6%, 4-6 tuần là 57,7%, trên 6 tuần 8 tuần là 28,2%, trên 8 tuần đến 11 tuần là
8,5%.
3.4.3 Chỉ định điều trị
Trong số 266 mắt của 142 BN đợc điều trị có 158 mắt ( 59,4%) đợc chỉ định
điều trị khi bệnh đã đến ngỡng. 67 mắt ( 25,2%) đợc điều trị sớm hơn khi bệnh
cha đến ngỡng. Còn lại 41 mắt ( 15,4%) đợc điều trị khi bệnh đã sang vùng III.
3.4.4. Số lợng xung laser đợc bắn
Trung bình ở mỗi mắt là 2427,27 (1406,49), thấp nhất là 450 xung, cao nhất là
6000 xung.
3.4.5. Điều trị bổ sung
246 mắt/132 BN đợc theo dõi sau điều trị, 54 mắt (22,0%) bệnh diễn biến theo
hớng xấu. 28 mắt (11,4%) đợc điều trị bổ sung do còn vùng võng mạc vô mạch


3.5.1.5. Liên quan giữa chỉ định với kết quả điều trị
Tỷ lệ tốt ở những mắt đợc điều trị khi bệnh đến ngỡng là 75,7% khi bệnh cha
đến ngỡng là 80,3%, P<0,05
3.5.1.6. Liên quan giữa kết quả điều trị với mức độ laser
Kết quả tốt ở những mắt đợc bắn dới 1000 xung là 100% (28/28 mắt), từ 1000-
2000 xung là 90,3%, trên 2000 xung là 68,3% (84/123 mắt).
3.5.2. Kết quả điều trị về chức năng
3.5.2.1 Kết quả thử thị lực bằng bảng Lea Gratings
Tỷ lệ mắt có thị lực tốt ( 2cpd) là 62,3% (116/186 mắt), thị lực kém (<2cpd) là
37,7% (70/186).
3.5.2.2. Kết quả thử thị lực bằng bảng hình
- 24 mắt của 14 BN thử đợc thị lực không kính, 6/24 mắt (25%) có thị lực 3/10,
18/24 mắt (75%) thị lực <3/10
- 16 mắt của 9 BN thử đợc thị lực có kính, 6/16 mắt (37,5%) đạt thị lực 3/10, số
còn lại dới <3/10.

3.6. Biến chứng
3.6.1 Biến chứng sớm ( trong và những tuần đầu sau khi điều trị)
3.6.1.1 Biến chứng tại mắt
Đục môi trờng trong suốt (giác mạc và dịch kính) gặp ở 35 mắt (13,2%); rách
kết mạc gặp ở 2 mắt (0,8%); xuất huyết kết mạc gặp ở 25 mắt (9,4%); xuất huyết
võng mạc gặp ở 44 mắt (16,5%); không có trờng hợp nào bị đục thể thuỷ tinh.
3.6.1.2. Biến chứng toàn thân.
Các biến chứng nặng gặp trong khi gây mê: hạ thân nhiệt dới 35 độ gặp 6 BN
(4,23%); không rút đợc ống nội khí quản sau gây mê gặp ở 3 BN (2,11%); phù phổi
cấp gây tử vong xẩy ra ở 1 BN (0,7%).
3.6.2. Biến chứng muộn
3.6.2.1. Lác.
- 53/131 BN bị lác lúc 6 tháng tuổi, chiếm 40,8%. 66/118 BN bị lác lúc 12 tháng

Bảng 4.2 Tỷ lệ BN mắc bệnh và BN cần điều trị theo từng tác giả
Tác giả Năm TTKS (tuần) CNKS (g) Tỷ lệ bị
bệnh %
Tỷ lệ điều
trị %
Cryo- ROP 1991
1250
65,8 6,0
Larsson E
Larsson E
2002
2002
32

<1500
25,5
36,4
8,2
12,3
Lermann VL 2006
32 1500
27,2 5,26
P. H. Mai 2003
33 1500
45,8 9,3
N.X.Tịnh và cs 2007
35 2000
37,8 24,1

