Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel (: 0918.775.368
Phần I Khái quát chung về BHYT
I. Sự cần thiết khách quan và vai trò của BHYT.
1. Sự cần thiết khách quan của BHYT.
Con ngời trong cuộc sống, cũng nh trong quá trình lao động luôn phải chịu ảnh h-
ởng và chịu sự tác động của môi trờng xung quanh. Sự tác động này bao gồm các điều
kiện và hoàn cảnh cụ thể. Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đại hoá, loài ngời lại
chịu ảnh hởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nền sản xuất công nghiệp đã
phá vỡ môi trờng sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào đó lao
động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con ngời, không chịu bất cứ
một ảnh hởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều ngời đã phải làm việc ở
những môi trờng nguy hiểm, độc hại. Môi trờng xung quanh có tác động lớn đến sức
khoẻ của con ngời, nên ốm đau bệnh tật là khó ai tránh khỏi.
Đặc biệt ở nớc ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hởng lớn
đến sức khoẻ của nhân dân. Chính vì vậy mà nhu cầu đợc chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ
sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi ngời dân trong cộng đồng xã hội. Xã hội càng
phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên. Tuy vậy khi ốm đau không phải ai cũng đủ
khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những ngời
nghèo. Vì vậy, Đảng và Nhà nớc ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình
hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải đợc triển khai.
Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có
những bớc chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó mà
phơng tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền. Hệ thống dịch vụ đợc nâng
cấp, đội ngũ cán bộ y tế đợc đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ
quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ đó làm cho chi phí khám
chữa bệnh tăng lên rất nhiều. Đặc biệt, ngày nay y học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều
loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ.
Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân c không có khả năng chi trả khi ốm đau,
bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT.
Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trờng, dịch vụ khám chữa bệnh thờng
đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội. Khi không may bị ốm đau
Mặc dù ở mỗi nớc khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có nớc tổ
chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nớc lại coi đây là một trong những chế độ
của BHXH. ở nớc ta BHYT đã xác nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002. Nhng mặc
dù đợc tổ chức nh thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có vai trò riêng biệt mang tính
xã hội rộng rãi nh sau:
+ Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa ngời giàu và ngời
nghèo, để mọi ngời có bệnh đều đợc điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT. Với
2
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel (: 0918.775.368
BHYT, mọi ngời sẽ đợc bình đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh, đây là một đặc trng u
việt của BHYT. BHYT mang tính nhân đạo cao cả và đợc xã hội hoá theo nguyên tắc
Số đông bù số ít. Số đông ngời tham gia để hình thành quỹ và quỹ này đợc dùng để
chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít ngời không may gặp phải rủi ro bệnh tật.
Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mọi ngời
chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm
đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời ngời cũng không đủ cho một lần chi phí khi
mắc bệnh hiểm nghèo. Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên
quỹ BHYT là tối cần thiết và đợc thực hiện theo phơng trâm: Mình vì mọi ngời, mọi
ngời vì mình, khi khoẻ thì để hỗ trợ ngời ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại
nhận đợc sự đóng góp của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong
khám chữa bệnh.
+ Thứ hai: BHYT giúp cho ngời tham gia khắc phục khó khăn cũng nh ổn định về
mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. Nhờ có BHYT, ngời dân sẽ an
tâm đợc phần nào về sức khoẻ cũng nh kinh tế, bởi vì họ đã có một phần nh là quỹ dự
phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với những ngời
nghèo chẳng may mắc bệnh. Nh vậy BHYT ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả và
kịp thời ổn định đợc cuộc sống cho ngời dân khi họ bị ốm đau, tạo cho họ một niềm
lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật
chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển
của xã hội.
tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phơng
pháp chữa trị kịp thời, tránh đợc những hậu quả xấu, mà nếu không tham gia BHYT
tâm lý ngời dân thờng sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thờng hoặc bỏ qua
những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.
+ Thứ tám: Bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể:
- Để có một lực lợng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không
chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để ngời lao động làm việc trong điều kiện vệ
sinh không đảm bảo, môi trờng ô nhiễm... Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ là
nhiệm vụ của mỗi ngời, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của
toàn xã hội. Đồng thời để đảm bảo cho mọi ngời lao động khi ốm đau đợc khám chữa
bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lợng thì cần có mạng lới y tế đa dạng và rộng
khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với ngời bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy
đủ, hiện đại... Thông qua BHYT, mạng lới khám chữa bệnh sẽ đợc sắp xếp lại, sẽ
không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo
4
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel (: 0918.775.368
tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho ngời bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở
điều trị có chất lợng phù hợp.
- BHYT ra đời đòi hỏi ngời đợc sử dụng dịch vụ y tế và ngời cung cấp dịch vụ này
phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý cha, chi phí cho quá trình
vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo cha, những chi phí đó phải
đợc hạch toán và quỹ bảo hiểm phải đợc trang trải, thông qua tình hình đó đòi hỏi cơ
chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lợng mới trong dịch vụ y tế.
Nh vậy, BHYT ra đời không những giúp cho ngời tham gia BHYT khắc phục khó
khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách
Nhà nớc, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lợng và công bằng trong
khám chữa bệnh.
II. Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế.
1. Sự ra đời và phát triển của BHYT ở một số nớc trên thế giới.
Bảo hiểm y tế là một bộ phận của chính sách xã hội đã đợc Chính phủ các nớc
Tổ chức BHYT Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT.
150 cơ quan BHYT.
11.000 cơ sở khám chữa bệnh và y tế xã hội.
22.345 thầy thuốc t vấn hoạt động cho ngành BHYT
nhằm bảo vệ quyền lợi cho ngời đợc bảo hiểm.
+ Quỹ BHYT đợc hình thành từ sự đóng góp của các đối tợng tham gia, quỹ này
đợc phân thành 3 cấp:
- Quỹ BHYT trung ơng: đặt tại Paris (là cơ quan quản lý Nhà nớc), gồm có Hội
đồng quản lý và Ban quản lý.
- Quỹ BHYT địa phơng: tự hạch toán hoạt động nhng theo quy chế của Nhà nớc,
bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh).
129 quỹ cơ sở (cỡ tỉnh, thành).
4 quỹ BHYT hải ngoại (4 vùng hải đảo).
- Quỹ BHYT cơ sở.
Mỗi loại quỹ này đều phải tổ chức quản lý chặt chẽ dới sự điều hành của tiểu ban
BHYT và đợc hạch toán theo cơ chế cân đối thu chi.
Bảo hiểm y tế ơ Pháp cũng đợc thực hiện dới hai hình thức bắt buộc và tự nguyện.
Bắt buộc đối với ngời làm công ăn lơng. Cả hai loại đối tợng này khi đi khám chữa
bệnh và điều trị đều có quyền bình đẳng ngang nhau. Vấn đề thanh toán đợc thực hiện
theo phơng thức thực thanh, thực chi.
Nguồn thu BHYT của Pháp bao gồm:
- Ngời sử dụng lao động đóng góp 66% của quỹ BHYT.
6
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel (: 0918.775.368
- Ngời lao động đóng góp 29,5% của quỹ BHYT.
- Nhà nớc hỗ trợ 1,9% của quỹ BHYT.
- Các nguồn khác 2,6% của quỹ BHYT.
1.2. Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc.
Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT từ năm 1963. Lúc đầu Chính phủ Hàn Quốc áp
dụng chơng trình BHYT tự nguyện, nhng hầu nh không có ngời tham gia, dẫn đến luật
phải đóng góp từ 34-50%, phần còn lại ngời lao động đóng góp từ 50-66%.
Ngoài việc thu phí đóng BHYT, quỹ BHYT của Hàn Quốc trong thời gian đầu còn
đợc Nhà nớc cấp kinh phí cho một loạt các công việc sau:
+ Trợ cấp cho các đối tợng xã hội.
+ Sử dụng cho thông tin y tế.
+ Kinh phí giáo dục sức khoẻ.
+ Cho một số mục đích nhân đạo.
Tuy vậy, từ năm 1990 trở lại đây kinh phí cấp cho giáo dục y tế và thông tin Nhà
nớc đã cắt, vì vậy những khoản này đã phải lấy vào quỹ.
- Cơ chế BHYT Hàn Quốc đợc sắp xếp nh sau:
BHYT do sự phối hợp giữa cơ quan là Bộ Y Tế và Bộ Lao Động - Xã Hội thực
hiện, tuy vậy vẫn có sự tài trợ của Nhà nớc về nhiều mặt, do đó thành lập Hội đồng
quản trị để đứng ra tổ chức quản lý, hội đồng này do Bộ y tế chủ trì.
Cơ sở khám chữa bệnh ở Hàn Quốc đợc Nhà nớc quy định thống nhất ở một số
nhiệm vụ cụ thể sau:
+ Tổ chức khám chữa bệnh cho ngời có thẻ theo đúng Luật BHYT và Luật Dân
sự.
+ Tự nâng cấp cơ sở khám chữa bệnh của mình, đặc biệt là thời đầu mới thành lập
đợc Nhà nớc tài trợ thêm.
+ Thờng xuyên liên hệ giao dịch thanh toán trên cơ sở chứng từ hoá đơn do Bộ Tài
Chính quy định đối với cơ quan BHYT.
Cơ quan BHYT đợc Nhà nớc giao cho những nhiệm vụ sau:
+ T vấn cho Nhà nớc mà đại diện là Bộ y tế và Bộ lao động - Xã hội để hoàn thiện
đạo luật BHYT.
+ Tổ chức thực hiện luật BHYT một cách toàn diện và triệt để, bao gồm: thanh
tra, kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo hiểm; giải quyết đơn th khiếu
nại của các bên; thanh quyết toán quỹ BHYT.
1.3. Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản.
8
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel (: 0918.775.368
Hiến pháp nớc cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộ trởng Bộ y tế,
Hội đồng Bộ trởng đã ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT chính thức công bố sự ra đời
9
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel (: 0918.775.368
của BHYT tại nớc cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, và có hiệu lực từ ngày
01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng:
- Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/08/1992.
- Quyết định 958/BYT- QĐ ngày 11/09/1992.
- Thông t 11/BYT-TT ngày 15/12/1992.
- Thông t 12/LB: Bộ Y Tế. Tài Chính. Bộ LĐTBXH ngày 18/09/1992.
- Thông t 16/BYT-TT ngày 15/12/1992.
- Và một số thông t, chỉ thị khác.
Các văn bản pháp quy trên đã đánh dấu sự ra đời của BHYT tại Việt Nam. Sau
NĐ 299/HĐBT, đến cuối năm 1992, đã có 53 cơ quan BHYT bao gồm 51 cơ quan
BHYT tỉnh thành phố và BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam tại thành phố
Hồ Chí Minh đã đợc thành lập, còn 2 địa phơng Hải Phòng và Gia Lai đến tháng
4/1993 mới đợc thành lập cơ quan BHYT. Đến năm 1996 cả nớc có 59 cơ quan bao
gồm 53 tỉnh thành phố, 4 BHYT của các ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ ngày 5/3/1993),
Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông (7083/TCLĐ ngày 1/10/1993), Than
(1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) cùng với BHYT Việt Nam và chi nhánh của BHYT tại
thành phố Hồ Chí Minh. Nhiều BHYT tỉnh, thành phố đã xây dựng chi nhánh BHYT
tại các huyện và khu vực, những nơi BHYT tự nguyện phát triển đã có BHYT ở xã, ph-
ờng, cho đến nay cả nớc ta đã có 66 cơ quan BHYT.
Đi đối với sự phát triển của hệ thống BHYT là sự lớn mạnh không ngừng của đội
ngũ cán bộ ngành BHYT. Từ khi ra đời cho đến nay đã có trên 2000 cán bộ làm việc
trong hệ thống BHYT với tỷ lệ đợc đào tạo từ đại học trở lên chiếm hơn 50% trong
tổng số lao động đang tham gia làm việc ở hệ thống BHYT. Với sự lớn mạnh và phát
triển không ngừng, BHYT đã thực sự khẳng định đợc vai trò của mình trong giai đoạn
mới.
Trong giai đoạn đầu thực hiện điều lệ 299/HĐBT, Bộ y tế giao cho BHYT Việt
cấp quản lý từ Trung ơng tới địa phơng không thống nhất, tổ chức BHYT đợc quản lý
riêng rẽ ở từng địa phơng dẫn đến sự thiếu đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách,
việc điều hoà kinh phí khám chữa bệnh giữa các vùng không thực hiện đợc. Việc tổ
chức BHYT tự nguyện còn gặp nhiều khó khăn do cha có những quy định phù hợp để
có thể mở rộng cho đông đảo nhân dân tham gia, trong đó cha có chế độ BHYT cho
đối tợng u đãi xã hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộ công tác tại xã ph-
ờng.
Để phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội hiện nay và khắc phục những điểm cha
phù hợp trong cơ chế tổ chức quản lý BHYT, tạo điều kiện cho BHYT hoạt động có
11
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel (: 0918.775.368
hiệu quả và ngày càng lớn mạnh, ngày 13/08/1998 Chính phủ đã ban hành Nghị định
số 58/1998/NĐ-CP và điều lệ mới về BHYT. Có thể nói Nghị định 58/CP đã đánh dấu
một bớc đổi mới quan trọng, nó đã giải quyết đợc những điều bất hợp lý trong thời
gian trớc đây, đồng thời hoà nhập vào quỹ đạo của nền kinh tế thị trờng mà vẫn giữ
vững và phát huy truyền thống nhân ái của dân tộc.
Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP có một số điểm mới
cơ bản so với điều lệ cũ ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT, đó là:
+ Mở rộng các đối tợng tham gia BHYT.
+ Tăng cờng quyền lợi của ngời có thẻ BHYT.
+ Thực hiện ngời tham gia cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh điều này
giảm đợc phần nào gánh nặng cho quỹ BHYT, cúng nh nâng cao đợc ý thức của ngời
tham gia BHYT.
+ Tổ chức hệ thống theo ngành dọc, quản lý quý thống nhất trong toàn quốc.
+ Quy định chi tiết mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT, chế độ BHYT quyền và
trách nhiệm của các bên tham gia.
+ Có những quy định pháp lý cơ bản đảm bảo cho việc triển khai thực hiện BHYT
tự nguyện.
Sau hơn 3 năm thực hiện theo Nghị định 58/CP BHYT đã thu đợc những kết quả
quan trọng, cụ thể:
quy định của cơ quan BHYT.
Việc triển khai BHYT nói chung cũng nh BHYT Việt Nam nói riêng nó có các
đặc điểm cơ bản sau:
+ Đối tợng của BHYT là rộng rãi nhất, vì vậy nõ cũng phức tạp nhất, nếu thực
hiện tốt nó sẽ đảm bảo đợc quy luật lấy số đông bù số ít. Quy luật này đối với bảo
hiểm nói chung và BHYT nói riêng là vô cùng quan trọng, nó quyết định đến sự tồn tại
hay không tồn tại của bảo hiểm. Nếu quy luật này đợc đảm bảo nó sẽ là một trong
những nhân tố quyết định đến sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và
BHYT nói riêng. Và ngợc lại nếu quy luật này không đợc bảo đảm thì chắc chắn bảo
hiểm sẽ không hoạt động đợc.
+ Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm mang tính chất nhân đạo, nó đáp ứng
đợc những nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lợng ngày càng cao đối với đại bộ phận
dân c. Với BHYT mọi ngới sẽ bình đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh. Đây là đặc trng u
việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT, tham gia BHYT vừa có lợi cho mình,
vừa có lợi cho xã hội.
13
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel (: 0918.775.368
+ Việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả những y
bác sỹ, cơ sơ vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì ngời tham gia
bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhng cơ quan BHYT không trực tiếp
đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho ngời đợc BHYT khi họ không may gặp phải rủi
ro ốm đau bệnh tật mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí khám chữa
bệnh cho ngời tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế.
+ Bảo hiểm y tế góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con ngời khác khắc
phục nhanh tróng những hậu quả xảy ra đối với con ngời. Vì vậy nó luôn đợc Chính
phủ các nớc quan tâm.
+ Bảo hiểm y tế còn góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và điều trị,
nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tế không ngừng
đợc nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách Nhà nớc đầu t cho y tế còn hạn hẹp thì việc
huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển khai rất chậm
cách khác là tổ chức và quản lý hoạt động BHYT. Trong khi đó, ngời tham gia BHYT
đóng vai trò là hạt nhân chính tạo nên hệ thống BHYT thì có vai trò và quyền lợi hết
sức mờ nhạt, mối quan hệ giữa ngời tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh là mối
quan hệ gián tiếp thống qua trung gian là BHYT. Có thể nói rằng trong mối quan hệ ba
bên này, ngời tham gia BHYT là ngời mua dịch vụ BHYT, ngời bán dịch vụ BHYT là
cơ quan BHYT, song ngời cung cấp dịch vụ lại là các cơ sở khám chữa bệnh. Chính
mối quan hệ này đã không đảm bảo đợc quyền lợi của ngời tham gia BHYT, làm mất
lòng tin của ngời tham gia BHYT đối với dịch vụ BHYT.
Xét theo nghĩa hẹp, hệ thống BHYT đợc tổ chức phân tán theo địa phơng, ngành.
Quản lý Nhà nớc và quản lý nghiệp vụ độc lập nhau do hai cơ quan khác nhau chịu
trách nhiệm thực hiện. Xét theo nghĩa này thì hệ thống BHYT Việt Nam bao gồm các
bộ phận nh đợc trình bày theo sơ đồ sau:
3. Đối tợng và phạm vi của BHYT.
15
BHYT Việt Nam Người tham gia BHYT
Cơ sở khám chữa bệnh
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel (: 0918.775.368
3.1. Đối tợng của BHYT.
BHYT có hai hình thức chủ yếu là: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc.
3.1.1. BHYT bắt buộc:
Theo điều lệ BHYT kèm theo Nghị định 58/1998/CP của Chính phủ 13/8/1998
ban hành sửa đổi một số điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 2999/1992/HĐBT của
Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) đối tợng của BHYT đợc quy định nh sau:
a. Ngời sử dụng lao động, ngời lao động Việt Nam trong danh sách lao động th-
ờng xuyên, lao động từ 3 tháng trở lên làm việc trong:
+ Các doanh nghiệp Nhà nớc, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang.
+ Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, đoàn
thể, tổ chức chính trị - xã hội.
+ Các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập
trung, các cơ quan, tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trờng hợp các
cấp hàng tháng.
+ Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con liệt sỹ, ngời có công nuôi liệt sỹ đang hởng trợ
cấp hàng tháng.
+ Anh hùng lực lợng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
+ Thơng binh, ngời hởng chính sách nh thơng binh bị mất sức lao động do thơng
tật từ 21% trở lên.
+ Ngời hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày có
giấy chứng nhận theo quy định.
+ Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên.
+ Ngời có công giúp đỡ Cách mạng đang hởng trợ cấp hàng tháng.
+ Ngời đợc hởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dới 18 tuổi của thơng
binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên.
g. Các đối tợng bảo trợ xã hội đợc thực hiện theo quy định hiện hành.
Các đối tợng quy định tại mục a, b, c, d, trong thời gian đi học ngắn hạn hoặc dài
hạn trong nớc vẫn thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc. Cơ quan đơn vị trả lơng hoặc
sinh hoạt phí cho đối tợng có trách nhiệm đóng BHYT theo quy định.
3.1.2. Bảo hiểm y tế tự nguyện.
Bảo hiểm y tế tự nguyện là một trong hai hình thức BHYT đợc Chính phủ cho
phép triển khai và tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc. BHYT tự nguyện áp
dụng cho tất cả các đối tợng ngoài những đối tợng BHYT bắt buộc, kể cả ngời nớc
17
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel (: 0918.775.368
ngoài đến làm việc và học tập, du lịch tại Việt Nam. Nh vậy, đối tợng của BHYT tự
nguyện có số lợng rất đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều
kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ khác nhau.
Hiện nay BHYT Việt Nam đang thực hiện BHYT tự nguyện cho những đối tợng
sau:
+ BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên đang học các trờng quốc lập, dân lập
bán công từ bậc Tiểu học đến bậc Đại học, trừ các đối tợng thuộc diện chính sách u đãi
xã hội của Nhà nớc, đã đợc Nhà nớc cấp thẻ BHYT nh: các học sinh - sinh viên đã đợc
tế, khám chữa bệnh vợt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế, khám
chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT thì quỹ BHYT chỉ
thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại các tuyến chuyên môn kỹ
thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế. Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do ngời
có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh.
d. Ngời có thẻ BHYT không đợc thanh toán trong các trờng hợp sau:
+ Điều trị bệnh phong, sử dụng thuốc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân
liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, bệnh dại, tiêm chủng phòng bệnh, điều
dỡng, an dỡng.
+ Phòng bệnh, xét nghiệm, chuẩn đoán và điều trị HIV - AIDS, lậu, giang mai.
+ Chỉnh hình và tạo thẩm mỹ, làm chân giả, răng giả, mắt giả, kính mắt, máy trợ
thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo.
+ Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh.
+ Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn chiến tranh và
thiên tai.
+ Tự tử, cố ý gây thơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật.
+ Ngoài ra mỗi quốc gia đều có những chơng trình sức khoẻ quốc gia khác nhau.
Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với ngời đợc BHYT nếu họ khám chữa
những bệnh thuộc chơng trình này.
4. Mức đóng và phơng thức đóng BHYT.
4.1. Mức phí Bảo hiểm y tế.
Phí BHYT là một khoản tiền mà ngời tham gia BHYT đóng cho cơ quan BHYT
trên cơ sở tổng quỹ lơng hàng tháng, nhờ đó cơ quan BHYT sẽ đứng ra thanh toán các
khoản chi phí BHYT cho ngời tham gia khi họ gặp phải những rủi ro ốm đau, bệnh tật.
Phí BHYT có ý nghĩa rất lớn đối với sự nghiệp y tế, nó là nguồn hình thành chính
cho quỹ BHYT, quỹ khám chữa bệnh, từ đó cơ quan BHYT có thể trợ cấp, chi trả cho
ngời tham gia khi họ gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. Nó là cơ sở để thực hiện công bằng
19
Copyright: Tài liệu đại học ©