- 1 -
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống hàng
ngày, gia tăng đáng kể trong những năm gần đây và có xu hướng ngày càng
nặng và phức tạp: số đường gãy, di lệch nhiều hơn, phối hợp với các tổn
thương phần mềm, mạch máu - thần kinh, chấn thương sọ não hoặc chấn
thương phối hợp với các bộ phận khác của cơ thể
; nguyên nhân chủ yếu do tai
nạn giao thông mà đặc biệt là tai nạn xe máy.
Trong các chấn thương hàm mặt, chấn thương gãy xương hàm dưới
(XHD) chiếm tỷ lệ cao nhất, là vấn đề đang được quan tâm đặc biệt ở các
nước đang phát triển (Việt Nam, Thổ Nhĩ Kỳ, Châu Phi…). Theo Balwant
Rai và CS (2007) gãy XHD chiếm 61% các gãy xương mặt [43]. Ở Việt Nam,
theo nghiên cứu của Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng tại Viện Răng
Hàm Mặt Hà Nội (1988 - 1998), có 2149 trường hợp chấn thương hàm mặt,
trong đó gãy XHD là hay gặp nhất (63,66%) và chủ yếu là do tai nạn giao
thông (82,5%) [32].
Xương hàm dưới là xương chính tạo nên cấu trúc 1/3 dưới của khuôn
mặt, và là xương động duy nhất của khối sọ mặt. Trên xương có răng và nhiều
cơ bám để thực hiện chức năng ăn nhai, thể hiện cảm xúc; cấu trúc thân
xương đặc biệt, cong vòng, có nhiều đi
ểm yếu như vùng góc hàm, đường
giữa, cổ lồi cầu nên rất dễ gãy. Điều trị không những phải đảm bảo chức năng
ăn nhai mà còn phục hồi về mặt thẩm mỹ. Việc lựa chọn phương pháp cũng
như vật liệu để phẫu thuật kết hợp xương rất quan trọng, quyết định tới kết
quả của phẫu thu
ật. Những năm gần đây, có rất nhiều hệ thống nẹp vít đã
được sử dụng kết hợp xương hàm dưới đạt được kết quả tốt, sự cố định cứng
- 2 -
chắc sau khi mổ giúp quá trình liền xương nhanh, tránh những di lệch thứ
đây, tuy nhiên việc sử dụng mới chỉ mang tính chất thử nghiệm và hiện các
nghiên cứu về áp dụng phương pháp này còn chưa nhiều. Vì vậy, để nghiên
cứu và áp dụng kỹ thuật kết hợp xương hàm dưới bằng nẹp vít tự tiêu, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng nẹp vít tự tiêu trong
điều trị gãy xương hàm dưới” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét các hình thái lâm sàng của gãy xương hàm dưới.
2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật áp dụng nẹp vít tự tiêu trong kết
hợp xương hàm dưới, so sánh với dùng nẹp vít Titanium.
- 4 -
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU GÃY XHD VÀ KẾT HỢP XƯƠNG VÙNG
SỌ MẶT BẰNG NẸP VÍT TỰ TIÊU
1.1.1 Lịch sử nghiên cứu gãy XHD
1.1.1.1. Trên thế giới
- Tài liệu cổ nhất về điều trị gãy xương cho thấy từ khoảng 1650 trước Công
nguyên, Edwin Smith đã mô tả khá chi tiết về điều trị gãy xương hàm dưới.
[42]
- Từ thế kỷ XVII trước công nguyên đến thế kỷ XI sau công nguyên, một số
tác gi
ả như Sushruta (Ấn Độ), Celsus (La Mã) đã mô tả từ những phương
pháp điều trị bảo tồn như dùng sức nóng hỗ trợ nắn chỉnh bằng tay và cố định
hàm bằng hệ thống băng bó phức tạp. Avicenna (Ba Tư) cách đây 1000 năm
đã nhấn mạnh vai trò quan trọng của khớp cắn trong điều trị những thương
tổn hàm mặt. [42]
những nẹp có lỗ trượt lệch tâm và những vít có mũ vít hình nón. Đây là hệ
thống nẹp vít thương mại đầu tiên trên thế giới dùng cho vùng hàm mặt [38].
- Năm 1973 SPIEL đã phát minh ra nẹp vít tạo sức ép dọc trục [38].
1.1.1.2. Tạ
i Việt Nam
Từ nhiều năm nay, các nhà ngoại khoa cũng như các nhà phẫu thuật
RHM đã có nhiều nghiên cứu về chấn thương hàm mặt.