Kết quả nghiên cứu tại bảng 4.2 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cũng nh tỷ lệ BN cần

hai mắt và không có sự khác biệt về phân bố bệnh giữa mắt phải và mắt trái
4.2.4. Đặc điểm tổn thơng theo giai đoạn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mắt bị bệnh ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2
thấp hơn nhiều so với giai đoạn 3, đặc biệt là có 10 mắt ( 0,8%) bệnh đã tiến triển
sang giai đoạn 4. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần giống với kết quả trong
nghiên cứu của Larsson (2002) gồm 7,5% bị bệnh giai đoạn 1; 10,7% giai đoạn 2;
17,4% giai đoạn 3 và 0,8% giai đoạn 4.
Trong nghiên cứu của chúng tôi những mắt bị bệnh ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2
đợc điều trị đều là những mắt bệnh cha đến ngỡng. Theo quan điểm cũ thì những
mắt này sẽ phải theo dõi tiếp và chắc chắn phần lớn những mắt này bệnh sẽ tiến triển
sang giai đoạn 3 rất nhanh và cũng sẽ đợc chỉ định điều trị khi đến ngỡng. Nh vậy,
trong nghiên cứu của chúng tôi gần một nửa số mắt bị bệnh ở giai đoạn 2 đã đợc
điều trị. Nhng với những mắt bị bệnh ở giai đoạn 1 thì đa số bệnh tự thoái triển.
Ngợc lại, khi bệnh đã sang giai đoạn 3 thì hầu hết phải điều trị.
4.2.5. Đặc điểm của BVMTĐN theo vùng tổn thơng
Khi bệnh xuất hiện ở vùng I và vùng II thì khả năng phải điều trị rất cao. Khi bệnh
đã sang vùng III, đa số các trờng hợp bệnh tự thoái triển. Tuy nhiên, nếu bệnh ở
vùng III mà phạm vi tổn thơng rộng, gờ xơ cao, kèm theo bệnh võng mạc cộng thì
vẫn nên đợc điều trị. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với nhận
xét của các tác giả trên thế giới.
4.2.6. Đặc điểm BVMTĐN theo phạm vi tổn thơng
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phạm vi tổn thơng của BVMTĐN
càng rộng bệnh càng nặng, khả năng phải điều trị càng cao và ngợc lại. Trên thực tế,
những mắt có tổn thơng hẹp thờng là những mắt bị bệnh nhẹ và đã phát triển ra
ngoại vi, còn những mắt có phạm vi tổn thơng rộng thờng là những mắt bị bệnh
nặng và có tổn thơng ngay tại vùng I hoặc II. Đây là mối liên hệ hữu cơ giữa vùng bị
bệnh và phạm vi tổn thơng trong BVMTĐN.

nhiên, ở Việt nam chúng ta do thiếu trang thiết bị nên việc kiểm soát độ bão hòa oxy
liên tục 24/24 giờ, đặc biệt trong suốt 2 tuần đầu sau khi sinh không thể thực hiện
đợc. Có lẽ chính vì vậy mà tỷ lệ mắc bệnh cũng nh mức độ nặng của bệnh ở bệnh
nhân của chúng tôi cao hơn các tác giả khác.
4.3.2 Mối liên quan giữa thiếu máu với BVMTĐN.
Trong nghiên cứu của Lermann tỷ lệ phải truyền máu ở nhóm BN bị bệnh là
74,2%, ở nhóm BN không bị bệnh là 33,7%. Mặt khác, tác giả cũng nhận thấy ở
những BN có bệnh nặng hơn tỷ lệ phải truyền máu cũng cao hơn (tỷ lệ phải truyền
máu ở BN có bệnh giai đoạn 1 là 61,1%, giai đoạn 2 là 85,7%, khi bệnh đến ngỡng
điều trị thì tỷ lệ phải truyền máu là 100%). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thiếu
máu ở nhóm BN bị bệnh là 33,2% cao gấp hơn 5 lần so với nhóm không bị bệnh
(6,5%); ở BN cần điều trị là 47,2% cũng cao hơn 5 lần so với nhóm BN có bệnh
nhng không cần điều trị ( 8,6%). 19

Nh vậy, số liệu trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy mức độ liên quan
giữa BVMTĐN với mức độ thiếu máu, tuy nhiên mức độ thiếu máu trong nghiên cứu
của chúng tôi thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Lermann.
4.3.3 Mối liên quan giữa đa thai với BVMTĐN.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (mục 3.3.3.) phù hợp với nhận xét của các tác
giả trong nghiên cứu Cryo-ROP cho rằng là tỷ lệ BVMTĐN gặp ở những trẻ sinh đôi,
sinh ba cao hơn những trờng hợp sinh một .
4.4. Đặc điểm BN có BVMTĐN cần điều trị.
4.4.1. Tuổi thai khi điều trị .
Theo các tác giả trên thế giới tuổi thai khi điều trị dao động trong khoảng từ 35-36
tuần và các tác giả đều nhận thấy thời điểm điều trị BVMTĐN liên quan đến tuổi thai
khi điều trị hơn là tuổi thai khi sinh. Tuy nhiên nếu BVMTĐN đợc điều trị ở giai
đoạn tiền ngỡng thì tuổi thai khi điều trị thấp hơn bình thờng khoảng một tuần.


20

4.4.5 Chỉ định điều trị
Nghiên cứu điều trị sớm BVMTĐN khi bệnh cha đến ngỡng cho thấy kết quả
thành công cao hơn cả về giải phẫu cũng nh chức năng so với điều trị khi bệnh đến
ngỡng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có nhận xét tơng tự.
4.4.6. Số lợng xung laser đợc bắn.
Theo nghiên cứu của McNamara số vết đốt laser trung bình là 959 ( 515-2300).
Còn theo báo cáo của Tsitsis thì số vết đốt laser trong nghiên cứu của tác giả thay đổi
từ 700 đến 2000 hoặc hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi số lợng xung laser đợc
bắn cao hơn các tác giả khác (trung bình là 2427,27 1406,49) vì 2 lý do (1) chúng
tôi đặt máy ở chế độ bắn liên tục vì vậy có nhiều xung laser đợc bắn ra nhng không
có hiệu ứng laser trên võng mạc nhng máy vẫn đếm vào, (2) hình thái lâm sàng
BVMTĐN trong nghiên cứu của chúng tôi nặng rất: bệnh ở vùng I, phạm vi tổn
thơng rộng, kèm theo có tân mạch mống mắt, đồng tử khó giãn, đục môi trờng
trong suốt.
4.4.7 Điều trị bổ sung
Điều trị bổ sung cũng đợc nhiều tác giả trên thế giới áp dụng cho những trờng
hợp bệnh tiếp tục tiến triển sau điều trị và đã cho kết quả khá tốt. David Clark đã báo
cáo kết quả điều trị bổ sung ở 32 mắt của 17 BN với kết quả tốt đạt đợc ở 26 mắt
(81,3%). Kết quả thành công ở mắt đợc điều trị bổ sung trong nghiên cứu của chúng
tôi đạt 32,1%, kém hơn nhiều so với kết quả của David Clark do hầu hết những mắt
cần điều trị bổ sung đều bị bệnh ở vùng I.
4.5. Kết quả điều trị
4.5.1 Kết quả điều trị về giải phẫu
Kết quả điều trị tốt lúc 3 tháng là 81,7%; sau 6 tháng là 80,3% và sau một năm là
79,2%. Kết quả điều trị tốt trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của Lander
(73,0%), nhng thấp hơn của Mc Namara (89,3%), của Essex RW (89,0%) và của
Tsitsis (87,0%), có thể do hình thái bệnh nặng ( vùng I) trong nghiên cứu của chúng

Kết quả điều trị BVMTĐN liên quan khá chặt chẽ đến phạm vi tổn thơng của
bệnh. Phạm vi tổn thơng càng rộng, tỷ lệ điều trị thành công càng thấp. Trên thực tế
đa số những mắt có phạm vi tổn thơng hẹp là những mắt bệnh đã phát triển ra chu
biên của vùng II và những mắt có phạm vi tổn thơng trên 8 múi giờ thờng là những
mắt có tổn thơng ở vùng I hoặc vùng II sau (sát với vùng I) nên kết quả điều trị
thờng kém hơn.
4.5.1.5. Liên quan giữa kết quả điều trị với chỉ định điều trị
Recsan và các tác giả của nhóm điều trị sớm (ET-ROP) đều nhận thấy điều trị
BVMTĐN ở giai đoạn trớc ngỡng mang lại kết quả thàng công cao hơn so với cách
điều trị thông thờng (khi bệnh đã đến ngỡng).Tuy nhiên, khi so với kết quả điều trị
của các tác giả này thì tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi có phần thấp
hơn. Có lẽ do trong nghiên cứu của chúng tôi hình thái bệnh nặng ( vùng I, bệnh võng
mạc +++) gặp nhiều hơn.
4.5.1.6. Liên quan giữa kết quả điều trị với mức độ laser
Kết quả nghiên cứu cho chúng ta thấy rõ ràng rằng số lợng vết đốt càng nhiều,
phạm vi cần laser càng rộng thì kết quả điều trị càng kém.
4.5.2 Kết quả điều trị về chức năng
4.5.2.1 Kết quả thử thị lực bằng bảng Lea Gratings
So với nghiên cứu của Sahni tại thời điểm 6 tháng là 58,0% thì kết quả nghiên cứu
của chúng tôi khá tốt. Theo Lea thì phát triển về thị giác của trẻ từ 6 tháng đến 18
tháng không khác nhau nhiều và thị lực bằng hoặc trên 2cpd đ
ợc coi là bình thờng.
4.5.2.2. Kết quả thử thị lực bằng bảng hình
Kết quả thị lực tốt trong nghiên cứu của chúng tôi tơng đối thấp. Chúng tôi cho rằng
trong nghiên cứu của chúng tôi do số lợng mắt đợc đánh giá quá ít và sự phối hợp của
những trẻ này cũng cha thật tốt nên sự đánh giá này cũng cha thật chính xác.
4.6. Biến chứng
4.6.1. Biến chứng sớm.
4.6.1.1 Biến chứng tại mắt
- Đục môi trờng trong suốt: Đa số các trờng hợp giác mạc và dịch kính dần trong

của chúng tôi tơng đơng với kết quả nghiên cứu của White và Repka (58,0%).
4.6.2.2. Tật khúc xạ
Theo Shani thì bệnh càng nặng, phạm vi tổn thơng càng rộng, khả năng bị cận
thị càng cao và thời gian theo dõi lâu hơn, tỷ lệ cận thị cao hơn. Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi phù hợp với nhận xét của Shani và tơng đơng với kết quả nghiên cứu
của Davitt (nhóm điều trị sớm tỷ lệ cận thị là 64,5% trong đó 25,5% có cận thị cao
trên 5,0D; ở nhóm bệnh đến ngỡng tỷ lệ bị cận thị là 69,4% và cận thị cao là
28,3%). 23Kết luận
Qua nghiên cứu này chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm tổn thơng của bệnh võng mạc trẻ đẻ non và một số yếu tố liên quan
- Tỷ lệ mắc bệnh của nhóm nghiên cứu là 37,8%. Tỷ lệ BN cần điều trị là 24,1%, cao
hơn nhiều so với các nghiên cứu khác trong và ngoài nớc. Đa số các trờng hợp bệnh
tự thoái triển có tổn thơng ở vùng III, giai đoạn I và tổn thơng hẹp dới 5 múi giờ.
- Bệnh võng mạc trẻ đẻ non xẩy ra ở nhiều trẻ có cân nặng và TTKS vợt ra ngoài tiêu
chuẩn khám sàng lọc của tổ chức y tế thế giới: 23,8% trẻ bị bệnh có CNKS trên 1500g
và 34,5% có TTKS trên 31 tuần. Vì vậy, theo chúng tôi tiêu chuẩn khám sàng lọc
thích hợp cho trẻ đẻ non ở Việt nam là CNKS < 2000g và TTKS 34 tuần.
- Bệnh võng mạc trẻ đẻ non có tơng quan tỷ lệ nghịch với CNKS và TTKS.
- Bệnh xẩy ra ở cả hai mắt gặp ở 97,3% và tổn thơng giữa hai mắt hầu hết có tính
chất đối xứng nhau.
- Không có sự khác biệt về sự phân bố bệnh giữa nam và nữ cũng nh giữa mắt phải

tự thoái triển
5. Mở rộng chơng trình khám sàng lọc BVMTĐN ra các tỉnh, nơi có nhiều trẻ sinh
non, nhẹ cân đợc cứu sống.