BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ BƯỚC
ĐẦU LẤY SỎI ỐNG MẬT CHỦ QUA NỘI SOI
NGƯỢC DÒNG
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
Hướng dẫn khoa học : PGS.TS. LÊ MẠNH HÀ
Sinh viên : NGUYỄN THỊ KIỀU OANH
HUẾ, 2014
1
KÝ HIỆU VIẾT TẮT
NSMTND : Nội soi mật tụy ngược dòng
OMC : Ống mật chủ
OGT : Ống gan trái
OGP : Ống gan phải
OGC : Ống gan chung
CCVO : Cắt cơ vòng Oddi
HSP : Hạ sườn phải
CSTL : Cột sống thắt lưng
2
MỤC LỤC
3
PHẦN I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nước ta, số lượng bệnh nhân điều
trị sỏi mật ở các bệnh viện là rất nhiều. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn ĐÌnh
Hối đăng trên tạp chí y học 1997 đã tổng kết dựa trên 54 tài liệu thì tại các bệnh
viện lớn tại Việt Nam từ những năm 1960-1990 mỗi năm có gần 2184 trường
hợp sỏi đường mật phải phẫu thuật điều trị. Nếu như tất cả các cơ sở phẫu thuật
trong toàn quốc có thống kê đầy đủ thì số liệu sẽ rất lớn.[2]
Theo những nghiên cứu trước đây, tỷ lệ sỏi ống mật chủ chiếm tỷ lệ 80-
90% những năm gần đây tỷ lệ có giảm đi nhờ siêu âm phát hiện các trường hợp

chủ qua nội soi ngược dòng
2. Đánh giá kết quả bước đầu lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi ngược dòng
5
PHẦN II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I. Sơ lược lịch sử bệnh lý sỏi mật:
Sỏi mật là bệnh đã được phát hiện từ rất lâu đời, bằng chứng khảo cổ học
đã phát hiện được sỏi mật ở một phụ nữ Ai Cập chết cách đây trên 2000 năm.
Vào thế kỷ XV, XVI, các triệu chứng lâm sàng của viêm túi mật, sỏi mật , vàng
da tắc nghẽn được ghi nhận trong y văn. Đến thế kỷ XVIII với sự tiến bộ của
ngành y học hiện đại đã giúp con người hiểu rõ hơn về căn bệnh này.
Năm 1877, Charcotte đã mô tả tam chứng kinh điển : đau bụng, sốt, vàng
da đồng thời cũng nêu lên được mối quan hệ mật thiết giữa sỏi mật và nhiễm
khuẩn, tam chứng đó được mang tên ông ( tam chứng Charcotte) và cũng là tiêu
chuẩn chẩn đoán kinh điển trong bệnh lý sỏi mật
Năm 1891, G.Hartman đã phát hiện được vi khuẩn ở trong đường mật
Cùng với sự phát hiện nhiều hơn về bệnh lý sỏi mật, các phương pháp
điều trị cũng được đưa ra và ngày càng hoàn thiện
Năm 1876, John Bobbs đã tiến hành mổ hở cắt túi mật
Năm 1822 Anghen Buck và Kummel mổ mở ống mật chủ
Năm 1888 Rieiedel mổ nối ống mật chủ tá tràng
Năm 1897 H.Kehr đã sáng chế ống dẫn lưu hình chữ T áp dụng trong dẫn
lưu ống mật chủ trong mổ hở lấy sỏi đường mật, ngày nay được gọi là sonde Kehr
Năm 1968, William S.Mccune và cộng sự tại đại học George Wasington đã
chụp hình ống mật tụy bằng quang tuyến có tên tiếng anh là Endoscopic
Retrograde Cholangio Pancretography viết tắt la ERCP
Năm 1973, tại Nhật Bản Kawai đã thực hiện kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi để
lấy sỏi đường mật, đây là một bước ngoặt lớn trong điều trị bệnh lý mật tụy.
