SẢN PHỤ KHOA -
BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I.HÀNH CHÁNH

 Họ và tên: Nguyễn thị X, 23 tuổi

 Nghề nghiệp: Làm ruộng

 Địa chỉ: Thôn 9. Xã Yên Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An

 Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010

II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng ưới

III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền

2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa

3.Phụ khoa:

 Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.

 Chu kz kinh 28 ngày, đều.

 Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

 Lượng vừa

 Màu đỏ sậm

1.Khám toàn thân

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI = 22.4 , vóc áng cân đối

 Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37
o
C
Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p
 Niêm mạc hồng

 Không phù, không xuất huyết ưới da

 Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên

 Tuyến giáp không to, hạch không to

2.Khám tim:

 T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p

 Không có tiếng thổi bệnh lý

3.Khám phổi:

 Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở

 Rì rào phế nang rõ 2 bên



7.Khám âm đạo

 Âm đạo trơn láng

 Cổ tử cung: Ngả trước, Mềm. Xóa 50% - Mở 2cm

 Ối còn, đầu ối phồng

 Ngôi đầu, cao

 Độ lọt -2

Chỉ số Bishop 6 điểm

8.Khám tiểu khung

 Eo trên

o Sờ không chạm mỏm nhô

o Sờ không quá ½ gờ vô danh
 Eo giữa:2 gai hông tù

 Eo ưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm

Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

8.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý.



Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng
sinh thuận lợi).
Mẹ:

 Thể trạng khá

 Không mắc bệnh mạn tính

 Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

 Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ

 Cổ tử cung mềm, ngả trước.

 Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời

Thai:

 Trọng lượng không to

 Tim thai bình thường

 Ối chưa vỡ

 Ngôi đầu

IX. HƯ Ớ NG XỬ TRÍ:

1/Xét nghiệm thường qui:

i
ề
m

th
ờ
i

G
iai
đ
o
ạ
n h
o
ạ
t

đ
ộ
ng

C
ơ
n

c
o

t

1
5
ph
ú
t/
l
ầ
n

X
ó
a

m
ở

c
ổ

t
ử

c
u
ng

4 g
i
ờ
/l

BỆNH ÁN HẬU SẢN
I.HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi

Nghề nghiệp: nội trợ

Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kiên Giang

Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010

II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng ưới

III.TIỀN SỬ:

1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền

2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa

3.Phụ khoa:
 Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.

 Chu kz kinh 28 ngày, đều.

 Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

 Lượng vừa

 Màu đỏ sậm


7, 5p = 9. Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh
môn.

 Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường
 Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm
dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn

V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g15 12/04/2007

1.Khám tổng trạng

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc áng cân đối

 Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37
o
C
Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
 Niêm hồng

 Không phù

 Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên

 Tuyến giáp không to, hạch không to

2.Khám tim:

 T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p


 Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh

 Tiểu được vào ngày đầu

 Bú và khóc tốt

 Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p

 Đầu tròn

 Da niêm hồng

 Rốn và chân rốn khô

 Không dị dạng

 Phản xạ nguyên phát tốt

6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý

VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:
 Sản phụ 24 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối +
đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo.

 Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được bé trai cân nặng 2900g, apgar
7/9.

ĐOÁN:

Hậu sản ngày thứ 3- Sanh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa ghi nhận
gì bất thường.
VIII.HƯỚ NG XỬ TRÍ:

Thuốc:

Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ

Theo dõi:
Sản phụ:
 Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc

 Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng

 Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng
hậu sản

 Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản


Hướng dẫn cho sản phụ biết:

 Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra
huyết

 Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử

 Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc

 Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón

 Vệ sinh cá nhân: răng miệng

 Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết
sữa.

 Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh

 Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.

 Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia

Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:

 Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên
uống tránh thai kết hợp.

 Tư vấn về sinh đẻ:
 Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe
sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn.

II.LÝ DO NHẬ P VIỆN:

Thai 38 tuần (theo siêu âm 3 tháng giữa) + đau bụng dưới
III.TIỀN SỬ:

1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền

2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa

3.Phụ khoa:

 Bắt đầu thấy kinh năm 18 tuổi.

 Chu kz kinh 28 ngày, đều.

 Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

 Lượng vừa

 Màu đỏ sậm

 Không mắc bệnh phụ khoa

4,Kế hoạch hóa gia đình: không áp ụng

5.Sản khoa:


 Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường

 Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm
dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn

V.KHÁM LÂM SÀNG:

1.Khám tổng trạng

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc áng cân đối

 Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37
o
C
Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
 Niêm mạc hồng

 Không phù, không xuất huyết

 Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên

 Tuyến giáp không to, hạch không to


5.Khám bé:

 Tổng trạng trung bình

 Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh

 Tiểu được vào ngày đầu

 Bú và khóc tốt

 Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p

 Đầu tròn

 Da niêm hồng
 Rốn và chân rốn khô

 Không dị dạng

 Phản xạ nguyên phát tốt

6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý

VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:
VII.CHẨ N ĐOÁN:

Hậu sản ngày thứ 3- Sinh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa thấy gì
bất thường.

VIII.HƯỚ NG XỬ TRÍ:

Thuốc:

Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ

Theo dõi:
Sản phụ:
 Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc

 Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng

 Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng

 Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%

Tư vấn :

Hướng dẫn cho sản phụ biết:

 Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra
huyết

 Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử

 Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc

 Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón

 Vệ sinh cá nhân: răng miệng

 Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết
sữa.

 Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh

 Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.
 Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia

Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:

 Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần,
viên uống tránh thai kết hợp.