- Ngay từ năm 1961, Nguyễn Dương Hồng đã nghiên cứu máng nhựa để cố định
xương hàm gãy, đánh giá được kết quả điều trị bằng phương pháp này [13].
- Năm 1972, Mai Đình Hưng đã đưa ra nhận xét điều trị gãy phối hợ
p xương
tầng giữa mặt bằng phẫu thuật [14].
- 6 -
- Năm 1983, Nguyễn Quốc Đức nghiên cứu 11 năm về gãy XHD nhận xét
gãy XHD có tỷ lệ rất cao (70%) trong gãy xương vùng hàm mặt [10].
- Lâm Ngọc Ấn (1993 - Thành phố Hồ Chí Minh) nhận thấy nguyên nhân gây
tai nạn chủ yếu là do tai nạn giao thông (78,66%). [1]
- Trần Văn Trường, Trương Mạnh Dũng (1999 - Hà Nội) nghiên cứu 2149 ca
chấn thương hàm mặt tại Viện RHM Hà Nội trong 11 năm (từ 1988-1998).
Các tác giả đã đưa ra những tỷ lệ cụ th
ể của từng loại gãy xương. [32]
- Phạm Văn Liệu, Nguyễn Khắc Giảng (1998) đã đưa ra nhận xét ứng dụng
phương pháp dùng nẹp có bắt vít để điều trị gãy xương hàm dưới. [17]
- Lý Hán Thành (2002) nghiên cứu 120 trường hợp gãy XHD phức hợp nhiều
đường tại Viện RHM Hà Nội [28].
- Trương Mạnh Dũng (2002) đã có công trình nghiên cứu về lâm sàng và điều
trị gãy xương gò má cung tiếp, đưa ra so sánh kết qu
ả của phương pháp kết
hợp xương bằng nẹp vít với các phương pháp phẫu thuật khác. [6]
- Năm 2008, Phạm Văn Liệu có công trình nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học
Theo báo cáo của Ashammaki (2003), ở 165 trường hợp sử dụng nẹp
vít tự tiêu làm bằng PLLA để kết hợp xương vùng sọ mặt cho trẻ em, kết quả:
rất tốt 42 -75%; tốt 23-58%; thất bại 0-2%. Tỉ lệ biến chứng là 7,3%, bao
gồm: nhiễm trùng, tiêu xương, đái nhạ
t, chậm liền da. Tuy nhiên những biến
chứng này không có ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng. [40]
Năm 2005, Eppley công bố nghiên cứu dài hạn về hệ thống nẹp vít tự
tiêu PLLA-PGA ở trẻ em bị bệnh vòm sọ ở 1883 bệnh nhân bị dính khớp
vùng sọ được 12 phẫu thuật viên điều trị tại 7 địa điểm khác nhau trong 5
năm. Kết quả: nhiễm trùng sau mổ
0,4%; phải mổ lại 0,3%. [65]
Năm 2007, nhóm tác giả Robert M. Laughlin, Michael S. Block,
Randall Wilk, Randolph B. Malloy, và John N. Kent đã nghiên cứu sử dụng
nẹp vít tự tiêu ở 50 đường gãy trên xương hàm dưới. [87]
- 8 -
Như vậy các tác giả đều kết luận nẹp vít tự tiêu có hiệu quả và an toàn
để phục hồi cấu trúc xương vùng sọ - mặt, xương hàm trên và xương hàm
dưới [77
],
[92]. Ích lợi của nẹp vít tự tiêu là rất lớn so với nguy cơ, đặc biệt
là ở trẻ em và người trẻ tuổi [41], [64]. Hiện nay, các nước như Mỹ, Đức,
Phần Lan, Hàn Quốc, Isarel, Đài Loan…đã sản xuất và sử dụng tương đối phổ
biến loại vật liệu này.
1.1.2.2. Tại Việt Nam
Từ năm 2006, nẹp vít tự tiêu mới bắt đầu được áp dụng tạ
i một số bệnh
viện, trung tâm lớn như: Bệnh viện Răng hàm mặt trung ương, Bệnh viện Việt
Nam - Cuba Hà Nội, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Tp. Hồ Chí Minh, Trung tâm
Răng Hàm Mặt Tp. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện
E Tuy nhiên các nghiên cứu về vấn đề này còn chưa nhiều, mới chỉ có một
cơ cằm móng (phía dưới). Hai bên cũng có hai đường chéo (đường chéo
trong), là chỗ bám của cơ hàm móng.
- Bờ trên: có 16 huyệt răng.
- Bờ dưới: có hố cho cơ nhị thân bám, gần góc hàm có khuyết động mạch
mặt.
* Phần Ngành lên (Cành cao): liên tiếp cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau,
có góc hàm là nơi gặp nhau của cành ngang và cành cao.
- Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám.
- Mặt trong: ở giữa có ố
ng răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi qua, phía
trên sau nó có gai Spix là mốc để gây tê thần kinh răng dưới. Dưới đó có chỗ
bám của cơ chân bướm trong.
- Bờ trước lõm như bị xẻ rãnh, bờ sau dày và tròn, bờ dưới liên tiếp với cành
ngang.
- Bờ trên là khuyết Sigma có dây thần kinh cắn và mạch máu đi qua, trước
khuyết là mỏm vẹt, nơi bám của cơ thái dương, sau khuyết có lồi cầu XHD.
1.2.2 Hình thể trong
Ở giữa XHD là tổ chức xốp, xung quanh có tổ chức dày, đặc và cứng
bọc ngoài, mỗi bên có một ống răng dưới cho dây thần kinh và mạch máu
- 11 -
răng dưới đi qua. Có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu vào lớp xương xốp.
Ở trẻ em, trước khi mọc răng vĩnh viễn có các mầm răng nằm trong cành
ngang XHD. Các cấu trúc này đều góp phần làm giảm sự vững chắc của
xương trước va đập [2], [19].
1.2.3 Các điểm yếu của XHD
Trong các xương vùng sọ mặt duy nhất chỉ có XHD là cử động được
nhờ cử động c
ủa khớp TDH và hệ thống cơ bám, tham gia vào chức năng ăn
nhai, nuốt, nói và thở. Vị trí XHD nổi lên giữa cổ và mặt, có nhiều đường
cong theo các hướng khác nhau như góc hàm, cằm, ở giữa cằm có khớp nối
Sự phối hợp hoạt động của hai nhóm cơ này tạo nên những hoạt động
phức tạp của XHD (nâng - hạ hàm, đa hàm ra trớc - lùi sau, đa hàm sang
bên). Khi xơng gãy, các cơ tự do kéo các mảnh gãy di chuyển theo hớng
riêng của nó tạo nên sự di lệch đầu gãy. Sự di lệch có thể theo 3 chiều mặt
phẳng của không gian: Mặt phẳng đứng dọc (di lệch trên dới), mặt phẳng
ngang (di lệch gần xa), theo mặt phẳng đứng trớc (di lệch xoay ngoài trong).
Tùy thuộc vị trí, số lợng đờng gãy mà sự di lệch có khác nhau [97], [102]:
Gãy vùng cằm: nếu chỉ 1 đờng gãy đơn giản thờng ít di lệch, nếu 2
đờng gãy đối xứng thì mảnh ở giữa bị kéo vào trong, xuống dới làm các
răng cửa đổ nghiêng ra ngoài, hai mảnh còn lại bị kéo lên trên ra sau và
nghiêng vào trong. Toàn bộ sàn miệng tụt vào trong có thể gây ngạt thở [73].
(hình 1.4)
Hình 1.4: Gy vùng cằm. [24]
Gãy cành ngang: Nếu đờng gãy không thuận lợi (theo hớng từ trên
xuống dới và từ trớc ra sau) (Hình 1.5) thì mảnh phía trớc đờng gãy (đoạn
dài) bị kéo xuống dới, ra ngoài bởi các cơ hạ hàm, mảnh gãy phía sau bị kéo
lên trên, ra trớc và vào trong do cơ thái dơng, cơ chân bớm trong, cơ cắn.
Ngợc lại nếu là đờng gãy thuận lợi thì ít di lệch hoặc không di lệch.
- 14 -
H×nh 1.5: G∙y cµnh ngang kh«ng thuËn lîi. [24]
H×nh 1.6. H−íng ®−êng g∙y thuËn lîi vµ kh«ng thuËn lîi. [69]
A1: KiÓu g·y vïng c»m thuËn lîi;
A2: KiÓu g·y vïng c»m kh«ng thuËn lîi;
B1, B4: KiÓu g·y vïng gãc hµm thuËn lîi;
B2, B3: KiÓu g·y vïng gãc hµm kh«ng thuËn lîi.
- 15 -
Gãy vùng góc hàm: có thể do nguyên nhân trực tiếp vào vùng góc hàm,
1.2.6. ng mch nuụi dng xng hm di
XHD đợc nuôi dỡng chủ yếu là động mạch răng dới. Từ vị trí tách
ra từ động mạch hàm, động mạch răng dới chạy thẳng xuống dới đến lỗ ống
răng dới (lỗ gai spix) rồi chui vào ống răng dới. Trớc khi vào ống răng
dới động mạch thờng nằm sát bản trong của XHD và cho nhánh hàm móng
đến cơ hàm móng và nối với động mạch dới cằm. Trong ống răng dới động
mạch phân nhánh vào tủy xơng, răng và xơng ổ răng, tận hết bởi hai nhánh
là động mạch cằm và động mạch răng cửa. Động mạch cằm lớn hơn, chui qua
lỗ cằm cấp máu cho mô mềm vùng cằm và nối với động mạch môi dới là
nhánh của động mạch mặt. Nhánh cửa tiếp tục đi trong XHD đến đờng giữa
cấp máu cho các răng trớc và nối với nhánh cửa bên đối diện [4].
Hỡnh 1.9. ng mch nuụi dng XHD v vựng s mt. [26]
- 18 -
1.3. QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG
Khi xảy ra gãy xương, ngay lập tức các thay đổi của xương và phần
mềm xung quanh xuất hiện. Các cục máu đông làm tắc các mạch máu nhỏ
xung quanh, các cấu trúc mạch máu của tủy xương bị thay đổi và cấu trúc lại.
Trong vòng 24 giờ, các tế bào tủy xương chuyển dạng thành các tế bào đa
hình thái và có xu hướng biến đổi thành các tạo cốt bào (là các tế bào tham
gia trực tiếp vào quá trình liền xương). Tại vị
trí gãy xương sẽ xuất hiện 2 quá
trình hay hiện tượng liền xương, đó là liền xương nguyên phát và liền xương
thứ phát.
Đối với mọi kiểu gãy xương, dù mổ hay không mổ thì đều xuất hiện cả
hai kiểu liền xương, tuy nhiên tùy theo trường hợp sẽ có ưu thế kiểu liền
xương này hay kiểu kia. Nếu kết hợp xương thì sẽ ưu thế kiểu liền xương
nguyên phát, còn điều trị bảo tồn hay các kỹ thuật ít xâm lấn thì sẽ ưu thế kiểu
liền xương thứ phát. Sự liền xương thứ phát (hay liền xương gián tiếp) có thể
coi là sự liền xương sinh lý hơn, nhưng liền xương nguyên phát (hay liền
thấy trên Xquang.
- Giai đoạn can thứ phát (ngày thứ 20 đến 60): can ngấm vôi tăng dần, cứng
chắc, có cấu trúc mô học còn hỗn độn, đã thấy trên Xquang.
- Giai đoạn tái tạo cấu trúc chức năng (có thể kéo dài 2 đến 3 năm): thu nhỏ
dần khối can, tái tạo lại các đường viền xương dưới sự hướng dẫn cơ học của
hoạt động chức năng [70], [96].
Nhữ
ng hiểu biết này về quá trình liền xương trong nhiều năm đã làm cơ
sở cho những phương pháp điều trị gãy xương cổ điển như kết hợp xương
bằng chỉ thép, đóng đinh nội tủy, buộc vòng quanh xương hàm kiểu Black
Ivy… Đặc điểm chung của các phương pháp này là cố định đầu gãy bán cứng
chắc (semi-rigid fixation) phối hợp với cố định hai hàm (intermaxillary
fixation). Nhữ
ng vi chuyển động của hai đầu gãy sẽ kích thích tổ chức hóa
khối máu tụ, tiêu một phần đầu gãy, tạo khối can xương. Sau 4-6 tuần khi
đảm bảo can thứ phát đã hình thành đủ cứng, cố định hai hàm được dỡ bỏ và
- 20 -
XHD mới được phép thực hiện hoạt động chức năng. Các biện pháp kết hợp
xương khác nhau chỉ bổ trợ, không thể thay thế việc cố định hai hàm.
1.3.2 Quá trình liền xương nguyên phát
Liền xương nguyên phát (còn được gọi là liền xương trực tiếp) là liền
xương tối ưu. Đây là hiện tượng cấu trúc lại sự liên tục của vỏ xương cứng.
Kiểu liền x
ương này yêu cầu sự cố định ổ gãy phải vững chắc nên thường gặp
trong các trường hợp liền xương sau kết hợp xương. Quá trình liền xương
nguyên phát gồm 2 hiện tượng khác nhau đó là “liền xương tiếp xúc”
(Contact healing) và “liền xương qua khoảng cách” (Gap healing)
[75],[42],[100]:
- Liền xương tiếp xúc xảy ra khi hai mặt gãy áp trực tiếp lên nhau. Các
ống Havers trong hai mảnh xương gãy đã được làm rộng bởi các hủy cốt bào,
xương bằng nẹp vít cũng dựa trên quan niệm này [90].
1.4. CƠ SINH HỌC CỦA XƯƠNG HÀM DƯỚI LIÊN QUAN ĐẾN
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI
1.4.1 Cơ sinh học xương hàm dưới
Mục đích của các phương pháp kết hợp xương (KHX) khác nhau áp
dụng cho điều trị phẫu thuật gãy XHD đều nhằm chống lại các l
ực làm di lệch
hai đầu xương gãy trong quá trình liền xương. Những hiểu biết về cơ sinh học
của XHD sẽ đảm bảo cho việc đặt phương tiện KHX ở những vị trí thuận lợi
nhất về mặt cơ học và đạt hiệu quả cố định đầu gãy cao nhất.
Những vùng khác nhau của XHD chịu tác động của các lực có độ lớn
và hướng khác nhau. XHD thường được coi nh
ư là 1 dạng đòn bẩy loại ba với
lồi cầu là điểm tựa, lực kéo lên của các cơ nâng hàm có vai trò như lực tác
động, lực kéo xuống của các cơ hạ hàm và lực nén xuống hệ răng hàm dưới
khi nhai gọi là trở lực. Với loại đòn bẩy này, vùng mặt trên cánh tay đòn
(vùng xương ổ răng, bờ trên XHD) là vùng chịu lực kéo giãn, vùng mặt dưới
cánh tay đòn (vùng bờ dưới XHD) là vùng bị nén ép. Đườ
ng trung gian là
đường mà qua đó lực nén ép bắt đầu chuyển thành kéo giãn và ngược lại. Đối
chiếu lên XHD, vùng xương ổ răng là vùng bị kéo giãn và phía bờ nền là nơi
bị nén ép, đường trung gian chính là các đường chéo ngoài và trong. [44]
- 22 -
Lực tác động Trở lực
● ← Vùng kéo giãn → ●
→ Vùng nén ép ←
xương gãy. Vì vậy, theo quan điểm của Hiệp hội nghiên cứu về cố đị
nh trong
của Thụy Sĩ (AO/ASIF: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen/
Assocciation for the Study of Internal Fixation), để kết hợp một đường gãy
XHD phía cành ngang hoặc góc hàm XHD phải có ít nhất hai thành tố [101:
- Một nẹp vít phía bờ hàm, thường là cỡ lớn, được gọi là nẹp ổn định hay
trung hòa.
- Một phương tiện cố định đầu gãy phía ổ răng: có thể là miniplate,
microplate (nẹp vít cực nhỏ) bắt vít một bản xương đặt ở bờ trên XHD để ổn
định hai đầu gãy phía b
ờ trên hoặc các phương tiện cố định răng hai bên
- 24 -
đường gãy (như chỉ thép, cung nẹp răng…), phương tiện đó được gọi là nẹp
băng chống lực kéo giãn.
Hình 1.12 Hình 1.13
Hình 1.12: Nẹp vít tạo sức ép đặt bờ dưới và một nẹp không tạo sức ép ở bên
trên.
Hình 1.13: Hai nẹp vít cỡ nhỏ không tạo sức ép, một nẹp đặt dọc theo đường
chéo ngoài, một nẹp ở bờ dưới. (theo Edward Ellis III, pp.372 [62])
1.4.2 Cố định vững chắc và bán vững chắc trong cố định xương hàm
Cố định cứng chắc dựa trên liền xương nguyên phát, có cầu xương li
ền
trực tiếp giữa hai đầu xương gãy, về mặt lý thuyết, đây là dạng liền xương tốt
nhất vì hoàn toàn tự nhiên. Sau liền xương, về giải phẫu không thấy còn các
di chứng gãy xương. Trong quá trình phẫu thuật phải đảm bảo được sức ép
giữa hai đầu xương gãy. Tuy nhiên, trên lâm sàng khi điều trị kết hợp xương
gãy, kết quả hoàn toàn không đạt được như lý thuyết mong muốn. Vì vậy, vào
cuối những năm 1950, Hiệp hội nghiên cứu về cố định trong tại Thụy Sĩ
(AO/ASIF) đã công bố 4 nguyên tắc về cơ sinh học trong xử lý gãy xương là:
- Gãy cành tươi (Greentick)
- Gãy phức hợp (Compound)
- Gãy nát làm nhiều mảnh (Comminuted)
Copyright: Tài liệu đại học ©