Tại Việt Nam , nội soi mật tụy ngược dòng được thực hiện đầu tiên tại
bệnh viện Bình Dân ( TP Hồ Chí Minh) năm 1993
Bệnh viện Trung ương Huế thực hiện kỹ thuật này vào năm 1998

8
thùy giữa và phân thùy bên, OGT nằm nông sát tổ chức gan , không nằm sâu
trong nhu mô như OGP và có giá trị đặc biệt về mặt phẫu thuật, có thể áp dụng
nối mật tiêu hóa tròn các trường hơp OMC bị chít hẹp[9].
OGC được hình thành do OGP và OGT hợp với nhau và nằm theo bờ tụ do
của mạc nối bé có độ dài trung bình 2-4cm, đường kính khoảng 5mm,khi gặp
OTM đổ vào hợp thành ống mật chủ
OMC đi từ bờ trên tá tràng tới phần sau trên tá tràng rồi lách sau tụy để đổ
vào nhú tá lớn ở niêm mạc phần xuống tá tràng.
Người ta chia OMC ra làm 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng,
đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng.
Nhú tá lớn, OMC đổ vào bóng Vater cùng với ống tụy chính ( ống
Wirsung) gặp trong 50% trường hợp, Nơi đây có cơ vòng Oddi để điều chỉnh sự
bài tiết dich mật và dịch tụy vào tá tràng. Nếu không có bóng gan tụy , OMC và
ống tụy chính có thể đổ chung vào tá tràng bằng một hay hai lỗ riêng biệt.[9]
Túi mật có vai trò lưu trữ và cô đặc mật trước khi chảy vào tá tràng. Túi mật
nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan và không được phúc mạc che phủ. Túi
mật có hình quả lê , dài 8cm, chỗ rộng nhất 3cm và có 3 phần: phần đáy, phần
thân và phần cổ túi mật. Phần cổ phình ra thành túi Harman va tiếp nối với OTM
2. Giải phẫu tá tràng:
Tá tràng nằm sát sau thành bụng, trước cột sống và các mạch máu trước
cột sống, gồm 4 phần:
- Phần trên: tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng , phần trên nằm
ngang hay chếch ra sau và sang phải ngang mức đốt sống thắt lưng (ĐSTL) I,
ngay dưới gan
- Phần xuống: chạy thẳng dọc bờ phải ĐSTL III, , giữa phần trên và phần xuống
là góc tá tràng lên
9
- Phần ngang: vắt ngang qua CSTL, từ phải sang trái, ngang mức gian đốt III, IV
đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới

11
5. Liên quan giữa ống tụy chính ( ống Wirsung) với ống mật chủ
Theo khảo sát của Warsen, trên 80% trường hợp có một kênh chung tồn tại
giữa 2 ống. Nhiều trường hợp ống tụy chính chạy một bên OMC mà không kết
hợp lại và nó có 1 lỗ riêng biệt trên nhú tá tràng (23%). Có khoảng 2% không
tồn tại ống tụy chính, ống tụy phụ sẽ thay thế chức năng trong trường hợp
này[12]
6. Đặc điểm sinh lý:
• Thành phần cấu tạo mật:
Mật do tế bào gan sản xuất , là một dịch kiềm có pH tù 8-8,3. Có màu vàng
tươi hoặc màu vàng lục, quánh , có vị đắng, có độ thẩm thấu như huyết tương
chứa đựng sắc tố mật, muối mật,cholesterol, lexitin , mỡ trung tính, photphatase
và một số chất điện giải, cụ thể
- Muối mật: do sự kết hợp của acid mật với Taurin và Glycin. Acid mật được tạo
thành từ Cholesterol và là dẫn xuất của acid cholanic ( A. Litocholic;
A.chenodeoxycholic; A. Deoxycholic; A. cholic ). Mỗi ngày gan tạo ra khoảng
5g acid mật đổ vào ruột, 90% được tái hấp thu cùng với lipid, 1% được thải ra
phân. Bình thường không có muối mật trong nước tiểu
- Sắc tố mật: gồm Biliverdin và Bilirubin, sắc tố mật được tạo ra do quá trình tiêu
hủy hồng cầu và cụ thể là sự chuyển hóa nhân heme. Sỏi sắc tố mật có hai loại
là sỏi sắc tố đen và sỏi sắc tố nâu. Nếu có quá nhiều bilirubin trong mật,
bilirubin kết hợp với các thành phần khác trong mật, ví dụ canxi, để tạo thành
sắc tố (gọi như vậy vì nó có màu nâu đen). Sắc tố hòa tan kém trong mật, như
cholesterol, chúng kết hợp với nhau tạo thành các hạt, phát triển kích thước và
cuối cùng tạo thành sỏi mật. các sỏi sắc tố được hình thành theo cách này được
gọi là sỏi sắc tố đen vì chúng màu đen và cứng. Nếu sự co bóp của túi mật giảm
hoặc sự cản trở dòng chảy của mật qua các ống dẫn, vi khuẩn từ tá tràng có thể
12
lên các ống dẫn mật và túi mật. Vi khuẩn làm biến đổi bilirubin trong các ống
dẫn và túi mật, và bilirubin đã biến đổi kết hợp với canxi tạo thành sắc tố. Sắc tố

3 thuyết tạo sỏi đó là thuyết nhiễm trùng, thuyết nhiễm ký sinh trùng đặc biệt là
vai trò của giun đũa, nhiều nghiên cứu cho thấy lõi của sỏi có xác và trứng giun
và thuyết chuyển hóa và tăng cholesterol máu[16]
- Thành phần sỏi mật nước ta chủ yếu là sắc tố mật và muối mật trong khi các
nước châu Âu và Bắc Mỹ chủ yếu là cholesterol. Theo tác giả Nguyễn Đức
Ninh trong các trường hợp đã được phân tích cho thấy các thành phần như sau:
Sỏi sắc tố mật chiếm từ 9,9-60%. Cholesterol chiếm từ 2,2-38%, ngoài ra
còn các thành phần hóa học khác như oxyt cacil, oxyt magie, khi cắt lớp sỏi
OMC và sỏi trong gan có 29,6-57,7% có giun đũa hoặc mảnh xác giun[17].
- Sỏi OMC ở nước ta có thể hình thành tại chỗ hay trên gan rơi xuống, ít khi sỏi
OMC đơn thuần, có khoảng 60-80% kết hợp với sỏi trong gan[17],[18].
III. Triệu chứng lâm sàng sỏi ống mật chủ:
Khi sỏi mật được hình thành trong OMC , ngày càng phát triển về kích
thước nhưng có thể im lặng không gây ra triệu chứng lâm sàng rõ ràng (20%).
Dó vậy có nhiều trường hợp trên thực tế không biểu hiện đầy đủ triệu chứng.
Tuy nhiên trong các thể cấp hay điển hình chúng ta sẽ thấy được các triệu
chứng lâm sàng sau.[16]
1. Triệu chứng cơ năng:
14
Tam chứng Charcot là tam chứng cơ năng kinh điển nhất trong bệnh lý sỏi
mật và trong trường hợp tam chứng này xuất hiện tái đi tái lại nhiều lần thì
thường chắc chắn là sỏi ống mật chủ.
- Đau bụng vùng hạ sườn phải đột ngột và dữ dội xuyên ra sau lưng hay vai phải
có khi lan xuống thượng vị thường xuất hiện sau bữa ăn từ 1-2h , một số người
có thể xuất hiện bất kỳ thời điểm nào trong ngày. Cơ chế đau do viên sỏi di
chuyển; tăng nhu động túi mật và tăng co bóp ống mật và sỏi gây tắc hoàn toàn
hoặc bán phần đường mật làm cho áp lực tăng đột ngột (gấp 1,5 lần sẽ xuất hiện
đau) nhất là khi mật được kích thích để tăng tiết sau bữa ăn. Đau có thường liên
tục và có thể thành cơn như cơn đau giun chui ống mật.
- Sốt thường xảy ra sau cơn đau vài giờ , ít khi xảy ra đồng thời trừ cơn đau do

- Rối loạn chức năng gan thể hiện: thời gian Quick tăng cao
- Prothrombin giảm.
- Có thể có tăng creatinin máu do giảm chức năng thận.
- Nước tiểu có sắc tố mật, muối mật mà bình thường các thành phàn này không
có.[15],[16]
2. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
- Chụp đường mật cản quang: nay ít sử dụng
- Chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) đang được sử dụng
rộng rãi và đem lại nhiều kết quả cao.
16
- Siêu âm bụng: là phương pháp phổ biến, dễ áp dụng, không gây đau và có thể
làm nhiều lần, tỷ lệ chẩn đoán đúng trên 95% nó xác định có sỏi hay không,
kích thước, vị trí, tình trạng viên sỏi, tình trạng đường mật, tình trạng ổ bụng.
- Siêu âm qua nội soi: cho phép xác định được các viên sỏi rất nhỏ tuy nhiên cần
trang thiết bị đắt tiền và người thực hiện có chuyên môn cao.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): là phương pháp chẩn đoán tốt nhưng còn hạn
chế về mặt kinh tế. CT cho phép thấy rõ mức độ giãn đường mật, vị trí sỏi, đặc
biệt là các sỏi nhỏ kẹt ở phần thấp của ống mật chủ, trường hợp này siêu âm khó
phát hiện được.
Diễn biến sỏi đường mật: có thể diễn biến theo 2 cách là khỏi tạm thời
hoặc gây biến chứng cấp tính.
• Khỏi tạm thời:
- Ngoài thời kỳ cấp tính, sỏi nằm trong OMC có thể tạm thời ổn định. Lâm sàng
hết đau, hết sốt, hết vàng da. Bệnh ổn định trong một số thời gian dài hay ngắn
tùy theo sự di chuyển của sỏi, nhưng loại diễn biến này có thể gây ra các biến
chứng mạn tính như xơ gan, viêm tụy mạn.
• Các biễn chứng cấp tính:
- Thấm mật phúc mạc: là biến chứng hay gặp trước đây, nguyên nhân do sỏi gây
tắc làm túi mật căng to và đường mật giãn mỏng , mật sẽ thấm qua thành ống
mật vào ổ bụng

18
Tùy vào tình trạng bệnh nhân, vị trí sỏi, tình trạng đường mật để có thể chỉ
định thực hiện các phương pháp phẫu thuật sau:
2.1. Phương pháp phẫu thuật kinh điển mở ống mật chủ lấy sỏi đặt dẫn lưu
Kerh:
Đây là phương pháp đang được thực hiện ở Việt Nam từ 70-80%, sử dụng
thường quy để điều trị ngoại khoa sỏi OMC. Xu hướng mới ngày nay là phẫu
thuật nội soi lấy sỏi tuy nhiên phương pháp này vẫn có những chỉ định riêng:
trong các trường hợp sỏi ống mật chủ đơn thuần , mổ lấy hết sỏi, không có hẹp
cơ vòng Oddi, không có hẹp đường mật.
Vấn đề đặt dẫn lưu Kerh còn tùy vào từng bệnh nhân, thông thường Kerh
được đặt dẫn lưu trong vòng 10-14 ngày. Mục đích là theo dõi tình trạng đường
mật, sự thông thương mật ruột, bảo vệ chỗ mở OMC cũng như để súc rửa đường
mật trong trường hợp cò sỏi. Trước khi rút Kerh, bệnh nhân thường được chụp
đường mật qua Kerh hoặc kết hợp với siêu âm để đánh giá lại lưu thông mật ruột.
2.2. Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp nối mật tiêu hóa, chỉ định trong sỏi tái
phát, sót sỏi sau mổ, hẹp cơ vòng Oddi, bệnh nhân phải mổ nhiều lần.
2.3. Phương pháp tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật và sau phẫu thuật.
2.4. Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ngược dòng ERCP và cắt cơ vòng Oddi:
- Lịch sử:
Năm 1945, bác sĩ Lee Gillette đã dùng máy nội soi ống cứng bán gập soi
đến tá tràng qua nhú Vater chụp được hình ảnh đường mật và thấy sỏi trong túi
mật. Dù nghiên cứu không được công bố nhưng ông có thể được xem là người
đầu tiên làm điều này mà trước đó chưa có ai làm được.
Năm 1958, Hirschowitz và cộng sự giới thiệu ống nội soi mềm, thấy được tá
tràng và hình truyền ra được là một lăng kính khúc xạ qua những sợi quang học.
Khởi đầu người ta dùng máy chiếu sáng phía trước, vào cuối 1960 đã thấy được
nhú tá tràng tuy nhiên đó mới chỉ là hình ảnh gián tiếp, chưa phải trực diện.
Năm 1965, R.Hansen đã cải tạo máy nội soi tinh thế hơn có chiếu sáng
bên, cho hình ảnh trực diện, từ đó người ta sử dụng nó trong nội soi ống mềm

không thực hiện được
Sỏi có đường kính nhỏ hơn 1cm có thể trôi xuống tá tràng tự nhiên trong
vòng 48 giờ.
Sỏi có đường kính 1-2 cm được lôi xuống bằng giỏ Dormia hay sonde
Fogarty.
Sỏi có đường kính hơn 2 cm được tán sỏi hay bơm thuốc làm tan sỏi (đối
với sỏi cholesterol sử dụng monooctanoin acid)
20
Khi không lấy được sỏi, cần phải lưu thông đường mật (thông mật-mũi).
- Các loại dao cắt và kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi:
Dao cắt: được tạo nên từ một sợi kim loại ở phía dưới của một catheter. Có
hiều loại dao cắt cơ vòng khác nhau:
Dao cắt kiểu hình cánh cung của Classen, cho phép cắt từ trong ra ngoài
bằng cách căng dần dần cung của dao cắt.
Dao cắt kiểu đẩy hoặc kiểu cầu vồng của Soma và các dạng biến thể của
nó kiểu vây cá mập.
Dao cắt kiểu mũi kim hoặc dao thấu nhiệt, cho phép đục lỗ từ ngoài vào trong.
Trên thực tế hay sử dụng nhất là kiểu dao hình cánh cung, hai loại còn lại
chỉ sử dụng trong trường hợp không thể cắt kiểu cổ điển được.[23]
- Kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi:
Có hai kỹ thuật cắt thường sử dụng là kỹ thuật cắt chuẩn và cắt trước.
Kỹ thuật cắt chuẩn: cắt từ trong ra ngoài, dùng lưỡi dao hình cánh cung
của Classen, đặt vào trong kênh mật, khi cắt phải kéo từ từ lưỡi dao ra ngoài và
chỉ sử dụng 1/3 ngoài (đầu cuối) của lưỡi dao mà thôi. Có 3 yếu tố quan trọng
trong kỹ thuật cắt đều được xác định rõ, đó là : độ sâu, độ cao, và hướng. Dòng
điện sử dụng là dòng hỗn hợp giữa cắt và đốt, nếu cắt thì tăng nguy cơ chảy
máu, ngược lại đốt nhiều thì gây phù. Kích thước đường cắt cũng không được
quá lớn vì dễ chảy máu và thủng ruột, nếu bé thì không hiệu quả và dễ có nguy
cơ nghẽn sỏi và viêm đường mật thời kỳ hậu phẫu.
Kỹ thuật cắt trước: khi sỏi kẹt ở nhú tá lớn thường ngăn cản việc vào sâu

7%; hẹp Oddi 0,2- 4%; viêm túi mật khoảng 10% (túi mật có sỏi và mất chức
năng). Viêm đưòng mật do trào ngược chỉ là ngoại lệ. Tỷ lệ tử vong liên quan
đến những biến chứng do CCVO rất thấp (1,4%), trong khi tử vong do bệnh tái
phát thường gặp hơn (12%), liên quan đến tuổi của bệnh nhân và do những bệnh
toàn thân trầm trọng khác.
22
PHẦN III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
I. Đối tượng nghiên cứu:
Là những bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC nhập viện điều trị tại bệnh
viện Trường Đại Học Y Dược Huế và bệnh viên Trung Ương Huế từ tháng
12/2013 đến tháng 03/2015
1.1. Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh: những bệnh nhân được chẩn đoán sỏi
ống mật chủ lần đầu hoặc tái phát dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng mà chủ
yếu là siêu âm
- Lâm sàng: có triệu chứng lâm sàng của sỏi đường mật
- Siêu âm: OMC có sỏi, đường kính ≤ 2cm, hình ảnh sỏi trong ống gan không rõ
ràng trên siêu âm hoặc dạng xác giun ( khảo sát tối thiểu 2 lần).
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân từ chối thực hiện phẫu thuật
- Đang ở trong tình trạng nặng, thần kinh hay tim mạch, hô hấp không ổn định.
Có choáng trước phẫu thuật không đáp ứng với hồi sức tích cực
- Bất thường về cấu trúc của thực quản, dạ dày, ruột non như: hẹp thực quản,
thoát vị thực quản bất thường, túi thừa thực quản, chứng xoắn dạ dày – ruột, tắc
lối thoát dạ dày, tắc ruột non.
- Đã làm các phẫu thuật làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, chẳng hạn như sau khi
phẫu thuật cắt dạ dày một phần bằng Billroth II hoặc Roux-en-Y
- Kích thước sỏi OMC trên siêu âm > 2cm, kèm sỏi túi mật, sỏi trong gan
- Rối loạn đông máu nặng chưa được điều chỉnh
II. Phương pháp nghiên cứu:
- Nghiên cứu tiến cứu

- Xét nghiệm máu:
Bạch cầu, công thức bạch cầu
Tỷ prothrombin: lúc vào viện, trước khi làm thủ thuật
Bilirubin máu: Toàn phần, trực tiếp, gián tiếp ( bình thường TP:0 -1µmol/l,
gián tiếp: 2-17µmol/l, trực tiếp: 0-3µmol/l).
Transaminase: SGOT, SGPT (bình thường: SGOT: 0-38 UI/l, SGPT: 0-42 UI/l)
Amylase máu ( bình thường : 0-110UI/l)
HbsAg
- Xét nghiệm nước tiểu: sắc tố mật, muối mật
- Siêu âm: thực hiện bởi khoa chẩn đoán hình ảnh BVTW Huế và BV Trường
ĐHYD Huế
Đường kính OMC trên siêu âm
Vị trí, kích thước, số lượng sỏi OMC, có sỏi trong gan kèm theo
Tình trạng gan, túi mật
- Hình ảnh Xquang của chụp hình đường mật ngược dòng: đường kính OMC, số
lượng sỏi, kích thước sỏi, vị trí sỏi OMC.
2.4. Nghiên cứu về chỉ định điều trị:
24
- NSMTND chỉ định cho những bệnh nhân sỏi OMC không có tiêu chuẩn loại trừ
ở trên.
- CCVO khi: kích thước sỏi >0.5 cm, đường kính OMC >10 mm.
2.5. Phương pháp tiến hành:
Nguyên tắc: nội soi tiếp cận nhú tá lớn, bơm thuốc cản quang qua catheter
vào đường mật phát hiện sỏi, tiến hành CCVO đủ rộng rồi lấy sỏi bằng rọ hoặc
bằng bóng hoặc bằng dao cung.
2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân và người nhà phải được bác sĩ giải thích rõ tiến trình kỹ thuật, lợi ích
của thủ thuật cũng như những tai biến, biến chứng có thể xảy ra.
- Làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu thường quy, chú ý các xét nghiệm về
nhóm máu,CTM, chức năng đông máu, các xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức