HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH CẤP TÍNH Từ ngữ hội chứng động mạch vành cấp tính (syndrome coronarien
aigu) có khuynh hướng tập hợp các hiện tượng cơn đau thắt ngực không ổn
định (angor instable) và nhồi máu cơ tim bởi vì sinh lý bệnh lý tương tự
nhau, đó là sự ăn mòn (érosion), sự rạn nứt (fissure) hoặc sự vỡ cua một
mảng xơ mỡ (plaque d’athérome).
Các giai đoạn khác nhau trong sự phân loại của các hội chứng động
mạch vành là :
- Sự phân biệt nhồi máu cơ tim "xuyên thành" (transmural) và «
không xuyên thành » (non-transmural) : sự phân biệt này tương ứng hơn với
những thực thể bịnh lý giải phẫu nhưng không hữu ích trong thái độ điều trị
ban đầu.
- Sự phân biệt dựa trên điện tâm đồ giữa nhồi máu cơ tim có sóng
Q (infarctus à ondes Q) và nhồi máu cơ tim không có sóng Q (infarctus sans
ondes Q). Nhồi máu cơ tim không có sóng Q thường có thể tích nhỏ hơn và
tương ứng với sự tắt nghẽn mạch máu nhỏ hơn.Tuy nhiên những nhồi máu
không có sóng Q liên kết với nhiều đợt tái phát và tái nhồi máu
(réinfarcissement) hơn, chứng tỏ một lượng cơ tim lớn hơn có nguy cơ .Vậy
thì tiên lượng lâu dài cũng không tốt hơn. Sự phân biệt này xảy ra muộn.
Hơn nữa , điều trị tan huyết khối (thrombolyse) và phẫu thuật tạo hình động
mạch vành (angioplastie) có thể ngăn ngừa sự xuất hiện của sóng Q.
- Sự phân biệt căn cứ trên sự nâng cao của đoạn ST : nhồi máu cơ tim
với nâng cao đoạn ST (ST elevation myocardial infarction : STEMI) hoặc
không nâng cao đoạn ST (non-STEMI). Non-Stemi thường tương ứng với
teo hẹp động mạch vành (sténose coronarienne) nhưng không thật sự gây tắc
nghẽn (obstruction), do đó điều trị tan huyết khối (thrombolyse) không có
chỉ định trong trường hợp này. Điều trị chủ yếu phải nhằm vào làm giảm sự
hoạt hoá của các tiểu cầu. Non-STEMI và cơn đau thắt ngực không ổn định

đồ
không nâng cao đo
ạn
ST
không
nâng cao
đoạn ST
với
nâng cao
đoạn ST

Troponine

bình thường + ++ ++

CK-MB bình thường + ++ ++ CÁC XÉT NGHIỆM SINH HỌC (TESTS BIOLOGIQUES) :
TROPONINES :
Troponines gồm 3 protéines : troponine T, I và C, có quan hệ
trong các mối tương quan giữa actine và myosine và điều hòa lực và tốc độ
co của cơ vân.
Troponine C không đặc hiệu đối với cơ tim vì vậy việc định lượng
không hữu ích.
Troponine T và Troponine I khác nhau trong tim và trong cơ.
Troponine T (trọng lượng phân tử 37.000 d) và Troponine I (trọng lượng
phân tử 21.000 d) đều có kích thước nhỏ hơn CPK (86.000 d). Chúng được
phóng thích từ 1 đến 10 giờ (trung binh là 4 giờ) sau khi bắt đầu nhồi máu.
Chúng có lợi là nhạy cảm và đặc hiệu hơn CK-MB. Các nồng độ của các

Các enzymes khác : định lượng transaminases chỉ có tầm quan
trọng thứ yếu. Định lượng LDH có thể hữu ích trong việc nhận biết một nhồi
máu cơ tim đã xảy ra hơn 48 giờ. LDH gia tăng sau 8-12 giờ, đạt cao điểm
từ 48 đến 72 giờ và trở lại bình thường sau 8 đến 14 ngày.
Những bất thường sinh học : tăng bạch cầu (hyperleucocytose)
là một hiện tượng thông thường, nhưng ít đặc hiệu, được gán do sự phóng
thích cortisol. Mặt khác tỷ xuất lymphocyte giảm (điển hình là dưới 20%),
có tính đặc hiệu hơn nhiều.
Những chỉ dấu máu (marqueurs sanguins) khác : những chỉ dấu
khác được đề nghị : chuỗi myosine (chaines de myosine), các protéines liên
kết với acide béo, enolase.
THÀNH PHẦN CÁC CHỈ DẤU CHÍNH XUẤT HIỆN SỚM
TRONG MÁU CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM
Myoglobine

Troponine I

Troponine
T
CK-
MB
Tr
ọng
17.000 d 21.000 d 37.000 d
86.000
lượng
phân tử
d
Khởi
đ

72 giờ

SIÊU ÂM TÂM KÝ (échocardiographie) :
Sự hiện diện những bất thường phân đoạn (anomalies segmentaires)
của động học (cinétique) có thể rất hữu ích, nhất là lúc không có những tiền
căn về tim (lúc đó siêu âm tâm ký gần như có giá trị chẩn đoán). Một hạn
chế quan trọng là không thể xác định lúc xuất hiện của các vùng loạn vận
động (dyskinétique) này. Siêu âm tâm ký đặc biệt hữu ích ở những bệnh
nhân có bloc nhánh trái hoặc quá tải tâm thất trái (surcharge ventriculaire
gauche).
CHỤP NHẤP NHÁY CƠ TIM (SCINTIGRAPHIE
MYOCARDIQUE)
Chụp nhấp nháy bằng thallium hay bằng technétium 99m có một giá
trị tiên đoán (valeur prédictive) âm lớn, nhưng một giá trị tiên đoán dương
thấp.Vậy những chụp nhấp nháy (scintigraphies) này có thể hữu ích để loại
trừ chẩn đoán.
ĐIỀU TRỊ Ở GIAI ĐOẠN SƠ KHỞI (NGOÀI BỆNH VIỆN HAY
Ở BỆNH VIỆN)
Dự kiến nhập viện (gọi ambulance médicalisée, báo trước nhân viên
tiếp đón ở phòng cấp cứu, nhất là trong trường hợp cần phải phẫu thuật tạo
hình động mạch vành (coronary angioplasty).
Thiết đặt đường truyền tĩnh mạch (dung dịch glucose 5%)
MORPHINE :
- vẫn là thuốc chống đau an toàn và dễ cho : ta có thể hoà loãng 10 mg
trong 10 ml dung dich sinh lý để làm dễ việc cho thuốc có chuẩn độ
(administration titrée).
- liều lượng khởi đầu là 2-4 mg, sau đó cứ mỗi 3-5 phút thêm bằng
đường tĩnh mạch trực tiếp những liều lượng nhỏ 1-2 mg cho đến khi kiểm
soát được cơn đau. Morphine chỉ có hiệu quả sau vài phút. Để có một hiệu
quả nhanh hơn, vài thầy thuốc thích fentanyl hơn;

CÁC TIÊU CHUẨN BỆNH NẶNG
Có thể dùng số điểm TIMI (score de TIMI), căn cứ trên 7 yếu tố :
- tuổi trên 65
- it nhất có 3 yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành trong các yếu
tố sau đây : bệnh sử gia đình, cao huyết áp, tăng cholestérol
(hypercholestérolémie) đái đường, nghiện thuốc lá.
- hẹp động mạch vành với mức độ đáng kể.
- lệch đoạn ST (déviation du segment T)
- các triệu chứng đau thắt ngực nghiêm trọng ( ít nhất 2 cơn trong 24
giờ qua) - dùng aspirine trong tuần lễ trước
- gia tăng nồng độ troponine và / hoặc CK-MB.
ĐIỀU TRỊ :
Điều trị khởi đầu chủ yếu nhằm vào cải thiện mối quan hệ giữa nhu và
cầu oxy của cơ tim.
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI (ANTITHROMBOTICS)
- Sử dụng thuốc kháng đông và những tác nhân chống tiểu cầu (agents
antiplaquettaires ) được chứng tỏ là có hiệu quả .
- Kháng đông máu hoàn toàn bằng héparine phải được thực hiện trong
thời gian cơn đau thắt ngực (thường từ 3-8 ngày),
- hoặc dưới dạng héparine có trọng lượng phân tử thấp (HBPM) :
énoxaparine ( Clexane) được sử dụng ưu tiên , tiêm tĩnh mạch trực tiếp 30
mg rồi sau đó 1mg/kg mỗi 12 giờ.
- hoặc dưới dạng héparine standard (tiêm tĩnh mạch trực tiếp 4000 đến
5000 đơn vị, rồi sau đó tiêm truyền 1000 đơn vị/giờ nhưng cần đáp ứng
thích nghi tùy theo APTT). Điều trị bằng héparine standard được ưa thích
hơn nơi người già (>75 tuổi) nếu một thủ thuật invasive phải được thực hiện
(việc ngưng các tác dụng được dễ dàng) hoặc trong trường hợp suy thận.
- Aspirine: cho theo thường lệ 500mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, sau đó
cho 100-400mg/ngày bằng đường miệng.
- Người ta đã chứng tỏ rằng sự kết hợp aspirine và héparine có lợi hơn

ngày (sau một liều lượng tấn công 300mg ).Thuốc có thể được dùng kết hợp
với các inhibiteurs des récepteurs IIb/IIIa nếu không có nguy cơ xuất huyết
đặc biệt. Clopidrogel có thể gây nên nổi ban, ỉa chảy và đôi khi purpura
thrombotique thrombocytopénique (PTT).
Có nguy cơ gia tăng chảy máu. Do tác dụng kéo dài của thuốc, người
ta do dự cho thuốc này trước khi thực hiện phẫu thuật tạo hình động mạch
vành (angioplastie) ( ít nhất là trong vòng 6 giờ trước khi làm thủ thuật) hoặc
trong trường hợp có khả năng phẫu thuật ngoại khoa. Một cách tổng quát,
thuốc phải được ngưng sử dụng ít nhất 5 đến 7 ngày trước một can thiệp
quan trọng.
Các chất cản trực tiếp thrombine như hirudine và các dẫn xuất và
argatroban, có một vị trí giới hạn trong các hợp chứng động mạch vành, trừ
trong các chống chỉ định với héparine.
Điều trị các yếu tố làm gia trọng : cao huyết áp, loạn nhịp tim, suy tim
Can thiệp động mạch vành : chụp động mạch vành (coronarographie)
với thủ thuật tạo mạch máu mới (revascularisation) ( PTCA hay phẫu thuật
tạo hình động mạch vành không nhất thiết phải được thực hiện cấp cứu nếu
đáp ứng với điều trị thuận lợi.

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH