HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(SYNDROME CORONARIEN AIGU)
PHẦN III

I/ ĐỊNH NGHĨA :
Thuật ngữ hội chứng động mạch vành cấp tính (Syndrome coronarien
aigu : SCA) được sử dụng để chỉ toàn bộ bệnh lý cấp tính của động mạch
vành mà theo truyền thống được chia thành cơn đau thắt ngực (angor), cơn
đau thắt ngực không ổn định (angor instable) và nhồi máu cơ tim (infarctus
du myocarde). Nhồi máu cơ tim là một bộ phận của hội chứng động mạch
vành cấp tính và được định nghĩa như là sự hoại tử cơ tim, được xác nhận
bởi một trong hai tiêu chuẩn sau đây :
1/ sự gia tăng của các chỉ dấu men (marqueurs enzymatiques)
(troponine, CPK-MB), liên kết với ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau
đây :
a/ triệu chứng lâm sàng của cơn đau thắt ngực.
b/ sự xuất hiện sóng Q bệnh lý.
c/ sự nâng cao hay hạ của đoạn ST (sus- ou sous-décalage du segment
ST)
d/ sự can thiệp lên hệ mạch vành (angioplastie)
2/ những thương tổn giải phẫu bệnh hoại tử cơ tim
Hội chứng động mạch vành được chia thành 2 nhóm : Hội chứng
động mạch vành với nâng cao đoạn ST (SCA avec sus-décalage du segment
ST) và hội chứng động mạch vành không nâng cao đoạn ST (SCA sans
élévation du segment ST). Trong hội chứng động mạch vành không nâng
cao đoạn ST, người ta phân biệt cơn đau thắt ngực không ổn định (angor
instable) và nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST. Tập hợp trong cơn
đau thắt ngực không ổn định là cơn đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi (angor de
repos), cơn đau thắt ngực mới xảy ra (angor de novo), cơn đau thắt ngực sau
nhồi máu cơ tim (angor post-infarctus), hay các cơn đau thắt ngực gây nên
bởi những gắng sức nhỏ bé nhất. Nhồi Máu Cơ Tim không có nâng cao đoạn

định một cách chắc chắn, thay đổi từ 160 đến 325 mg mỗi ngày đối với
người trưởng thành. Ở Pháp thường cho liều lượng hàng ngày 250 mg.
Trong trường hợp dị ứng, có thể sử dụng ticlopidine (Ticlid), có hiệu quả
điều trị kéo dài hơn. Một loại thuốc chống kết tụ tiểu cầu mới là các anti-
GpIIb-IIIa (abciximab, Reopro).Thuốc này hiện tại đang trong vòng được
đáng giá. Hiện nay được chỉ định sử dụng trong trường hợp chụp động mạch
vành (coronarographie) phải được thực hiện cấp cứu.
2/ ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG (TRAITEMENT
ANTICOAGULANT) :
Các antithrombines có một vai trò trong điều trị hội chứng động mạch
vành cấp tính không có nâng cao đoạn ST. Dường như sự kết hợp aspirine-
héparine hữu ích hơn hết trong ngăn ngừa nguy cơ tử vong hoặc tái phát
nhồi máu cơ tim. Héparine được cho với liều lượng 80 ui/kg rồi 18 ui/kg/h
tiêm truyền liên tục sau đó. Liều lượng phải thích ứng với kết quả của INR
(từ 2 đến 2,5). Một nghiên cứu chứng tỏ HBPM (héparine à bas poids
moléculaire, héparine có trọng lương phân tử thấp) có ưu thế hơn héparine
standard (héparine non fractionnée).Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân
của nhóm HBPM được điều trị với énoxaparine (Lovenox, Clexane)
1mg/kg, mỗi 12 giờ. Hiện nay, do đơn giản trong sử dụng, kết hợp aspirine-
HBPM dường như là điều trị được chọn lựa của hội chứng động mạch vành
cấp tính không nâng cao đoạn ST.
3/ VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI
(THROMBOLYTIQUES) :
Các thuốc làm tan huyết khối (thrombolytiques) hiện tại không có chỉ
định trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính không có nâng cao
đoạn ST.
4/ DERIVES NITRES :
Các dẫn xuất nitré làm giảm hồi lưu tĩnh mạch (retour veineux) bằng
cách làm gia tăng tác dụng dung năng (effet capacitif) của tuần hoàn tĩnh
mạch. Vậy thuốc làm giảm tiền gánh (précharge) của tâm thất phải và làm

ĐỘNG MẠCH VÀNH VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST.
A. QUYẾT ĐỊNH THÔNG MÁU SỚM (Décision d’une perfusion
précoce)
Các hội chứng động mạch vành cấp tính với nâng cao đoạn ST gồm
có nhồi máu cơ tim ở giai đoạn cấp tính, có hoặc không có sóng Q. Mục đích
của điều trị là mở càng sớm càng tốt động mạch vành gây nên sự thiếu máu
cục bộ cơ tim và tránh tiến triển thành nhồi máu cơ tim với sóng Q có tiên
lượng xấu. Tỷ lệ bệnh tật và tử vong của nhồi máu cơ tim liên hệ trực tiếp
với thời hạn tái thông máu (délai de reperfusion).Vậy chỉ định tái thông máu
cấp cứu trước một hội chứng động mạch vành cấp tính với nâng cao đoạn
ST không cần phải bàn cãi. Có hai kỹ thuật lớn : liệu pháp tan sợi huyết
(fibrinolyse) hay tan huyết khối (thrombolyse) và phẫu thuật tạo hình động
mạch vành (angioplastie transluminale).
1/TAN SỢI HUYẾT (FIBRINOLYSE).
Các thuốc làm tan huyết khối (thrombolytiques) là những thuốc hoạt
hóa plasminogène. Hai thuốc làm tan sợi huyết (fibrinolytiques) hiện được
sử dụng :
rt-PA (Actilyse) và TNK-tPA (Métalyse). Các tác nhân này rất đặc
hiệu với sợi huyết. Ưu điểm của TNK-tPA là cho thuốc trực tiếp bằng đường
tĩnh mạch với một liều duy nhất và, có lẽ, một sự giảm tỷ lệ bị những tai nạn
xuất huyết, so sánh với rt-PA. Hiện nay người ta ước tính rằng điều trị làm
tan sợi huyết cấp cứu mang lại một lợi ích chắc chắn nếu điều trị được thực
hiện giờ thứ 12 sau khi cơn đau phát khởi. Những tiêu chuẩn tái thông máu
(critères de reperfusion) cho phép đánh giá hiệu quả của điều trị tiêu sợi
huyết mặc dầu những tiêu chuẩn này không hoàn toàn đặc hiệu. Đó là sự
xuất hiện một rythme idioventriculaire accéléré (RIVA) hay một rối loạn
nhịp thất, sự biến mất của cơn đau, sự trở lại đường đẳng điện của đoạn ST
và một đỉnh cao sớm của các chất chỉ dấu men (marqueur enzymatique). Sự
tồn tại của một triệu chứng đau thắt ngực 90 phút sau một điều trị tiêu sợi
huyết phải được xem như là một thất bại của điều trị.Tuy nhiên, chiến lược

- Tiêm mông < 6 giờ
- Điều trị với AVK
- Đái đường với bệnh võng mạc
2/ ĐIỀU TRỊ THUỐC BỔ SUNG CỦA FIBRINOLYSE.
Những thuốc đã chứng tỏ hiệu quả trong điều trị cơn đau thắt ngực
không ổn định cũng có tác dụng trong điều trị hội chứng động mạch vành
với nâng cao đoạn ST.
a/ ASPIRINE
Aspirine cho với lượng nhỏ đã chứng tỏ tính hiệu quả trong sự làm
giảm tỷ lệ tử vong trong điều trị nhồi máu cơ tim ở giai đoạn cấp tính. Thuốc
này có thể làm chậm, thậm chí ngăn cản sự tái tắc động mạch vành (ré-
occlusion coronaire). Aspirine được cho với liều lượng 160-325 mg mỗi
ngày.
b/ BETA-BLOQUEURS
Các bêta-bloqueurs dường như mang lại mối lợi ích khi cho bổ sung
trị liệu tiêu sợi huyết và với điều kiện tôn trọng những chống chỉ định. Một
trong những bêta-bloqueurs thường được sử dụng nhất là aténolol
(Ténormin). Sau một liều tấn công 5-10 mg, thuốc này được tiêm rất chậm
dưới sự kiểm tra huyết áp và monitoring. Mục tiêu là đạt được một tần số
tim từ 50-60 đập/phút. Lợi ích dường như được liên kết với việc cho thuốc
sớm (trong 2 giờ đầu).
CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA BETA-BLOQUEURS TRONG GIAI
ĐOẠN CẤP TÍNH CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM.
- Tần số tim 65 /phút
- Huyết áp tâm thu 105 mmHg - Suy tim
- Hen phế quản
- Bệnh phổi mãn tính tắc nghẽn thể nặng
c/ ANTI-Gp IIb-IIIa
Loại thuốc này đã không chứng tỏ ưu thế của nó khi được liên kết với
một thuốc tiêu sợi huyết.

(2) thất bại của liệu pháp tan huyết khối.
(3) sốc do tim (choc cardiogénique)
(4) nghi ngờ chẩn đoán (ECG không góp phần, bloc nhánh trái có
trước )
Chỉ định chính thức của liệu pháp tan huyết khối (fibrinolyse) là sự
không có sẵn để sử dụng nhanh chóng một plateau d’angioplastie.
Một công trình nghiên cứu mới đây (nghiên cứu CAPTIM) so sánh
liệu pháp tan huyết khối trước bệnh viện và sự tạo hình mạch. Các kết quả
không nhận thấy sự khác nhau đáng kể về tham số đánh giá chính. Tham số
này là tử vong, tái nhồi máu và tai biến mạch máu não không chết người sau
một tháng.Tuy nhiên, tương lai có lẽ thuộc về những chiến lược phối hợp,
liên kết tan huyết khối và chụp động mạch vành một cách hệ thống.
III/ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG ĐỘNG
MẠCH VÀNH.
A. NHỒI MÁU TÂM THẤT PHẢI.
Nhồi máu tâm thất phải là biến chứng của khoảng 50% những nhồi
máu thành dưới cơ tim (IDM inférieurs). Những dấu hiệu lâm sàng làm nghi
ngờ nhồi máu tâm thất phải là hạ huyết áp không có dấu hiệu của suy tim
trái (không có crépitants, không có khó thở) và những dấu hiệu suy tim phải
(các tĩnh mạch cổ nổi ). Trong trường hợp tối đa, có thể có một bệnh cảnh
suy tâm thất phải cấp tính. Điện tâm đồ phát hiện một nâng cao đoạn ST
trong các chuyển đạo tim phải (V3R, V4R). Sự hiện diện của một dạng QS
trong những chuyển đạo này cũng là một yếu tố chẩn đoán tốt. Điều trị dựa
trên quyết định làm thông trở lại động mạch vành (une reperméabilité
coronaire) càng sớm càng tốt, bằng liệu pháp tan huyết khối (fibrinolyse)
hay/ và bằng tạo hình mạch (angioplastie). Sự duy trì một tiền gánh
(précharge) của tâm thất phải là thiết yếu, vì vậy các dẫn xuất nitrés, các
thuốc lợi tiểu và các morphiniques bị chống chỉ định.Trong trường hợp hạ
huyết áp, một sự làm đầy (remplissage) có thể là nguy hiểm. Thật vậy, do
tâm thất phải vốn đã bị giãn, với những áp suất làm đầy (pressions de

D. CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC.
1/ Bất túc van hai lá (Insuffisance mitrale) : Bệnh van này gây biến
chứng cho 3% các trường hợp nhồi máu cơ tim ở giai đoạn cấp tính và thông
thường nhất liên kết với một thương tổn của các piliers. Chẩn đoán được
thực hiện bằng siêu âm trước sự xuất hiện của một tiếng thổi thu tâm
và/hoặc dấu hiệu của sốc do tim. Điều trị nội khoa liên kết những thuốc lợi
tiểu, những thuốc giãn mạch, những thuốc inotrope (dolbutamine). Sự xuất
hiện một sốc do tim chỉ định sự thiết đặt một ballon de contre-pulsion intra-
aortique. Điều trị vĩnh viễn là phẫu thuật.
2/ Thông liên thất (Communication intraventriculaire) : Tần số xảy
thông liên thất (CIV: communication intraventriculaire) là khoảng 1 đến 2%
của nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ tử vong ở giai đoạn cấp tính khoảng 50%. Thông
liên thất xuất hiện trong những ngày sau khi bị nhồi máu cơ tim. Bệnh cảnh
lâm sàng liên kết sự xuất hiện của một tiếng thổi thu tâm cường độ mạnh,
bên bờ trái xương ức và lan theo hình tăm bánh xe (en rayon de roue). Một
bệnh cảnh trụy tim mạch là dấu hiệu một thể nặng. Điều trị duy nhất là ngoại
khoa cấp cứu sau khi đặt ballon de contre-pulsion. Nhưng tỷ lệ tử vong trong
và sau phẫu thuật cao. Trong truờng hợp thành công can thiệp ngoại khoa,
tiên lượng lâu dài là tốt.
3/ Vỡ tim : Vỡ tim là một rách cơ tim, nguồn gốc của tràn máu màng
ngoài tim (hémopéricarde). Vỡ tim xảy ra ở giai đoạn cấp tính của nhồi máu
cơ tim. Bệnh cảnh lâm sàng thường là bệnh cảnh của một sự không hiệu quả
về mặt huyết động, dẫn đến ngừng tim-hô hấp thuộc loại phân ly điện-cơ
học (dissociation électromécanique) (có nhịp nhưng không có mạch). Có
những thể bán cấp, sinh ra những phình mạch giả (faux anévrismes). Dấu
hiệu lâm sàng duy nhất là cơn đau ngục phát khởi trở lại, nhất là thuộc loại
viêm màng ngoài tim. Chẩn đoán với siêu âm tim được thực hiện cấp cứu.
Điều trị ngoại khoa cực kỳ khẩn cấp với sự sửa chữa tim bị rách.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH