HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
SYNDROME CORONARIEN AIGU
- PHẦN I

NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST STEMI (ST
ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION)
Sự hoại tử cơ tim hầu như luôn luôn là kết quả của sự tắc hoàn toàn
một động mạch vành bởi một huyết khối ; huyết khối này được tạo thành
trên một mảng xơ mỡ bị bất ổn định thường là sau khi bị vỡ.
Lâm sàng : đau thắt trước ngực (douleurs précordiales constrictives),
thường rất là nghiêm trọng, đôi khi lan về phía tay trái nhưng cũng theo
những hướng khác (tay phải, lưng). Nhưng cơn đau này không giảm đi sau
khi cho những dẫn xuất nitrés.
Tiêu chuẩn điện tâm đồ :
- lệch lên trên của đoạn ST (sus-décalage du segment ST) ít nhất 1mm
trong 2 dérivation kế cận
- lệch lên trên của đoạn ST ít nhất 2 mm trong các dérivation V1V2V3
- nhồi máu thành sau cơ tim (infarctus postérieur) : lệch xuống dưới
của đoạn ST (sous-décalage du segment ST) với sóng R nổi trội (onde R
dominante) ( > sóng S) ở V1-V2 và nâng cao đoạn ST (élévation du segment
ST) ở V9.
- bloc nhánh trái mới xảy.
Trong trường hợp bloc nhánh trái đã có trước, việc chẩn đoán đặc biệt
khó khăn.
Đứng trước một bloc nhánh trái mà thời gian xuất hiện không chắc
chắn , ta có thể bỏ qua tiêu chuẩn điện tâm đồ này hoặc áp dụng những tiêu
chuẩn chọn lọc sau đây :
- nâng cao đoạn ST ít nhất 1mm cùng chiều với phức hợp QRS
- hạ thấp đoạn ST ít nhất 1mm trong các dérivation V1,V2 hoặc V3
- nâng cao đoạn ST ít nhất 5mm theo hướng đối nghịch với QRS.
Trong trường hợp nhồi máu cơ tim thành dưới, nên ghi những

- hạn chế kích thước của nhồi máu
- cải thiện sự hoá sẹo
- làm giảm “remodeling” của vùng không bị nhồi máu
- phòng ngừa sự giãn tâm thất
- việc tạo các huyết khối thành (thrombi muraux) ít hơn
- tỷ lệ loạn nhịp tim ít hơn.
THỜI HẠN ĐỂ TÁI TẠO DÒNG MÁU :
Việc tái lập thông thương (recanalisation) động mạch vành bị huyết
khối có lợi ích nếu được thực hiện trong 12 giờ đầu nhưng kết quả ít rõ ràng
sau đó. Tuy nhiên các nghiên cứu đã chứng tỏ rằng các bệnh nhân được điều
trị bằng liệu pháp tan huyết khối sau 12 giờ thuộc hai nhóm phân biệt :
những người thuộc nhóm đầu có bệnh cảnh muộn nhưng điển hình, những
người thuộc nhóm hai được trị liệu tan huyết khối muộn bởi vì có sự do dự
về chẩn đoán : những người thuộc nhóm đầu tuồng như có lợi ích lúc nhận
liệu pháp tan huyết khối mặc dầu được tiến hành muộn.
PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ĐỘNG MẠCH VÀNH NGUYÊN
PHÁT (ANGIOPLASTIE PRIMAIRE)
Phẫu thuật tạo hình động mạch vành nguyên phát (Angioplastie
coronaire percutanée primaire PTCA : percutaneous transluminal coronary
angioplasty) nói chung được ưa thích hơn liệu pháp tan huyết khối
(thrombolyse) bởi vì hiệu quả hơn, ít đưa đến nguy cơ thiếu máu cục bộ tái
phát và xuất huyết.
Phẫu thuật tạo hình động mạch vành cấp cứu đặc biệt hữu ích :
- nơi các bệnh nhân có chống chỉ định liệu pháp tan huyết khối (30%
các bệnh nhân)
- trường hợp sốc do tim (choc cardiogénique) và ở những bệnh nhân
dưới 75 tuổi.
- trường hợp nhồi máu thành trước lan rộng (infarctus antérieur
étendu).
- trường hợp chẩn đoán không chắc chắn.

rất tốt khi có thể thực hiện sớm. Lý tưởng liệu pháp tan huyết khối phải được
thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng ( ngay trong xe
cứu thương nếu thời gian vận chuyển khá dài ) hoặc trong vòng 30 phút sau
khi nhập viện.
CÁC CHỒNG CHỈ ĐỊNH :
CH
ỐNG CHỈ ĐỊNH QUAN
CH
ỐNG CHỈ ĐỊNH
TRỌNG TƯƠNG ĐỐI
xuất huyết tích cực hoặc mới xảy
- cao huyết áp nghi
êm
trọng (trương tâm >11
0 mmHg
hoặc thu tâm>180 mmHg)
các bệnh về đông máu quan trọng - dùng thu
ốc chống đông
máu bằng đường miệng
phẫu thuật hoặc chấn th
ương quan
trọng 6 tuần trước đó
- m
ới chọc huyết quản
không đè ép
xuất huyết đường ti
êu hoá trong 3
tháng trước đó.
- viêm tụy tạng.
u trong s

TUỔI : Tuổi không phải là một chống chỉ định của liệu pháp tan
huyết khối ( bệnh nhân lớn tuổi nhất trong những nghiên cứu lâm sàng về
liệu pháp tan huyết khối có 110 tuổi)
NƠI VÀ LOẠI NHỒI MÁU : Trong khi hiệu quả ít rõ ràng trong các
nhồi máu thành dưới (infarctus inférieurs) (có kích thước nhỏ hơn), lợi ích là
điều chắc chắn trong tất cả các trường hợp nhồi máu xuyên thành (infarctus
transmural)
CAO HUYẾT ÁP : cao huyết áp làm gia tăng nguy cơ bị tai biến
mạch máu não xuất huyết, nhưng không phải là một chống chỉ định nếu có
thể kiểm soát nhanh chóng.
KINH NGUYỆT : Mặc dầu điều trị tan huyết khối có thể làm gia
tăng xuất huyết, nhưng kinh nguyệt không phải là một chống chỉ định.
CÁC BIẾN CHỨNG :
Nếu có tính đến những chống chỉ định này, nguy cơ tai biến mạch
máu não là dưới 1% và nguy cơ xuất huyết là 5%
CÁC THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI (AGENTS
THROMBOTIQUES)
+ Streptokinase : Mặc dầu streptokinase là thuốc ít tốn kém nhất ,
thuốc này chỉ còn được cho trong những trường hợp đặc biệt vì nhiều lý do :
- thiếu tính đặc hiệu đối với sợi huyết ( fibrine ) và hiệu quả ít hơn
- việc phát triển các kháng thể chống streptokinase ( anticorps anti-
streptokinase ) xuất hiện trong 3-4 ngày sau điều trị và tồn tại lâu sau đó (
50% tồn tại sau 4 năm)
- thời gian cho thuốc kéo dài (1,5 triệu đơn vị trong một giờ)
+ Alteplase ( rtPA, ACTILYSE) :
- rtPA được cho 100 mg trong 90 phút, theo cách sau đây : tiêm tĩnh
mạch trực tiếp 15mg, sau đó 50mg trong 30 phút và sau đó 35 mg trong 60
phút.
- alteplase được sử dụng nhiều hơn trong điều trị nghẽn động mạch
phổi lớn (embolie pulmonaire massive)

trường hợp suy thận được xác nhận (créatinine > 2mg/dL)
ASPIRINE :
Trong tất cả các trường hợp, cho aspirine để làm giảm nguy cơ tắc trở
lại, nhờ tác dụng chống tiểu cầu (antiplaquettaire). Aspirine cản
cyclooxygénase tiểu cầu trong vòng 30 phút. Điều trị phải được bắt đầu càng
sớm càng tốt (dầu có điều trị tan huyết khối hay không ) và phải phải được
tiếp tục theo đuổi sau đó.
Aspirine dường như hơn antivitamines K trong ngăn ngừa những tai
biến thiếu máu cục bộ sau nhồi máu. Liều lượng được khuyên sử dụng
thường là 250 đến 350 mg mỗi ngày. Các chống chỉ định là dị ứng với
aspirine và giảm tiểu cầu ( thrombocytopénie ) nặng.
Aspirine phải được cho suốt đời, trừ phi có chỉ định điều trị kháng
đông bằng đường miệng (việc phối hợp aspirine và antivitamines K làm gia
tăng nguy cơ xuất huyết nhưng không có lợi ích được chứng tỏ)
ANTIVITAMINES K :
Sau héparine liệu pháp có thể cho các thuốc kháng đông bằng đường
miệng (anticoagulants oraux) trong 3 đến 6 tháng, nhất là nếu có nguy cơ tai
biến huyết khối tắc mạch (thrombo embolique) trong các trường hợp sau đây
:
- suy tim nặng
- nhồi máu lan rộng
- phình tâm thất (anévrysme ventriculaire)
- nguy cơ viêm tĩnh mạch huyết khối (thrombophlébite) ( béo phì, tiền
sử huyết khối tĩnh mạch sâu, giãn tĩnh mạch, bất động )
- rung nhĩ ( ngay cả kịch phát)
Các liều lượng vitamines K cần được điều chỉnh để duy trì một INR
(international normalized ratio) từ 2 đến 3.