CẤP CỨU TIỀN BỆNH VIỆN
CHẤN THƯƠNG SỌ
(TRAUMATISME CRÂNIEN)
A. NHẮC LẠI.

I/ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ.

Não bộ nằm trong hộp sọ, khung xương cứng bao gồm 3 ngăn : máu (động
mạch và tĩnh mạch), dịch não tủy và nhu mô não. 3 ngăn này đáp ứng định luật
Monroe và Kellie, giải thích hằng số của thể tích nội sọ :
Thể tích (V) = Hằng số = Thể tích (Dịch não tủy) + Thể tích (máu) + Thể tích
(nhu mô não). Khi ba ngăn cân bằng, áp lực nội sọ trung bình dưới 10 mmHg hay 14 cm H20.
Áp lực này trong sọ tương đương với áp lực trong nhu mô não, hay áp lực của
các não thất, hay áp lực đo khi chọc dò tủy sống ở tư thế nằm nghiêng.

Về phương diện sinh lý, áp lực nội sọ gia tăng một cách tạm thời và không gây
triệu chứng lúc làm các thủ thuật Valsava : thí dụ ho hay cố rặn. Những thủ
thuật này chịu trách nhiệm một sự gia tăng áp lực trong ngực và do đó sự gia
tăng áp lực nội sọ do giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim.

Người ta nói tăng áp lực nội sọ (HTIC : hypertension intracranien) bắt đầu từ
một áp lực nội sọ trung bình 16 mmg Hg ( = 20 cmH20).

Tăng áp lực nội sọ được đặc trưng bởi bộ ba :
 đau đầu

 thương tổn do thiếu máu cục bộ (do đè ép các động mạch não sau và
động mạch màng mạch trước).
 rối loạn tri giác và hôn mê dần dần (do đè ép thân não)
 liệt nửa bên (do đè ép bó tháp ở thân não)

3. Tụt kẹt trung tâm (engagement central) xuyên lều của gian não
(diencéphale), chịu trách nhiệm :
 hơi thở không đều
 tim nhịp chậm
 đồng tử ít phản ứng hai bên
 chết

4. Tụt kẹt hạnh nhân tiểu não (engagement des amygdales cérébelleuse) vào lỗ
chẩm, chịu trách nhiệm :
 mất phản xạ hầu và phản xạ nuốt (do đè ép các dây thần kinh hỗn hợp)
 hơi thở không đều
 và tim nhịp chậm (do đè ép hành tủy)

III/ ÁP SUẤT THÔNG MÁU NÃO

Áp suất thông máu não (PPC : pression de perfusion cérébrale) được định
nghĩa như là hiệu số giữa huyết áp trung bình (pression artérielle moyenne) và
áp suất nội sọ trung bình (pression intracranienn moyenne). Để duy trì một áp
suất thông máu não tối ưu và do đó tránh thiếu máu cục bộ, áp suất này phải
được duy trì ở mức khoảng 70 mmHg.
Áp suất thông máu não = Huyết áp động mạch trung bình – Áp suất nội sọ
trung bình +/- 60 – 70 mmHg. IV/ THANG HÔN MÊ GLASGOW

B.I. AIRWAY VA BREATHING.
 Động tác đầu tiên phải được thực hiện sẽ là mở và khai thông các đuờng
khí (lấy đi một vật lạ nếu có).
 Một collier cervical cứng có kích thước thích ứng sau đó sẽ được đặt
đúng vị trí.
 Cho oxy hào phóng bằng mặt nạ nơi bệnh nhân tỉnh táo.
 Không bao giờ được đặt một ống thông mũi do nguy cơ tạo nên một lạc
đường (fausse voie) về phía não bộ trong trường hợp gãy đáy sọ.

Các chỉ định nội thông (luôn luôn bằng đường miệng)
 Chấn thương sọ GCS < 8/15
 Suy hô hấp (détresse respiratoire) (sau khi dẫn lưu tràn khí màng phổi)
 Choáng tuần hoàn nghiêm trọng
 Mất phản xạ thanh quản (bảo vệ đường dẫn khí)
 Đau đớn quan trọng.
 Mọi bệnh nhân được nội thông khí quản phải được thông khí bằng quả
bóng hay tốt hơn bằng một máy thở vận chuyển (un respirateur de
transport).
 Phải tránh tình trạng giảm oxy-huyết và tăng thán huyết (trong chấn
thương sọ nhằm đến một thán huyết bình thường (normocapnie).

Một tăng thông khí (hyperventilation) mức độ vừa phải (PaCO2 30-35 mmHg)
sẽ được thực hiện trong trường hợp có những dấu hiệu thần kinh tụt kẹt não
(engagement cérébral).
Những dấu hiệu gãy đáy sọ.

Khối máu tụ quanh hốc mắt hai bên :đôi mắt của raton laveur, các khối máu tụ
hình chiếc kính (hématome en lunettes).Tràn máu màng nhĩ (hémotympan).
Chảy máu cam hay chảy nước mũi (rhinorrhée).
Chảy máu tai hay chảy nước tai (otorrhée).


 Giảm thông khí nguồn gốc trung ương
o hôn mê, an thần

 Chấn thương thành ngực
o gãy xương sườn, xương ức
o tràn máu/tràn khí màng phổi

 Những thương tổn phổi
o hít dịch
o đụng dập phổi
o phù phổi
o nghẽn mạch khí

 Chấn thương cơ hoành B.2. CIRCULATION

Đa chấn thương = Giảm thể tích máu

Hạ huyết áp nơi bệnh nhân đa chấn thương = trước hết giảm thể tích

Những chấn thương sọ tự bản thân không thể chịu trách nhiệm hạ huyết áp,
ngoại trừ nơi em bé.

Trong trường hợp hạ huyết áp nơi một bệnh nhân bị chấn thương sọ, vậy trước
hết phải tìm kiếm một chấn thương liên kết. Sự hạ huyết áp này dĩ nhiên có thể
là do mất máu, nhưng cũng có thể do một sự biến đổi của sự điều hòa giao cảm
như trong chấn thương tủy sống.

 những điểm áp lại với nhau
 các gãy xương chi được đặt thằng hàng và được bất động
 phòng mổ
 garrot B.3 SUY KIỆT THẦN KINH (DETRESSE NEUROLOGIQUE)

Thang Glasgow đơn giản và có thể lập lại được
Resized to 73% (was 627 x 575) - Click image to
enlarge Thang Glasgow sẽ được đánh giá ngay giai đoạn đầu của xử trí và sẽ cho phép
theo dõi so sánh bệnh nhân bị chấn thương. Một bệnh nhân sẽ không bao giờ
được an thần trước khi đã đánh giá tình trạng tri giác bằng thang Glasgow.

Tất cả các bệnh nhân mà Điểm số Hôn Mê Glasgow khởi đầu dưới 8/15 phải
được nội thông khí quản và thông khí ngay ở giai đoạn tiền bệnh viện của sự
xử trí.

Cũng phải đánh giá sớm đường kính của các đồng tử và phản xạ của chúng đối
với ánh sáng (các dấu hiệu tụt kẹt có thể xảy ra).

Sự tìm kiếm những dấu hiệu thần kinh khu trú (signes de latéralisation
neurologique) bằng cách khám lực và cảm giác ở các chi trên và chi
dưới(monoparésie, hémiparésie, paraparésie, tétraparésie) có thể được thực
hiện một khi người bị chấn thương được đưa vào trong xe cứu thương.
Resized to 73% (was 624 x 569) - Click image to
enlarge

 Sau khi khám một cách đúng đắn bệnh nhân, nhất là trên bình diện thần
kinh ;
 Sử dụng các thuốc có thời gian tác dụng ngắn và có thể đối kháng được ;
 Giới hạn những tác dụng phụ huyết động của an thần này ;
 sau khi đã điều chỉnh giảm thể tích huyết.

Giảm đau : Morphine cần thiết bằng đường tĩnh mạch (cho từng mỗi mg) : tác
dụng sau vài phút.
Fentanyl

Gây mê : Etomidate (Hypnomidate) : thời gian tác dụng ngắn, liều lượng 0,3
mg/kg – 20 mg ở người lớn (làm giảm lưu lượng máu não và làm giảm sự tiêu
thụ oxy ở não)

An thần : Midazolam (0,05 - 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, 3-7mg với
tiêm truyền tĩnh mạch.

B.6 VẬN CHUYỂN
 Bất động
o Duy trì không thay đổi trục đầu-cổ-thân, đặc biệt không kéo trục
cổ
o Thiết đặt các nẹp đối với các gãy xương
o Và đặt Matelas Coquille

 Phòng ngừa hạ thân nhiệt : mền cách nhiệt trên các mền thông thường
 Hướng bệnh nhân về trung tâm thích ứng nhất.

B7. TRONG XE CỨU THƯƠNG

Tái đánh giá ABCDE